Acuan Intervensi Nic Noc

Rencana Asuhan 1
DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI/

KEBERSIHAN, BERPAKAIAN, MAKAN,
TOILETING
Nama : Umur : tahun

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan menelan berhubungan dengan  Fungsi menelan adekuat Pencegahan aspirasi
:  Proses menelan dari  Kaji tingkat kesadaran reflek
 Defek Kongenital mulut – lambung aman batuk, reflek muntah dan
 Animali jalan nafas atas kemampuan menelan
 Gangguan respirasi : utresia usofagus Setelah dilakukan asuhan  Pantau adanya tanda dan
 Kerusakan neuromuskuler : tak ada keperawatan selama ….x24 gejala aspirasi
reflek menelan/ penurunan kekuatan jam :  Atur posisi ½ duduk selama
menguyah makan
 Obstruksi mekanik : edema laring,  Tidak terjadi aspirasi  Bebaskan jalan napas/ lakukan
trakheostomi, tumor lidah  Makan tidak tersedak suction bila perlu
 Penyakit jantung congenital  Klien dapat menelan  Berikan makanan secara
 Kelemahan syaraf cranial tanpa gangguan bertahap
 Tidak muntah  Hidari penggunaan sedotan
Masalah Neurologis  …………………… minuman
 Cerebral palsy  Kontrol posisi NGT sebelum
 Cerebral kepala traumatic memberikan makanan melalui
 Defek tracheal, laryngeal, esophageal sonde
 Abnormalitas rongga mulut atau  Kolaborasi dengan tim
orofaring : labio/pallato/genato kesehatan : tim medis untuk
schizis pemasangan NGT/ pemberian
 Bayi premature/BBLR terapi
Data Subyektif Terapi menelan

Klien mengatakan :  Lakukan oral hygine minimal
 Merasa tercekik/ tersedak sebelum 2x/hari
makan/ saat menelan  Ajarkan pada keluarga
 Merasa kesulitan menelan pengaturan posisi tidur dan
 Sering batuk saat menelan cara pemberian makanan
 Ajarkan klien/keluarga untuk
Data Obyektif melepaskan sisa makan dari
 Klien menolak makan mulut
 Tersedak saat menelan  Kontrol apakah ada sisa
 Cegukan makanan di dalam mulut
 Muntah sesudah makan
 ………………………….  Hindari penggunaan sedotan
minuman
 ………………………
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : gangguan menelan
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring
atau esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)
FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 2 No. Reg
No. RM
PERUBAHAN NUTRISI :
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Perubahan nutrisi : kurang dari  Fungsi menelan adekuat Pencegahan aspirasi
kebutuhan tubuh berhubungan  Proses menelan dari  Kaji tingkat kesadaran reflek
dengan : mulut – lambung aman batuk, reflek muntah dan
kemampuan menelan
Tidak mampu dalam Setelah dilakukan asuhan  Pantau adanya tanda dan
 Memasukkan makanan keperawatan selama ….x24 gejala aspirasi
 Mencerna makanan jam :  Atur posisi ½ duduk selama
 Mengabsorbsi makanan karena faktor makan
biologi, psikologi  Tidak terjadi aspirasi  Bebaskan jalan napas/ lakukan
 Hilangnya nafsu makan  Makan tidak tersedak suction bila perlu
 Mual, muntah  Klien dapat menelan  Berikan makanan secara
tanpa gangguan bertahap
Data Subyektif  Tidak muntah  Hidari penggunaan sedotan
Klien mengatakan :  …………………… minuman
 Mudah merasa kenyang sesaat setelah  Kontrol posisi NGT sebelum
menguyah makanan memberikan makanan melalui
 Intake makan kurang dari kebutuhan sonde
yang dianjurkan  Kolaborasi dengan tim
 Perubahan sensasi rasa kesehatan : tim medis untuk
 Tidak mampu menguyah makanan pemasangan NGT/ pemberian
 Kram perut terapi
 Nyeri abdomen patologi
 Tidak ada nafsu makan Terapi menelan
 Lakukan oral hygine minimal
Data Obyektif 2x/hari
 Konjungtiva dan membran mukosa  Ajarkan pada keluarga
pucat pengaturan posisi tidur dan
 Luka, inflamasi pada rongga mulut cara pemberian makanan
(sariawan)  Ajarkan klien/keluarga untuk
 Tonus otot buruk melepaskan sisa makan dari
 Diare mulut
 Suara usus hiperaktif … x/m  Kontrol apakah ada sisa
 Penurunan BB ……………. makanan di dalam mulut
 Data lab : ………………… sesudah makan
 Hindari penggunaan sedotan
 ………………………….
