CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Tn. R Diagnosa Medis : Cedera kepala ringan

No.Reg : 114273 Ruangan : AN NUR

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi evaluasi Paraf

1. Jumat, Nyeri akut b.d Terputusnya 1. mengobserva ( 06.00 WIB )
27 Januari 2016 kontiunitan jaringan kulit si Vital sign ( S = klien mengatakan
otot dan vaskuler 20.00 wib) masih nyeri pada
DS = Klien mengatakan TD : 110 / 90 mmHg luka jahitan.
RR : 22 x/ menit
nyeri pada luka T : 36,5 oc ( skala nyeri 4 )
jahitan dikepala P : 82 x/ menit P : Kecelakaan motor
2. mengajarkan
( Skala nyeri 4 ) Q : nyeri, skala nyeri
relaksasi
DO = k/u lemah 4
nafas dalam
- Klien tampak R : didaerah frontal
( 20.15 wib)
gelisah S : mengganggu
3. memberikan
- Klien tampak
aktivitas
kompres
meringis
T : kurang lebih 2
dingin
( 20.45 wib ) jam yang lalu
4. berkolaboras
O = k/u lemah
i dengan tim
medis dalam - Klien tampak
pemberian meringis
obat - Klien tampak
- inj. gelisah
Ranitidin
e2x1 A = Masalah belum
amp teratasi.
- inj As.
P = Intervensi
Tranexsa
mat 2 x 1 dilanjutkan
amp

Resiko Kurangnya Volume 1. mengobserva ( 06.00 WIB )

cairan b.d mual muntah. si Vital Sign S = Klien
DS = Klien mengatakan (20.00 WIB) mengatakan tidak
tidak nafsu makan TD : 110 / 90 mmHg nafsu makan
x
RR : 22 / menit
2. Jumat, DO = k/u lemah O = k/u lemah
T : 36,5 oc
27 Januari 2016
 x
- Klien mual muntah P : 82 / menit - Klien mual
- Makan hanya 2 3 2. memberikan
muntah
sdm makanan - Klien makan
TD = 110/90 mmHg yang mudah hanya 2 3
T = 36,5 0c dicerna sdm
P = 82 x/menit sajikan A = Masalah belum
RR = 22 x/menit dalam porsi teratasi.
sedikit tapi P = Intervensi
sering. dilanjutkan
( 20.00 WIB )
3. Anjurkan
klien untuk
banyak
minum
( 20.45 WIB)
4. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
- inj
domperi
done 2 x
1 amp

Resiko infeksi berhubungan ( 06.00 WIB )

1. mengobserva
dengan adanya laserasi pada S = Klien
si Vital Sign.
kepala mengatakan nyeri
Ds : Klien mengatakan pada luka jahitan
2. memberikan
nyeri pada luka jahitan O = k/u lemah
perawatan
Do : k/u Lemah - Tampak luka
aseptik dan
- Tampak luka tertutup
antiseptik,
tertutup dengan dengan kassa
3. pertahankan
kassa steril steril
tehnik cuci
Jumat, TD : 110/90 mmHg A = Masalah belum
tangan yang
27 Januari 2016 RR : 22 x/ menit teratasi.
o
baik
T : 36,5 c P = Intervensi
P : 82 x/ menit dilanjutkan
3. mengajarkan
relaksasi
nafas dalam

4. Berkolaboras
i dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Pasien : Tn. R Diagnosa Medis : Cedera kepala ringan

No.Reg : 114273 Ruangan : AN NUR

No Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi evaluasi Paraf

1. minggu, Nyeri akut b.d Terputusnya 1. mengobserva ( 18.00 WIB )
29 Januari 2016 kontiunitan jaringan kulit si Vital sign ( S = klien mengatakan
otot dan vaskuler 17.30 wib) masih nyeri pada
DS = Klien mengatakan TD : 110 / 90 mmHg luka jahitan.
RR : 22 x/ menit
nyeri pada luka T : 36,5 oc ( skala nyeri 3 )
jahitan dikepala P : 82 x/ menit P : Kecelakaan motor
2. mengajarkan
( Skala nyeri 4 ) Q : nyeri, skala nyeri
relaksasi
DO = k/u lemah 3
nafas dalam
- Klien tampak R : didaerah frontal
( 15.00 wib)
gelisah S : mengganggu
3. memberikan
- Klien tampak
aktivitas
kompres
meringis
T : kurang lebih 2
dingin
( 15.30 wib ) jam yang lalu
4. berkolaboras
O = k/u lemah
i dengan tim
medis dalam - Klien tampak
pemberian meringis
obat - Klien tampak
- inj. gelisah
Ranitidin
e2x1 A = Masalah belum
amp teratasi.
- inj As.
P = Intervensi
Tranexsa
mat 2 x 1 dihentikan karena
amp pasien pindah
ruangan

Resiko Kurangnya Volume ( 17.30 WIB )

cairan b.d mual muntah. 1. mengobserva S = Klien
DS = Klien mengatakan si Vital Sign mengatakan tidak
tidak nafsu makan ( 17.30 WIB)
nafsu makan
TD : 110 / 90 mmHg
2. minggu, DO = k/u lemah
 29 Januari 2016 - Klien mual muntah RR : 22 x/ menit O = k/u lemah
- Makan hanya 2 3 T : 36,5 oc
P : 82 x/ menit - Klien mual
sdm
2. memberikan muntah
TD = 110/90 mmHg - Klien makan
makanan
T = 36,5 0c hanya 2 3
yang mudah
P = 82 x/menit sdm
dicerna
RR = 22 x/menit A = Masalah belum
sajikan
teratasi.
dalam porsi
P = Intervensi
sedikit tapi
dihentikan pasien
sering.
( 16.00 WIB ) pindah ruangan
3. Anjurkan
klien untuk
banyak
minum
( 16.15 WIB)
4. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
- inj
domperi
done 2 x
1 amp

Resiko infeksi berhubungan 1. mengobserva

si Vital Sign. S = Klien
dengan adanya laserasi pada
mengatakan nyeri
kepala
2. memberikan pada luka jahitan
Ds : Klien mengatakan
perawatan O = k/u lemah
nyeri pada luka jahitan
aseptik dan - Tampak luka
Do : k/u Lemah
antiseptik, tertutup
- Tampak luka
3. minggu, pertahankan dengan kassa
tertutup dengan
29 Januari 2016 tehnik cuci steril
 kassa steril A = Masalah belum
TD : 110/90 mmHg
tangan yang
teratasi.
x
RR : 22 / menit baik
P = Intervensi
o
T : 36,5 c dihentikan karena
x 3. mengajarkan
P : 82 / menit
pasien pindah
relaksasi
ruangan
nafas dalam

4.
Berkolaboras
i dengan tim
medis dalam
pemberian
obat
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

1. IVFD RL GTT xx/ menit 500 ml Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
elektrolit.

2. Injeksi Ranitidine 2 x 1 mg Untuk pemeliharaan

tukak lambung, tukak
doudenum tukak
ringan aktif dan
untuk pemeliharaan
refleks
gastroesofagus dan
esofagitis

3. Injeksi As. traneksamat 2 x 1 mg Untuk mengatasi

perdarahan berat
akibat fibronolisis
yang berlebihan

5. Domperidone 3 x 1 tab Untuk sindroma

dispepsia fungsional
dan mual muntah