PEMBAHASAN KASUS

1. Analisa data

NO Data Rasionalisasi Masalah

1 2 3 4
1 DS: Klien mengatakan : Agen pencedera Nyeri kronis
1. Nyeri ulu hati fisiologis
2. Nyeri seperti ditusuk-tusuk (inflamasi)
3. Nyeri hilang timbul

DO :
1. Meringis, karena nyeri
2. Skala Nyeri 7 (0-10)
3. Memegangiarea
perut(uluhati)
4. TD = 120/90 mmHg
5. Nadi = 98 x/menit

2 DS : Klien mengatakan : Efek dari rasa nyeri Gangguan

1. Sulit tidur pola tidur
2. Tidur 4-5 jam/hari
3. Tidur sering
terjaga DO :
1. Nyeri dengan skala 7 (0-
10)
2. Lemas
3. Tampak sering menguap

3 DS : Faktor psikologis Risiko defisit

Klien mengatakan: (keengganan untuk nutrisi
1. Tidak selera makan makan)
2. Mual
A. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri kronis b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)
DS:
Klien mengatakan :
a. Nyeri ulu hati sejak remaja umur 23th
b. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
c. Nyeri hilang timbul
DO :
a. Meringis, karena nyeri
b. Skala Nyeri 7 (0-10)
c. Memegangi area perut (uluhati)
d. TD= 120/90 mmHg
e. Nadi: 98 x/menit

2. Gangguan pola tidur b.d efek dari rasa nyeri

DS:
Klien mengatakan:
a. Sulit tidur
b. Tidur 4-5 jam/hari
c. Tidur sering terjaga
DO:
a. Lemas
b. Tampak sering menguap

3. Risiko defisit nutrisi d.d

DS:
Klien mengatakan:
a. Tidak selera makan
b. Mual
B. Perencanaan
Keperawatan
NO DX. KEPERAWATAN
1 2
1 Nyeri Kronis b/d pencedera
fisiologis (inflamasi)
DS: Klien mengatakan :
1. Nyeri ulu hati sejak
remaja umur 23th
2. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Nyeri hilang timbul
DO :
1. Meringis, karena nyeri
2. Skala nyeri 7 (1-10)
3. Memegangi area perut
(uluhati)
4. TD = 120/90 mmHg
5. Nadi = 98 x/menit
Rencana Keperawatan pada Ny. M
TUJUAN NOC NIC
3 4 5
Dalam 3 kali a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang.
kunjungan Nyeri akut a. Lakukan pengkajian nyeri
dapat teratasi secara komprehensif :
lokasi, durasi,frekuensi,
kualitas, skala
b. Mampu mengenali kapan nyeri terjadi
b. Berikan informasi
c. Menggunakan tindakan pengurangan mengenai nyeri, dan
nyeri tanpa analgesik Penyebab
c. ajarkan penggunaan
tehnik non farmakologi
d. Menggunakan analgesik (relaksasi, nafas dalam,
yang direkomendasikan terapi musik, pijatan)
d. Anjurkan
penggunaanfarmakologi
untuk menurunkan nyeri
yaitu: Antasid satu
sendok takar 3x/hari
21
1 2 3 4 5

a. Tidak ada ekspresi meringis menahan nyeri

a. Observasi
b. Mengatakan mampu istirahat reaksi
nonverbal
c. Frekuensi nafas, denyut nadi, tekanan b. Tingkatkan istirahat.
darah normal.
c. Monitor tanda-tanda
vital (tekanan darah,
denyut nadi, pernapasan,
suhu)
2 Gangguan pola tidur b/d efek Dalam 3 kali
dari rasa nyeri kunjungan Gangguan a.1 Kaji pola tidur klien
DS : Klien mengatakan : pola tidur dapat a. Pola tidur tidak terganggu a.2 Bantu
1. Susah tidur teratasi meningkatkan jumlah
2. Tidur 4-5 jam/hari jam tidur klien
3. Tidur sering a.3 Catat pola tidur
terjaga DO : klien dan jumlah jam
c. Lemas tidur klien
d. Tampak sering menguap
b. Kualitas tidur baik
b. Sesuaikan lingkungan
untukmeningkatkan tidur
seperti (cahaya tempat
tidur dan kebisingan)
c. Tidak mengalami kesulitan tidur
c.1 Anjurkan klien untuk ,
menghindari makanan
sebelum tidur dan
minuman yang 22
mengganggu tidur
1 2 3 4 5
3 Risiko defisit nutrisi d/d Dalam 3 kali a. Asupan gizi cukup a. Tentukan gizi klien dan
kunjungan risiko kemampuan untuk
DS :
defisit nutrisi dapat memenuhi kebutuhan gizi
Klien mengatakan: terasi
1. Tidak selera makan
2. mual b. Asupan makanan terpenuhi b.1 Observasi dan
catat asupan makanan
klien
b.2 Anjurkan klien
untuk makan sedikit tapi
sering
b.3 Tawarkan
makanan yang ringan
c. Asupan cairan cukup padatgizi
c. Anjurkan klien minum 8
gelas/hari