minuman
 ………………………
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : gangguan menelan
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring atau
esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)
No. RM
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Kekurangan volume cairan  Keseimbangan Manajemen cairan
berhubungan dengan : elektrolitdan asam basa  Monitor wama, jumlah dan
 Kehilangan volume cairan adekuat frekuensi kehilangan cairan dalam
aktif : diare, muntah, luka,  Kekurangan cairan 24 jam
bakar teratasi  Observasi kehilangan cairan yang
 Asupan cairan yang tidak  Status hidrasi adekuat tinggi:
adekuat : gangguan  Diare, drainase
membran mukosa mulut Setelah dilakukan asuhan lulca,diaforesis(banyak keringat),
 Kegagalan dalam keperawatan selama ……x 24 pengisapan nasogastrik,
mekanisme pengaturan : jam : perdarahan, IWL
diabetes insipidus  Monitor status hidrasi :
Data subyektif klien  Urine output (0,5-1 cc/kg kelembaban membran mukosa,
mengatakan : BB/24 jam) nadi, suhu, respirasi dan tekanan
 Haus  Tidak ada tanda-tanda darah
 Kelemahan dehidrasi : BB tidak turun,  Timbang dan pantau kemajuan BB
 Muntah elastisitas clan kulit baik,  Kolaborasi pemberian cairan
 Penurun jumlah urine membran mukosa lembab, intravena, pemasangan NGT,
Data obyektif mats / UUB tidak cekung) douwer cateter clan pemoriksaan
 Penurunan turgor kulit  Pengisian kapiler <3 detik elektrolit
 Membran mukosa  Tidak terjadi perubahan  …………………………
mulut/kulit kering status mental
 Nadi meningkat….x/mn  Elektrolit serum dalam Manajemen elektrolit dan asam
 TD menurun….mmHg  batas normal basa
 Volume tekanan nadi  Frekuensi, dan irama nafas  Monitor hasil laborat : Hb,Hct,
menurun dalam rentang normal Trombosit BUN, Albumin,
 Peningkatan suhu tubuh  TTV dalam batas Protein total dan BJ urine
 Penurunan pengisian - Suhu: 36,3-37,4 °C;  Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
kapiler…… - Nadi: Bayl: 140/menit : Na,C1, Ca, K dan Mg.
 Penurunan urine output Anak 2th: 120/menit Manajemen Hipovolumia
1,0-1,5 cc/kg BB / 24 jam Anak 4th: 100/menit  Identifikasi faktor yang
 Perubahan status mental Anak 10-14th: 85- berkontribusi terhadap bertambah
 Peningkatan hematokrit 90/menit. Laki2 dewasa: buruknya dehidrasi : demam,
60-70/menit Premp. stres, obat-obatan(diuresis)
 Penurunan BB yang tiba-
dewasa: 70-85/men  Kaji adanya vertigo danhipotensi
tiba…………%
- Tekanan Darah (RR): postural
 Mata, UUB cekung
Umur>10th: 90/60mmHg  Monitor tingkat kesadaran,
 …………….. Umur 10-30 th: 110/75 keadaan umum dan status
mmHg hemodinamik.
Umur 30-40 th: 125/85  Monitor respon klien terhadv
mmHg penambahan cairan
Umur 40-60 th: 140/90  Atur posisi klien trendelenburg
mmHg diindikasikan/bila hipotensi
 Kolaborasi dalam pemberian
produk darah/cairan IV sesuai
program
No. RM
RESIKO KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Resiko kekurangan volume  Keseimbangan cairan Manajemen Cairan
cairan berhubungan adekuat
dengan:  Keseimbangan elektrolit dan  Berikan cairan oral/parenteral
Faktor Risiko: asam basa adekua sesuai indikasi (sesuai kondisi
 Faktor yangmempengaruhi  Status hidrasi adekuat umum, usia, kasus penyakit)
kebutuhan cairan  Monitor intake & output yang
(statushipermetabolik : Setelah dilakukan asuhan akurat dalam 24 jam
lukabakar yang luas, keperawat an selama.....x.....24  Observasi adanya kehilangan
hipertermia) jam : cairan diare, selang kateter,
 Pemberian obat : diuretic  Asupan cairan oral/parenteral imobilitas fisik, usia lanjut,
 Kehilangan cairan melalui adekuat IWL.
