Anda di halaman 1dari 5

7.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA I
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 2 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri klien dapat secara komprehensif
terkontrol dengan
2. Observasi TTV
kriteria hasil :
3. Anjurkan teknik relaksani
- Klien Mampu
dan distraksi
mengontrol nyeri
4. Berikan posisi yang
- Tingkat
nyaman
ketidaknyamanan
berkurang

KALA II
No
No DiagnosaKep Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
erawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri klien dapat terkontrol 2. Observasi ttv
dengan (TD,RR,Suhu,Nadi)
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik nafas
 Klien Mampu dalam
mengontrol nyeri (Dengan cara menarik
 Tingkat nafas melalui hidung
ketidaknyamanan diamkan selama 3 detik
berkurang lalu hembuskan melalui
mulut secara perlahan)
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan kuat

KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00206) Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
perdarahan keperawatan selama 2 (TD,RR,Suhu,Nadi)
jam, resiko perdarahan 2. Monitor tanda-tanda
tidak terjadi, dengan perdarahan
kriteria hasil: 3. Pastikan plasenta tidak
 Kehilangan darah yang ada yang tertinggal
terlihat dalam batas 4. Kolaborasi dengan tim
normal medis untuk pemberian
 Tanda-tanda vital cairan melalui IV
dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan
aktif pervagina
KALA IV
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 2 jam, 1. Kaji penyebab kelelahan
ibu tidak mengalami pasien
keletihan : 2. Intervensi untuk
 Kelelahan dan mengurangi kelelahan
kelesuan teratasi 3. Anjurkan peningkatan
 Kualitas istirahat jumlah waktu istirahat
terpenuhi pasien
 Kualitas tidur 4. Anjurkan ibu untuk makan
terpenuhi makanan yang bergizi

8. IMPLEMENTASI
KALA I
Jam
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 25.12.2017 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. P : nyeri karena kontraksi uterus akibat
08.15 komprehensif proses persalinan
2. Observasi TTV Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
3. Anjurkan teknik relaksasi dan R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
distraksi sampai ke paha
4. Berikan posisi yang nyaman S : nyeri skala 5 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat dilakukan managemen nyeri,
klien berharap nyeri dapat terkontrol

2. TTV :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 110×/menit
RR : 20×/menit
Suhu : 37,6ºC
Setelah diberikan terapi relaksasi pasien
terlihat bisa mengontrol nyeri

KALA II
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 25.12.2017 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi 1. Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada
11.30 PQRSTUV rasa mengedan saat bayi akan keluar
2. Mengobservasi tekanan darah, nadi, P : klien mengatakan nyeri terjadi pada
suhu dan pernafasan saat pengeluaran janin
3. Mengajarkan teknik nafas dalam Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
(Dengan cara menarik nafas melalui R : nyeri terasa di semua bagian abdomen
hidung diamkan selama 3 detik lalu dan area vagina
hembuskan melalui mulut secara S : nyeri skala 9 dari 1-10
perlahan) T : nyeri secara terus menerus
4. Mengajarkan ibu untuk mengejan U : klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V : pada saat di lakukan managemen nyeri,
klien berharap nyeri dapat terkontrol

2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 102×/menit
R : 22×/menit
T : 36,7oC
3. Klien melakukan teknik nafas dalam
dengan baik
4. Klien mengedan dengan baik

KALA III
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 25.12.2017 1. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, 1. Tanda-tanda vital:
12.30 dan pernafasan TD : 120/80 mmHg
2. Mengamati tanda-tanda perdarahan N : 109×/menit
3. Memastikan kembali plasenta tidak R : 22×/menit
ada yang tertinggal T : 36,5oC
4. Melakukan kolaborasi dengan tim 2. Ada perdarahan pada area vagina tetapi
medis untuk pemberian cairan tidak aktif
melalui IV 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta yang
tertinggal
4. Klien diberikan infus RL

KALA IV
Jam
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 25.12.2017 1. Melakukan pengkajian penyebab Hasil pengkajian kelelahan :
13.00 kelelahan klien. 1. Kelelahan disebabkan karena nyeri dan
2. Melakukan intervensi untuk mengedan selama proses persalinan
mengurangi kelelahan. 2. Setelah dilakukan intervensi dapat
3. Menganjurkan peningkatan jumlah mengurangi kelelahan klien.
waktu istirahat. 3. Setelah dianjurkan peningkatan istirahat
klien terpenuhi

9. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN


Jam Respon Analisa Masalah Perencanaan
No Respon Objektif (O)
Evaluasi Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
1. 26.12.2017 Klien Klien sudah tidak Masalah nyeri Lanjutkan intervensi
19.30 mengatakan merasakan kontraksi teratasi sebagian (teknik distraksi dan
sudah tidak uterus, klien tampak relaksasi, kaji nyeri,
merasa nyeri rileks kolaborasi pemberian
lagi analgetik jika ada nyeri)
TTV
TD : 120/90mmHg
N : 102×/menit
R : 20×/menit
T : 36,8oC
SPO2 : 98%
2. 26.12.2017 Klien Pasien sudah tidak Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
19.45 mengatakan merasakan lagi nyeri sebagian (teknik distraksi dan
masih nyeri hebat seperti saat relaksasi, kaji nyeri,
namun sudah persalinan, klien kolaborasi pemberian
berkurang, skala tampak rileks analgetik)
nyeri 3 (sedang)
TTV
TD : 120/80mmHg
N : 98×/menit
R : 20×/menit
T : 36,7oC
SPO2 : 97%
3. 26.12.2017 Klien Perdarahan tidak aktif Masalah sudah Intervensi dihentikan
20.00 mengatakan / tidak melebihi 500 teratasi
tidak merasa ada cc (± 250 - 300 cc)
darah yang
keluar secara TTV
berlebihan TD : 120/80mmHg
N : 98×/menit
R : 20×/menit
T : 36,9oC
SPO2 : 96%
4. 26.12.2017 Klien Pasien sudah tidak Masalah kelelahan Lanjutkan intervensi
20.15 mengatakan tampak lemas teratasi sebagian untuk mengurangi
masih merasa Wajah pasien sudah kelelahan
lemas tetapi tidak lelah
tidak seperti Anjurkan untuk makan-
sebelumnya makanan yang bergizi
Pelaihari, Desember 2017
Ners muda,

Annisa Fajriana, S.kep

Preseptor Akademik, Presptor Klinik, Preseptor Klinik,

_____________________ ______________________ _______________________