Anda di halaman 1dari 2

Kala III ( 23 Januari 2018, jam 0.

45 wib )

Mulai ada tanda pengeluaran plasenta yaitu keluar darah lebih banyak dari vagina,
peregangan tali pusat terkendali memanjang. Uterus membulat . selama kala III Ny. H mengatakan
kedinginan. Klien nampak menggigil dan gemetaran. Saat diraba ekstremitas dingin dan pucat. Hasil
ttv TD 100/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 35,50c, respirasi 20x/menit. Perdarahan selama hecting
kurang lebih 100 cc. Plasenta lahir pada 06.55 wib, dengan jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena,
bentuk plasenta bulat dan utuh dengan ukuran panjang tali pusat 51 cm.

ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


DS : Proses persalinan Resik hipotermia
- Klien mengatakan
kedinginan
DO : Pengeluaran darah banyak
- Klien nampak menggigil
dan gemetaran
- Saat diraba ekstremitas Metabolisme tubuh menurun
dingin dan nampak
pucat
- Terjadi perdarahan Resiko hipotermia
kurang lebih 100 cc
selama kala III
- Diberikan MgSO4 25 ml
via IV line

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KALA III

DX KEPERAWATAN NOC NIC


Resiko hipotermia b.d transfer Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen cairan (
panas keperawatan selama 2 jam 4120 )
masalah resiko hipotermia - Monitor tanda-tanda
tidak terjadi ditandai dengan : vital
1. Termoregulasi (0800) - Berikan terapi IV
Indikator Saat Target - Tingkatkan asupan oral
ini - Tawari makanan ringan
Merasa 3 4 2. Terapi oxygen ( 3320 )
dingin - Berikan oksigen
Menggigil 3 4 tambahkan sesuai
saat dingin indikasi
Tingkat 5 5 - Monitor aliran oksigen
pernapasan - Amati tanda-tanda
Penurunan 3 5 hipoventilasi
suhu kulit
Hipotermia 3 4
Perubahan
warna kulit 3 4
Dehidrasi 4 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI


Resiko hipotermi b.d transfer Selasa, 23 Januari 2018 jam Selasa 23, januari 2018 jam
panas 07.00 wib 09.00 wib
- Memonitor tanda- S:
tanda vital - Klien mengatakan
- Memberikan terapi IV merasa lebih nyaman
dan menganjurkan ibu - Klien mengatakan
untuk banyak minum sudah tidak menggigil
- Memerikan oksigen via lagi
nasal kanul O:
- Menganjurkan klien - Hasil ttv
untuk makan TD : 110/80 mmHg
- Memonitor aliran N : 85x/menit
oksigen S : 36,50C
- Memonitor posisi RR: 20x/menit
penggunaan oksigen - Klien nampak tidak
- Meningkatkan ( hangat menggigil lagi
) suhu ruangan - Ekstremitas terasa
hangat dan warna
kemerahan
- Saat ini klien terpasang
IV line dengan RL
20rpm/24 jam
A : masalah resiko hipotermia
tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan RL 20
rpm/24jam
- Anjurkan klien untuk
banyak minum dan
makan
- Lepaskan nasal kanul
jika sesak
- Monitr ttv