ruse normal : diare.  Defisit volume cairan dapat  Monitor kelembaban
 Kehilangan cairan melalui dicegah membran mukusa, adanya
rute abnormal :  Hb, Hct dalam batas normal peningkatan suhu tubuh, usia
melaluiselang kateter  Output: urine, diare, lanjut .
menetap cairanmelalui route abnormal  Ajarkan pada klien dan
 Kelainan yang sesuaidengan usia dan BB keluarga tentang pentingnya
mempengaruhi intake,  Tidak ada tanda- kebutuhan cairan
absorbsi cairan : imobilitas tandadehidrasi.  Monitor keadaan umum,
fisik  TTV dalam batas normal; tanda-tanda vital, dan status
 Kurang pengetahuan - Suhu: 36,3-37,4 oC. hemodinamik tiap..... jam.
 Usia lanjut - Nadi: Bayi: 140 x /menit  Monitor respon klien terhadap
 Peningkatan suhu tubuh Anak 2th : 120 x /menit penambahan cairan
 ………………….. Anak 4th : 100 x /menit  Kolaborasi pemberian terapi
 …………………. Anak 10-14th:85-90 x /menit : obat, cairan intravena, dan
Laki2 dewasa : 60-70 x /menit pemeriksaan elektrolit : Na,
Premp.dewasa:70-85x /menit Ca, Cl, K, Mg
- Tekanan Darah (RR):  ……………………………..
Umur > 10th : 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Umur 30.40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th : 150/90 mmHg
- Respirasi:
Bayi: 30-50/mnt,Balita: 30-
40/mnt Anak:
22x/mnt,Dewasa: 10-18 Nama Perawat:
 ………………………….
(………………………..)
Definisi : Resiko kurang volume cairanan

Komposisi seorang individu yang beresiko mennnnngalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler.(pedoman
NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 179-180)
Rencana Asuhan 5
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Kelebihan volume cairan  Pengendalian cairan Manajemen Cairan
berhubungan dengan : tubuh yang berlebih  Monitor TTV & hemodinamik tiap
 Asupan cairan yang terkontrol  jam
berlebihan hiperglikemia  Keseimbangan cairan  Monitor intake & output yang
 Asupan Natrium yang adekuat akurat dalam 24 jam
berlebihan  Keseimbangan elektrolit  Observasi adanya odem, efusi
 Disfungsi ginjal, gagal dan asam basa adekuat pleura, asites, peningkatan BB,
jantung  Fungsi ginjai efektif sesak nafas, dispnoe, orthopnoe
 Pantau hasil lab yang yang relevan
 Data subyektif klien Setelah dilakukan asuhan terhadap retensi cairan : perubahan
mengatakan : Mengeluh keperawatan ......x 24 jam. elektrolit, peningkatan BJ urine,
sesak nafas, sakit bila peningkatan BUN, penurunan Hct
menarik nafas  Tidak ada odema ,  Ajarkan pada klien dan keluarga
 Mengeluh haus peningkatan BB ,efusi tentang pembatasan intake cairan
 Intake lebih banyak dari pleura , dan asites.  Kolaborasi untuk konseling nutrisi.
pada output  Intake dan out put  Kolaborasi pemberian 02, cairan,
 Peningkatan BB yang seimbang terapi diuretik, EKG, pemeriksaan
cepat  Sesak nafas, dispnea, Lab. yang spesifik, dan tindakan
orthopnea HD/Peritonial dialisis sesuai
Data Obyektif teratasi/berkurang indikasi.
 Perubahan TD:........mm  Terbebas dari distensi
Hg vena jugularis. Monitoring Cairan
 Oedem  Output jantung dan  Kaji edema ekstremitas , gangguan
 Oliguria, Azotemia vital sign dalam batas sirkulasi, dan integritas kulit
 Perubahan status mental : normal.  Monitor kenaikan BB, lingkar perut
Gelisah, cemas  Terbebas dari kelelahan  Monitor indikasi kelebihan / retensi
 Perubahan pola respirasi: kecemasan, kebingungan. cairan: ronchi, peningkatan CVP,
Dyspnea, nafas dangkal  Hasil pemeriksaan oedem, distensi JVP, dan asites.
 Orthopnea Lab.kearah perbaikan :  Monitor TD orthostatik, dan
 Suara abnormal : Rales, ………………………..  perubahan irama jantung.
