RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W INPARTU DI RUANGAN
IGD PONEK RSUD LUWUK

Nama Preceptee : Dewi Sukarelawati R

NIK : PO7120422131
Tempat Praktek : IGD Ponek
Tanggal Praktek : 6 s/d 11 – 03 – 2023

1. Pengkajian

Selasa 7 Maret 2023 jam 22.05 pasien Ny. W umur 34 tahun, agama islam,
pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMA, alamat Hanga-hanga
Permai. Masuk dengan keluhan keluar cairan campur darah dari jalan lahir, keluhan
dialami sejak sore hari sebelum masuk RS, skala nyeri 5, durasi nyeri tidak dapat
ditentukan, nyeri hilang timbul, nyeri sedang. Pada saat pengkajian tanggal 8 Maret
2023 jam 09.00 klien mengatakan nyeri perut menyebar sampai ke pingang bagian
belakang dan mules sepertiingin BAB. Nyeri hilang timbul, skala 8, durasi 1 menit
kulit perut tegang, nampak wajah pasien meringis kesakitan.

Riwayat kehamilan sekarang G2 P1 A0, HPHT tanggal 1 bulan juni 2022, klien
mengatakan siklus haid teratur, lamanya ± 6 hari, klien mengatakan rajin
berkunjung di puskesmas, saat ini pergerakan anak yang dirasakan ibu aktif, Hasil
pemeriksaan fisik pada ny.W, kesadaran composmentis, GCS 15 ( E:4,V:5,M:6 ),
klien Nampak meringis kesakitan, tanda-tanda vital TD: 110/90 mmhg, N: 108
x/mnt, RR: 22x/mnt, SB: 36,4°c. BB: 70 kg, TB: 155 cm. Pemeriksaan VT 2 jari
longgar, TFU :30 cm, LP : 107 cm, BJA : ± 136 x/mnt, portio tipis.

Hasil pemeriksaan Lab : HB : 11,7 g/dl, GDS : 84 mg/dl, Anti HIV Non Reaktif,
HBSAG : Non reaktif.

2. Masalah keperawatan/Diagnosis keperawatan

1. Nyeri melahirkan b/d proses persalinan

2. Resiko infeksi b/d tindakan invasif

3. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
1. Nyeri Melahirkan b/d Setelah dilakukan Tindakan Pemantauan nyeri (I.08242)
proses melahirkan keperawatan 1x24 jam 1. Identifikasi faktor pencetus

dibuktikan dengan: keperawatan, diharapkan dan pereda nyeri

status intrapartum 2. Monitor kualitas nyeri
( D.0079)
meningkat, dengan kriteria
DS ; (mis:terasa
hasil : (L.07060)
- Klien mengeluh nyeri tajam,tumpul,diremas-
1. Koping terhadap
perut/kontraksi remas,ditimpa beban berat)
ketidaknyamanan
uterus (His) 3. Monitor lokasi penyebaran
persalinan meningkat
DO : nyeri
2. Memanfaatkann tehnik
- Klien Nampak 4. Monitor Intensitas nyeri
untuk memfasilitasi
meringis dengan menggunakan skala
persalinan
- Kulit perut 5. Monitor durasi dan frekuensi
3. Frekuensi kontraksi
tegang ,uterus teraba nyerir
uterus membaik
membulat 6. Atur interval waktu
4. Periode kontraksi
- Nampak keluar pemantauan sesuai dengan
uterus membaik
cairan campur darah kondidi pasien
5. Intensitas kontraksi
dari vagina 7. Jelaskan tujuan dan prosedur
uterus membaik
- Pada pemeriksaan pemantauan
6. Dilatasi serviks
VT 2 jari longgar 8. Informasikan hasil
meningkat
- Vital sign pemantauan
7. Frekuensi nadi
N: 108 x/mnt,
membaik

2.

Setelah di lakukan
Resiko infeksi tindakan keperawatan PencegahanInfeksi (I.14539) :
dibuktikan dengan selama 1x 24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
tindakan invasif diharapkan Risiko infeksi infeksi lokal dan sistemik
tidak terjadi dengan 2. Batasi jumlah
Kriteria Hasil : pengunjung
Tingkat Infeksi( L.14137) 3. Cuci tangan sebelum dan
1. Kebersihan tangan sesudah kontak dengan
meningkat pasien dan lingkungan
2. Kemerahan menurun pasien
3. Nyerimenurun 4. Jelaskan tanda dan gejala
4. Bengkak menurun Infeksi
5. Pertahankan Tehnik aseptik
6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
7. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi