INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN: Ny.E UMUR : 38 Tahun

RUANGAN : Hesti NO.REG : 083550

NO DIAGNOSIS INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

KEPERAWATAN
TUJUAN/KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
(Nursing Outcome Clasification/NOC) (Nursing Intervention Clasification/NIC)

1. Nyeri melahirkan b.d proses Setelah diberikan intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam, Nyeri akut teratasi
persalinan
dengan:
- Nyeri perut kiri skala 6, NOC: Tingkat Nyeri
kualitas nyeri tumpul, nyeri  Ditingkatkan pada 5 (tidak ada)
hilang timbul  1= berat
 2= cukup berat
- Perineum terasa tertekan  3= sedang
 4= ringan
- Ekspresi wajah meringis  5= tidak ada
Dengan kriteria hasil
- Uterus teraba membulat
- Tekanan darah 140/90 mmHg  Tingkat nyeri 1/2/3/4/5
- Nyeri yang dilaporkan (5)
- Nadi 90 x/m - Panjangnya episode nyeri (5)
- Pola tidur berubah - Mengerang dan menangis (5)
- Ekspresi nyeri wajah (5)
- Diaforesis - Mengeluarkan keringat (5)
- Ketegangan otot (5)
- Tidak bisa istirahat (5)
NIC: Perawatan Intrapartum
Aktivitas keperawatan:
1. Mengetahui fase persalinan
1. Tentukan apakah pasien dalam proses
persalinan
2. Adanya kpsw dapat menimbulkan
2. Tentukan apakah ketuban telah pecah
komplikasi maternal
3. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan 3. Memudahkan dalam proses
intervensi selanjutnya
4. Menentukan posisi janin, apakah
4. Lakukan maneuver leopold untuk
ada kelainan letak janin
menentukan posisi janin
5. Pemeriksaan vagina terlalu sering
5. Lakukan pemeriksaan vagina dengan cara
dapat meningkatkan resiko
yang tepat
terjadinya infeksi pada ibu dan janin
6. Mengetahui keadaan ibu
7. Mengetahui keadaan janin,
6. Monitor tanda-tanda vital
menghindari gawat janin
7. Auskultasi denyut jantung janin setiap 30
sampai 60 menit di awal persalinan, setiap
15 sampai 30 menit selama persalinan aktif 8. Nyeri abdomen abnormal
dan setiap 5 sampai 10 menit di kala 2 merupakan salah satu tanda gejala
 - Kehilangan nafsu makan (5) 8. Monitor tingkat nyeri selama persalinan terjadinya infeksi
9. Meningkatkan relaksasi ibu da
menurunkan kecemasan ibu
9. Ajarkan napas dan relaksasi 10. Mengurangi skala nyeri ibu

10.Sediakan alternative metode pengurangan

11. Lamanya persalinan dan tidak
nyeri (pemijatan sederhana, efflurage
adanya kemajuan persalinan
massage)
11.Monitor kemajuan persalinan, meliputi merupakan indikasi dilakukan sc
pengeluaran vagina, dilatasi serviks, posisi
dan penurunan janin
2. Ansietas b.d ancaman pada diri Setelah diberikan intervensi keperawatan NIC: Pengurangan Kecemasan
sendiri/janin, yang ditandai selama 3.x 24 jam, ansietas teratasi
dengan: dengan:. Aktivitas Keperawatan
- merasa bingung NOC: Tingkat kecemasan 1. Pahami situasi krisis yang terjadi dari 1. Memudahkan pendekatan pada
- merasa khawatir dengan akibat  Ditingkatkan pada 5 (tidak ada) perspektif klien pasien
dari kondisi yang dihadapi 2. Berikan informasi factual terkait diagnosis, 2. Mengurangi kecemasan akibat
1 = berat
- sulit berkonsentrasi perawatan, dan prognosis kurangnya informasi
2 = cukup berat
- tampak gelisah 3. Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa 3. Meningkatkan rasa aman
3 = sedang
- tampak tegang aman
- frekuensi napas 21 x/m 4 = ringan 4. Lakukan usapan pada punggung dengan cara
- frekuensi nadi 90 x/m 5 = tidak ada yang tepat 4. Terapi rileksasi dapat
- tekanan darah 140/90 mmHg 5. Identifikasi pada saat terjadi perubahan menenangkan pasien
- diaforesis Dengan kriteria hasil: tingkat kecemasan 5. Mengetahui tingkat keparahan
- Tidak dapat beristirahat (5) 6. Instruksikan klien untuk menggunakan cemas
- Meremas-remas tangan (5) teknik relaksasi 6. Mengurangi kecemasan klien
- Perasaan gelisah (5) 7. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal
- Otot tegang (5) kecemasan
- Wajah tegang (5) 7. Menunjukkan skala kecemasan
- Kesulitan berkonsentrasi (5) NIC: Terapi Relaksasi
- Rasa cemas yang disampaikan secara Aktivitas Keperawatan
lisan (5) 8. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi di
- Peningkatan tekanan darah (5) masa lalu yang sudah memberikan manfaat
- Peningkatan frekuensi nadi (5) 9. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan 8. Mengetahui tingkat pengalaman

3 Risiko perdarahan b.d komplikasi Setelah diberikan intervensi keperawatan
kehamilan (ketuban pecah sebelum selama 3 x 24 jam,
waktunya); tidakan pembedahan
- Peningkatan frekuensi pernapasan (5)
Risiko perdarahan teratasi dengan:
NOC: Keparahan kehilangan darah
 Ditingkatkan pada 5 (tidak ada)
1 = berat
2 = cukup berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
Dengan kriteria hasil:
- Kehilangan darah yang terlihat (5)
- Distensi abdomen (5)
- Perdarahan vagina (5)
- Perdarahan pasca pembedahan (5)
- Penurunan tekanan darah sistol (5)
- Penurunan tekanan darah diastolik (5)
- Kehilangan panas tubuh (5)
- Kulit dan membrane mukosa pucat (5)
- Cemas (5)
- Penurunan hemoglobin (5)
- Penurunan hematocrit (5)
dengan penggunaan obat nyeri atau sejalan
dengan terapi lainnya dengan tepat
10. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap
terapi relaksasi
NIC: Pencegahan Perdarahan
Aktivitas Keperawatan
1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya
perdarahan pada pasien
2. Catat nilai hemoglobin dan hematocrit
sebelum dan setelah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
4. Monitor komponen koagulasi darah
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Pertahankan pasien tetap tirah baring jika
terjadi perdarahan aktif
7. Lakukan tranfusi darah sesuai indikasi
8. Berikan obat jika dibutuhkan
8. Obat koagulan dapat membantu
9. Hindari pemberian antikoagulan atau aspirin 9. Antikoagulan dan aspirin dapat
10. Instruksikan pasien meningkatkan makanan 10. Menghetikan perdarahan
yang kaya vitamin K
pasien terhadap cemas
9. Mempercepat penurunan skala
cemas pada pasien
10. Mengetahui tingkat keberhasilan
terapi
1. Mencegah perdarahan berlebih
2. Hemoglobin dan hematocrit
merupakan indicator terjadinya
perdarahan dan kekurangan cairan
akibat perdarahan
3. Mengetahui tingkat keparahan
4. Mengetahui proses pembekuan
pada pasien
5. Perdarahan akan mengakibatkan
perubahan pada tanda-tanda vital
6. Mencegah perdarahan berlanjut
7. Memperbaiki status sirkulasi
pasien
mencegah perdarahan berlanjut
meningkatkan perdarahan aktif