Crakles  ………………………..  Kolaborasi untuk pemasangan DC
 Effusi pleura  Ajarkan klien dan keluarga untuk
 Distensi vena jugularis memperhatikan penyebab, cara
 Penurunan mengatasi edema , pembatasan diit
Hb............Hct:....... dosis dan efek samping pemberian
 Elektrolite:........... obat.
 …………………….
 …………………….
Nama Perawat:
(……………………)
Definisi : Kelebihan volume cairanan
Kondosi peningkatan retensi cairan isotonik pada seprang individu (pedoman NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 181-184)
No. RM
PERUBAHAN ELIMINASI URINE

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Perubahan eliminasi urine  Kontinensia Bladder Training
berhubungan dengan : /pengendalian urine  Kaji kemampuan klien untuk
 Infeksi saluran kemih adekuat menahan Bak.
 Obstruksi saluran kemih  Eliminasi urine  Lakukan rangsangan untuk
 Kerusakan sensorik motor& : stroke, terkontrol Bak dengan kompres hangat
HNP, trauma, fraktur lumbal dingin
 ………………………………… Setelah dilakukan asuhan  Ajarkan pada klien untuk
keperawatan selama meningkatkan interval jadwal
Data Subyektif ……..x 24 jam : bak (1 jam menjadi 2 jan dan
klien mengatakan : selanjutnya bertahap).
 Tidak dapat menahan untuk berkemih  Klien mampu ke toilet  Ajarkan tehnik kegel exercise.
 Sering berkemih secara mandiri .  Kolaborasi dengan tim medis :
 berkemih saat tidur (ngompol)  Tidak adanya infeksi di pemberial terapi, pemasangan
 Merasa ragu untuk berkemih saluran kencing. DC, pemeriksaan penunjang
 Nyeri saat berkemih  Berkemih lebih dari
150cc setiap kali Bak. Manajemen eleminasi urine
Data Obyektif  Eliminasi urine tidak  Monitor eliminasi urine:
 Nokturia terganggu : bau, jumlah meliputi: frekwensi
 Retensi urine , warna urine dalam  konsistensi, bau, volume dan
 Disuria rentang yang warna urine.
 Inkontinensia urine diharapkan, tidak ada  Ambil spesimen urine pancar
hematuri, disuria; tcngah, untul urinalisis.
 Jumlah Urine:………cc
 Warna Urine: …………
nokturia  Ajarkan pada klien/keluarga:
 ………………………. tentang tanda dan gejala
 ………………………, infeksi saluran kemih, dat
libatkan keluarga untuk
mencatat haluaral urine.
 Anjurkan klien untuk minum
sebanyak 200 cc setelah
makan., dan batasi menjelang
tidur bila ada riwayat
ngompol.
 Kolaborasi ke tim medis jika
ada gejala dan tanda infeksi.
 …………………………
Nama Perawat
(……………………)
No. RM
RETENSI URINE

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Retensi urine berhubungan dengan :  Eliminasi urine lancar Katerisasi urine
 Adanya massa/baru/striktur  Pengendalian urine  Pasang kateter sesuai instruksi
 Tekanan uretrae tinggi karena efektif  Anjurkan konsumsi cairan per
kelemahan otot oral minimal 2 liter/hari
 Hambatan dalam refleks Setelah dilakukan asuhan  Kolaborasi dengan tim medis
 Sprinter yang kuat keperawatan selama untuk : tindakan operatif/
 ………………………………… ……..x 24 jam : pemasangan kateter jika ada
indikasi
Data Subyektif  Kandung kemih kosong
klien mengatakan : sempurna . Perawat retensi urine
 Kencing sedikit sering berkemih atau  Bebas dari infeksi  Monitor derajat distensi
tidak sama sekali saluran kemih. kandung kemih dengan
 Urine menetes  Klien melaporkan tidak palpasi dan perkusi
 Persaan penuh pada kandung kemih mengalami kram/nyeri  Monitor tanda dan gejala
 Sakit saat berkemih kandung kemih. infeksi saluran kemih
 …………………………………  Eliminasi urine tidak  Lakukan stimulasi reflek
terganggu : jumlah, kandung kemih : dengan
Data Obyektif warna urine dalam mengalirkan air atu kompres
 Distensi kandung kemih rentang yang hangat dingin
 Residual urine/urine tersisa diharapkan, tidak ada,  Monitor asupan dan haluaran
 Disuria disuria urine
 Inkontinensia urine  ……………………….  Monitor efek pemberian obat
 Jumlah Urine:………cc  ………………………, yang mempengaruhi fungsi
otot kandung kemih
 Warna Urine: …………
 Jaga privacy klien saat klien
 …………………………….
eliminasi
 Instruksikan klien dan
keluarga untuk mencatat
haluran urine
 Ambil spesimen urine pancar
tengah, untuk urinalisasi
 Rujuk ke spesialisasi/ urolog
jika diperlukan
 …………………………
 ………………………….
