ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Aneurisma serebral Risiko Ketidakefektifan
-keluarga klien mengatakan rabu yang perfusi jaringan serebral
lalu 28 jan 2021 ibunya jatuh di kamar Ruptur pembuluh darah
mandi tetapi tidak ada luka di kepalanya serebral
-keluarga klien mengatakan bahwa
ibunya sering mengeluh pusing Hemoragik serebral

DO: Penambahan massa

- kesadaran menurun (apatis)
- GCS : 346
- TTV Peningkatan TIK
TD :100/60 mmhg
N : 53X/menit
RR: 18X/menit
S : 36.0°c

DS: -
2. DO:
-ADL dibantu total Gangguan fungsi Hambatan mobilitas
-Berpakain:bak mengggunakan DK, bab motorik fisik
menggunakan pempes
-Toileting:dibantu Hemiplegi
-Mobilisasi di tempat tidur: dibantu
-adanya penurunan kekuatan otot
(d)2222 (s)3333 Kelemahan otot
222 333

3. DS: keluarga mengatakan semua aktifitas Defisit motorik

dibantu Defisit perawatan diri:
DO : Gerakan inkoordinasi mandi
-ADL dibantu total
-Berpakain:bak mengggunakan DK, bab Gangguan
menggunakan pempes neuromuskular
-Toileting:dibantu
-Mobilisasi di tempat tidur: dibantu

Prodi Ners
Unmuh
Jember
Prodi Ners
Unmuh
Jember
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Aneurisma serebral

2. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan otot

3. Defisit perawatan diri b.d Gangguan neuromuskular

 RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3/2/21 Risiko Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring status neurologis Untuk mengetahui tingkat kesadaran B
jaringan serebral b.d aneurisma keperawatan 3x 24 jam (12 saraf kranial, GCS, kekuatan pasien
serebral diharapkan masalah kerusakan otot dan reflek patologis)
jaringan serebral dapat teratasi Untuk mengetahui respon pasien
dengan kriteria hasil : b. Monitor tanda- tanda vital. (TD, terhadap rangsangan
- Tekanan darah Sistol 90-140 P.TIK)
mmhg Untuk mengetahui permasalahan yang
- Diastol 60-90 mmhg c. Monitor keluhan nyeri kepala, sering muncul pada pasien
- Tekanan intrakranial mual dan muntah.
- Peningkatan tingkat untuk mengoptimalkan perfusi
kesadaran d. sesuaikan kepala pada tempat serebral
tidur, hindri fleksi pinggang yang
berlebihan

3/2/21 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring vital sign sebelum / Untuk mengetahui keadaan pasien secara
Kelemahan otot selama 3 x 24 jam diharapkan sesudah latihan dan lihat respon menyeluruh
pasien menampakan perilaku/ pasien saat latihan.
aktivitas dengan kriteria hasil : Untuk mengurangi kelemahan otot pada
- Menunjukan tindakan untuk b. Ajarkan ROM pasif. pasien
meningkatkan mobilitas.
- Kekuatan otot Untuk mengetahui kemampuan pasien
meningkat. c. Kaji kemampuan pasien dalam
- Menunjukan tingkat mobilisasi.
mobilitas. Untuk mengurangi cedera fisik
- Rentang gerak optimal
d. Bantu pasien bagaimana merubah
posisi yang tepat

Prodi Ners
Unmuh
Jember
3/2/21 Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan tindakan a. Pantau tingkat kekuatan dan Untuk mengetahui kekuatan dan
Gangguan neuromuskular keperawatan 3x24 jam diharapkan toleransi aktivitas. kelemahan saat melakukan perawatan
pasien dapat merawat mandiri diri
dengan kriteria hasil :
- Mampu melakukan b. monitor kebutuhan pasien terkait Untuk memudahkan pasien saat
kebersihan diri alat-alat kebersihan diri seperti kain melakukan perawatan diri
waslap,
Untuk memudahkan pasien saat
c. Pertimbangkan respon pasien melakukan perawatan diri
terhadap kurangnya privasi.
Untuk memudahkan pasien dalam
d. mengajarkan oral hygiene dan melakukan kebersihan
memandikan pasien di tempat tidur

Prodi Ners
Unmuh
Jember
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

3/1/2021 1 1 -monitoring TTV : B
TD: 120/80 mmhg
N : 63 x/ menit
RR: 18x/ menit
S: 36,4°c

-monitoring tingkat kesadaran (12 saraf kranial,

GCS, kekuatan otot dan reflek patologis)

-menanyakan keluhan pusing, mual dan muntah

-memposisikan pasien : supine

2 2 -monitoring kekuatan otot B

-mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

-mengajarkan ROM pasif kepada keluarga

-membantu pasien merubah posisi dengan tepat

3 3 -mengajarkan keluarga untuk membersihkan tubuh B

klien dengan menyeka dan mengganti pampes

-membantu keluarga untuk menyiapkan perawatan

diri

- menganjurkan keluarga untuk memberi madu agar

mukosa bibir tidak kering dan mengajarkan oral
hygiene pada keluarga

-menjaga privasi pasien selama perawatan diri

 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
3/2/2021 Risiko Ketidakefektifan S: keluarga klien mengatakan masih pusing B
perfusi jaringan serebral b.d O:
aneurisma serebral kesadaran menurun (apatis)
- GCS : 346
- TTV
TD :110/80 mmhg
N : 77X/menit
RR: 20X/menit
S : 36.5°c

A: masalah belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

3/2/2021 Hambatan mobilitas fisik S: keluarga klien sudah mencoba

b.d Kelemahan otot mempraktekkan rom pasif , njarem nya sudah B
berkurang
O:
ADL dibantu total
-Berpakain:bak mengggunakan DK, bab
menggunakan pempes
-Toileting:dibantu
-Mobilisasi di tempat tidur: dibantu
-adanya penurunan kekuatan otot
222 333
222 333

A: masalah belum teratasi

P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

3/2/2021 Defisit perawatan diri b.d S: keluarga klien mengatakan belum sempat B
Gangguan neuromuskular memandikan
O:
ADL dibantu total
-Berpakain:bak mengggunakan DK, bab
menggunakan pempes
-Mobilisasi di tempat tidur: dibantu
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
Prodi Ners
Unmuh
Jember