23
1 2 3
4
TT. Perawat

Devi ramadanti

tabel 3.6
Catatan perkembangan hari kedua pada Ny. M

NO HARI/ TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 2
1 Selasa, 15 Mei 2019 Manajemen nyeri
Pkl: 13.00 WIB
3 4
a. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif:
frekuensi, kualitas, skala.
b. Melakukan penanganan nyeri dengan
mengajarkan ulang latihan nafas
dalam
c. Kolaborasi penggunaan
farmakologi untuk menurunkan
nyeri:
Antasid satu sendok takar 3x/hari
d. Menganjurkan klien istirahat di sela
rasa nyerinya
e. Memonitor tanda-tanda vital
Pkl: 14.00 WIB
S:
Klien menyatakan:
a. Nyeri berkurang
1) Frekuensi : 1x/hari
2) Kualitas: nyeri ringan
3) Skala : 4 dari (1-10)
b. Sudah mengkonsumsi obat
nyeri lambung: Antasid 2 x/hari
c. Sudah melakukan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesic:
tehnik relaksasi (latihan nafas
dalam)
d. Mengatakan sudah mampu istirahat

27
1 2 3 4
O:
Ttv :
TD : 120/90 mmHg
Rr : 20 x/menit
N : 90 x/menit
T : 36,6˚C
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif: kualitas,
skala
b. Kolaborasi penggunaan
farmokologi untuk
menurunkan nyeri:
Antasidsatu sendok takar
x/hari
c. Observasi kembali tanda-tanda vital

TT. Perawat

Devi ramadanti
2 Selasa, 15 Mei 2019 Peningkatan tidur Pkl: 09.00 WIB
Pkl: 13.20 WIB a. mengkaji pola tidur klien S:
1) klien tidur 7 jam/hari klien mengatakan:
2) sudah dapat tidur siang a. klien tidur 7 jam/hari
b. mencatat pola tidur klien dan jumlah b. sudah dapat tidur siang
jam tidur klien hanya 5 jam/hari c. akan menghindari makanan dan
c. menganjurkan klien untuk minuman yang mengganggu
menghindari makanan sebelum tidur tidur
dan minuman yang mengganggu tidur O: 28
1) makanan yang harus dihindari: a. Klien tampak segar tidak tampak
mengantuk
1 2 3 4
makanan tinggi lemak misal: es b. Lingkungan nyaman
krim, burger, atau makanan cepat saji A : Masalah teratasi
2) minuman yang mengganggu: minum P : hentikan intervensi
kopi TT. Perawat
d. menganjurkanlangkah-langkah
kenyamanan seperti pijat Devi ramadanti
3 Selasa, 15 Mei 2019 Manajemen Nutrisi Pkl: 15.00 WIB
Pkl: 13.50 WIB a. Melalakukanobservasi dan catat S:
asupan makanan klien: Klien mengatakan:
1) klien makan 2x sehari a. Asupan gizi sedikit baik: porsi
2) porsi makan5 sendok suap makan setengah habis
a. menganjurkan klien untuk makan b. Asupan makanan terpenuhi
sedikit tapi sering misalnya makan c. Asupan cairan tercukupi 7 gelas/hari
menjadi 4-5 x/sehari d. Mual masih ada
b. menawarkan makanan yang ringan O:
padat gizi: biscuit a. Porsi makan setengah
c. menganjurkan klien minum 8 gelas/hari b. Bb tidak menurun (sebelumnya
63kg) A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
a. Anjurkan klien untuk makan sedikit
tapi sering misalnya makan menjadi 4-5
x/sehari
b. Tawarkan makanan yang ringan
padat gizi: biskuit
c. Anjurkan klien minum 8 gelas/hari

TT. Perawat

Devi ramadanti
29
 tabel 3.7
Catatan perkembangan hari ketiga pada Ny. M

NO HARI/ TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX
1 2
1 Rabu, 16 Mei 2019 Manajemen nyeri
Pkl: 13.00 WIB
3 4
a. melakukan pengkajian berulang
pada nyeri secara komprehensif :
kualitas, skala
b. Kolaborasi penggunaan
farmakologi untuk menurunkan
nyeri:
Antasid satu sendok takar 3 x/hari
c. memonitor tanda-tanda vital :
Pkl: 13.50 WIB
S:
Klien menyatakan:
a. nyeri tidak ada
1) Kualitas: nyeri ringan
2) Skala : 2 dari (1-10)
b. Sudah mengkonsumsi obat
nyeri lambung: Antasid 2 x/hari
c. sudah mampu istirahat
O:
a. Ttv
TD : 120/90 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 84 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
RTL pada keluarga untuk tetap
menggunakan tehnik non farmakologi
yaitu nafas dalam bila merasa nyeri

TT. Perawat

Devi ramadanti
30
1 2 3 4
2 Rabu, 16 Mei 2019 Manajemen nutrisi Pkl: 14.15 WIB
Pkl: 13.30 WIB a. menganjurkan klien untuk makan S:
sedikit tapi sering misalnya makan Klien mengatakan
menjadi 4-5 x/sehari a. mual tidak ada
b. menawarkan makanan yang ringan b. asupan cairan cukup 8gelas/hari
padat gizi: biskuit c. nafsu makan membaik makan
c. menganjurkan klien minum 8 gelas/hari menjadi 4 x/hari
O: Porsi makan habis
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

TT. Perawat

Devi ramadanti

31