Nama Perawat
(……………………)
No. RM
DIARE

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Diare berhubungan dengan :  Eliminasi defekasi Manajemen diare (diarrhea
efektif management)
Faktor psikologi  Keseimbangan  Identifikasi faktor penyebab
 Tingkat stress dan cemas elektrolit dan asam diare (obat, makanan, bakteri
basa dll)
Fisiologi  Keseimbangan cairan  Monitor pengeluaran feses
 Proses infeksi  Hidrasi adekuat (frekuensi, konsistensi, bentuk,
 Inflamasi warna)
 Iritasi Setelah dilakukan asuhan  Anjurkan pada pasien/ keluarga
 Parasit keperawatan selama untuk mengistirahatkan lambung
 malabsorbsi ……..x 24 jam : sesuai kondisi
 Ambil specimen feses untuk
Situasional  Feses berbentuk, BAB pemeriksaan kultur dan
 keracunan makanan sehari 1-3 kali sensitifitas
 peyalahgunaan laksatif  Tidak terdapat darah  Ajarkan pada klien dan keluarga
 Radiasi dan lendir pada feses tentang : penyebab diare, cara
 Efek samping obat  Nyeri/kram abdomen penanggulangan, penggunaan
 Kontaminasi hilang obat diare serta diet yang
 Alergi  Perut tidak kembung dianjurkan
 Bising usus dalam batas  Anjurkan pada klien dan
Data subyektif normal (5-35 x/menit) keluarga untuk mencatat warna,
klien mengatakan :  Nilai elektrolit dan asam volume, frekuensi dan
 BAB cair > dari 3 kali dalam basa dalam rentang konsistensi feses
sehari normal  Berikan diet secara bertahap
 Nyeri perut, kram  Status hidrasi baik : sesuai program
membran mukosa  Kolaborasi medis dan ahli gizi
Data obyektif lembab, tidak ada
 BAB cair peningkatan suhu,
turgor kulit baik, Manajemen cairan & elektrolit
 Bising usus hiperaktif
haluaran urine dalam  Tingkatkan intake cairan
 Perubahan warna feses
batas normal  Monitor KU, TTV, respon klien
 ………………………..
 ………………………. terhadap terapi yang diberikan
 Monitor status hidrasi :
kelembaban membran mukosa,
turgor kulit, kekuatan denyut
nadi
 Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam
 …………………………
Nama Perawat
(……………………)
Definisi diare :
Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk
No. RM
KONSTIPASI

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Konstipasi berhubungan dengan :  Eliminasi defekasi Manajemen pengeluaran feses
 Kelemahan otot abdomen efektif  Monitor pengeluaran feses :
 Perubahan lingkungan  Hidrasi adekuat frekuensi, konsistensi, bentuk,
 Immobilisasi : aktifitas fisik kurang  Gejala konstipasi warna feses
 Kebiasaan defikasi tidak teratur terkontrol  Monitor peristaltik/ bising
 Stress emosional usus dan adanya impaksi
 Hemorhoid Setelah dilakukan asuhan  Anjurkan pasien
 Ketidakseimbangan elektrolit keperawatan selama meningkatkan aktifitas sesuai
 Megakolon ……..x 24 jam : kondisi
 Kebiasaan makan buruk: kekurangan  Tekanan penghindarkan
intake serat, kurang asupan cairan  Pola BAB teratur mengejan selama defekasi
 …………………………………  Fases lembek, berbentuk untuk mencegah perubahan
 Fases keluar dengan pada tanda vital, sakit kepala
Data Subyektif mudah tanpa mengejan atau perdarahan
klien mengatakan : dan tanpa rasaa nyeri
 Nyeri saat defekasi  Perut terasa nyaman Manajemen cairan & elektrolit
 Tegang saat defekasi  Peristaltik usus normal  Monitor dan identifikasi
(5-35 x/menit) faktor penyebab dan gejala
 Nyeri abdomen
 Perasaan rectal penuh / bertekanan  Intake oral adekuat konstipasi
 Aktifitas adekuat  Lakukan fecal manual dan
 …………………………………
 ………………………. huknah, jika diperlukan
 ………………………,  Ajarkan pada klien dan
Data Obyektif
keluarga untuk mencatat
 Perubahan pola BAB
warna, volume, frekuensi dan
 Distensi/ teraba massa pada abdomen konsistensi feses
dan rectum  Ajarkan pada klien dan
 Penurunan bising usus keluarga tentang manfaat diet
 Kelemahan umum tinggi serat
 Perkusi abdomen dullness  Kolaborasi dengan Tim Medis
 ……………………………. dan ahli gizi untuk pemberian
terapi laxatif dan diit
 …………………………
Nama Perawat
(……………………)
No. RM
GANGGUAN POLA TIDUR

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan pola tidur  Perasaan nyaman Peningkatan kualitas tidur
berhubungan dengan :  Tidur sesuai dengan  Kaji pola tidur klien
 Cemas/ takut pola kebiasaan  Jelaskan pentingnya tidur yang
 Agen biokimia : obat  Kebutuhan istirahat adekuat kepada klien dan keluarga
 Keletihan cukup  Identifikasi penyebab gangguan
 Suhu tubu meningkat/demam tidur, fisik, nyeri, sering Bak, sesak
 Depresi/ berduka Setelah dilakukan nafas, batuk, demam, mual dll
 Perpisahan dengan orang yang asuhan keperawatan  Psikis : cemas, stress, lingkungan dll
terdekat/ benda kesayangan selama ……..x 24 jam :  Fasilitasi klien untuk tidur yang ade
 Nausea kuat : rubah posisi tidur sesuai
 Sesak nafas  Klien dapat tidur sesuai kondisi, berikan benda-bend ayang
 Nyeri dengan kebutuhan dan familier pada anak
 Lingkungan : Pencahayaan, usia  ………………………..
bising, lingkungan baru - Bayi : 18-20 jam
 ………………………………… - Balita : 12-14 jam Peningkatan koping
- Anak sekolah : 10-12  Diskusikan pilihan yang realitis
jam terhadap terapi/ tindakan yang akan
Data Subyektif
- Dewasa mudah : 8-9 dilakukan
klien mengatakan :
 Tidur tidak puas
jam  Dorong klien untuk memiliki
- Dewasa : 6-8 jam harapan yang realitis untuk
 Sering terbangun di malam hari
- Lansia : 6 jam mengatasi perasan putus asa
 …………………………………
 Klien mengutarakan  Dorong klien untuk mengidentifikasi
merasa segar dan puas kekuatan dan kemampuan yang ada
Data Obyektif
 Istirahat dan tidur pada diri klien
 Insomnia (sulit tidur)
 Jumlah tidur kurang dari
cukup  Libatkan dukungan dari keluarga dan
 ………………………. orang yang terdekat
kebutuhan sesuai umur
 ………………………,  Anjurkan klien untuk berdoa sesuai
 Inkontinensia urine
 ……………………………. dengan kepercayaan yang dianut
 ……………………………
Manajemen lingkungan :
kenyamanan
 Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, nyaman dan minimalkan
gangguan
 Hindari suara keras dan penggunaan
lampu saat tidur malam
 Hindari tindakan keperawatan pada
waktu klien tidur
 Batasi jumlah pengunjung
 ………………………….
Nama Perawat
(……………………)
No. RM
HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Hambatan mobilitas fisik  Kemampuan untuk Latihan Kekuatan
berhubungan dengan :  mobilisasi tanpa/  Ajarkan dan berikan dorongan
 Anjuran pembatasan  dengan alat bantu pada klien untuk melakukan
gerak Kurangnya  Ambulasi : program latihan secara rutin
pengetahuan mengenai Kemampuan Latihan untuk ambulasi
manfaat pergerakan fisik berpindah  Ajarkan teknik Ambulasi &
 Kerusakan sensori tanpa/dengan alat perpindahan yang aman kepada
persepsi Nyeri atau bantu klien dan keluarga.
tidak nyaman  Kemampuan  Sediakan alat bantu untuk klien
 Kerusakan menjaga seperti kruk. kursi roda, dan
muskuloskeletal & Keseimbangan walker
neuromuskuler/Paralysis Kemampuan  Berl penguatan positif untuk
 Penurunan kekuatan  menjaga posisi tubuh berlatih niandir; dalam batasan
stamina dengan benar yang aman.
 Malnutrisi Rentang Gerak Latihan mobilisasi dengan kursi
 Kekakuan sendi/ optimal roda
Keterbatasan ROM  Ajarkan pada klien & keluarga
Setelah dilakukan asuhan tentang cara pemakaian kursi
Data Subyektif keperawatan selama ...x roda & cara berpindah Bari kursi
Klien mengatakan : 24 jam klien roda ke tempat tidur atau
 Sulit bergerak/ berbalik menunjukkan: sebaliknya.
 Nafas pendek  Dorong klien melakukan latihan
 Bila bergerak tremor  Mampu mandiri total untuk memperkuat anggota
 Membutuhkan alat tubuh
Data Obyektif bantu  Ajarkan pada klien/ keluarga
 Reaksi /pergerakan  Membutuhkan bantuan tentang cars: penggunaan kursi
lambat Kesulitan orang lain roda
bergerak  Membutuhkan bantuan Latihan Keseimbangan
 Postur tubuh tidak stabil orang lain dan alat  Ajarkan pada klien & keluarga
selama melakukan  Tergantung total untuk dapal mengatur posisi
aktivitas secara mandiri dan menjaga
 Tidak ada koordinasi Dalam hal : keseimbangan selama latihan
gerak  Penampilan posisi ataupun dalam aktivitas sehari
 Perubahan gaya berjalan tubuh yang benar hari.
: pelan, sulit, kaki Penampilan tubuh Perbaikan Posisi Tubuh yang
diseret yang seimbang Benar
 Berjalan dgn alat bantu  Pergerakan sendi dan  Ajarkan pada klien/ kelnarga
 Score Aktifitas: ………. otot untuk mein. perhatikan poster
 Kekuatan otot: ………  Melakukan tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram &
cedes.
 Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan
No. RM
DEFISIT PERAWATAN DIRI ;
MANDI/KEBERSIHAN, BERPAKAIAN,
MAKAN, TOILETING

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Defisit perawatan diri :  Perawatan diri ADL Bantuan Perawatan Diri:
mandi / kebersihan / adekuat Mandi, bigiene penil/vulva,
berpakaian / makan / toileting  Perawatan diri : mandi, rambut, kulit
berhubungan dengan : hygiene mulut, hygiene  Kaji kebersihan kulit, kuku,
 Kurang / penurunan motivasi penil /vulva, rambut rambut, gigi, mulut, perineal,
 Kelemahan / Kelelahan  Perawatan Diri: anus
 Camas berat Berpakaian  Bantu klien untuk mandi,
 Nyeri ……….  Perawatan Diri: makan tawarkan pemakaian lotion,
 Tidak mampu merasakan dan minum, perawatan kuku, rambut, gigi
bagian tubuh  Perawatan diri : dan mulut, perineal dan anus,
 Kerusakan kognisi/ persepsi Toileting sesuai kondisi
 Kerusakan neurovaskuler  Anjurkan klien dan keluarga
 Kerusakan muskuloskeletal Setelah dilakukan asuhan untuk melakukan oral hygiene
 Hambatan lingkungan keperawatan selama... x24 sesudah makan dan bila perlu
jm  Kolaborasi dgn Tim Medis /
Data Subyektif Klien mampu : dokter gigi bila ada lesi, iritasi,
klien mengatakan :  Melakukan ADL mandiri kekeringan mukosa mulut, dart
 Tidak mampu memenuhi : mandi, hygiene gangguan integritas kulit.
kebutuhan personal mulut,kuku, penis/vulva,
hygiene/makan, minum rambut, berpakaian, Bantuan perawatan diri :
 Keluhan kesulitan toileting, makan-minum, berpakaian
mengunyah, menelan mkn ambulasi  Kaji dan dukung kemampuan
 Tidak mampu pergi ke toilet  Mandi sandiri atau klien untuk berpakaian sendiri
/ menggunakan pispot dengan bantuan tanpa  Ganti pakaian klien setelah
 Tidak mampu menggunakan kecemasan personal hygiene, dan
alat bantu  Terbebas dari bau badan pakaikan pada ektremitas yang
dan mempertahankan sakit terbatas terlebih dahulu,
 Tidak mampu memakai/
kulit utuh Gunakan pakaian yang
melepas pakaian sendiri
Kelelahan saat beraktifitas  Mempertahankan (onggar
kebersihan area perineal  Berikan terapi untuk
Merasa nyeri
dan anus mengurangi nyeri sebelum

Data Obyektif  Berpakaian dan melakukan aktivitas
melepaskan pakaian berpakaian sesuai indikasi
 Penampilan tidak terpelihara
 Klien meminta bantuan sendiri
untuk memenuhi  Melakukan keramas, Bantuan perawatan diri :
bersisir, bercukur, Makan-minum
kebutuhannya  Kaji kemampuan klien untuk
 Paska operasi….. hr …. membersihkan kuku,
berdandan makan mengunyah dan
 Terpasang alat invasif
 Makan dan minum menelan makanan
 Kekuatan otot  Fasilitasi alat bantu yg mudah
sendiri, meminta bantuan
 Skor aktivitas bila perlu digunakan klien 0 Dampingi
 Kerusakan neurovascular /  Mengosongkan kandung dan dorong keluarga untuk
muskuloskeletal …….. membantu klien saat makan
kemih dan bowel
Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
 Kaji kemampuan toileting:
defisit sensorik
(inkontinensia),
kognitif(menahan untuk
 toileting), fisik (kelemahan
fungsi/ aktivitas)
 Ciptakan lingkungan yang
aman(tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan jaga
privasi selama toileting
 Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
 Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur
Nama Perawat
(……………………….)
No. RM
PENURUNAN CURAH JANTUNG

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Penurunan curah jantung  Pompa jantung efektif Perawatan Jantung
berhubungan dengan :  Status sirkulasi adekuat  Kaji tekanan darah, sianosis,status
 Status tanda vital dalam pemafasan dan status mental
 Anomali jantung rentang yang diharapkan  Kaji toleransi aktivitas : mulainya
 Toksisitas obat nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau
 Disfungsi konduksi listrik Setelah dilakukan Asuhan pusing
 Hipovolemia keperawatan selama ...X 24 jam.:  Monitor denyut jantung, irama dan
 Peningkatan beban kerja nadi Monitor efektifitas pemberian
ventrikel  Gambaran ECG normal O2
 Kerusakan ventrikel  Tidak ada edema paru, perifer,  Monitor status mental: gelisah,
 Ischemia ventrikel acites, distensi vena jugularis cemas
 Dapat mentoleransi aktifitas,  Atur posisi tidur sesuai kondisi
Data Subyektif tidak ada kelelahan. klien.
 Mien mengatakan :  Tidak sianosis  Hindari Valsafa Manuver :
 Nyeri dada  Nilai AGD normal (Pa02: 70- mengejan, bersin, menahan bowel,
 Sesak nafas 110 mmHg, PaCO2: 3644 menahan bab/bak
 Kelelahan mmHg, pH art.: 7,36-7,44,  Jelaskan penggunaan, dosis, efek
 Cemas HCO3: 22-26 mmo1/1 ) samping pengobatan kepada klien
 Berdebar-debar BJ urine normal :1,010-,025 dan keluarga.
mg/1  Berikan informasi meliputi
Oata Obyektif  Urine output normal (30 pembatasan aktifitas, perubahan diet
 Dispnea, orthopnea cc/jam) kepada klien dan keluarga.
Disritmia  TTV dalam batas normal;  Kolaborasi : medis (untuk
 Perubahan EKG - Nadi: Bayi: 140x /menit pemberian antiaritmia, nitrogliserin,
 Edema : ekstremitas Kutit Anak 2th: 120 x /menit vasodilator, anti koagulan, terapi
Anak 4th: 100 x /menit cairan & oksigenasi), sosial pastoral,
dingin / lembab Capilary
Anak10-14th:85- 90x/menit ahli gizi.
Refill>3 detik
Laki2dewasa:60-70x Imenit  ………………………
 Kekuatan denyut nadi
Premp.dewasa:70-85x /meni
menurun / melemah
- TD (RR): Perawatan sirkulasi
 Frekuensi denyut jantung
Anak >10th: 90/60 mmHg  Monitor tanda kelebihan cairan,
dan respirasi meningkat
Umur 1 0-30 th:110/75 asupan cairan, haluaran urine
 Sianosis
mmHg  Monitor denyut perifer, pengisian
 Distensi vena jugularis Umur 30-40 th:125,q:',5 suhu, dan warna ekstremitas
Enzirn jantung abnormal: mmHg  Auskultasi bunyi paru untuk
………………………….. Umur 40-60 th:140/90 mengetahui adanya ronchi basah,
…………………………. nmmHgUmur > 60 the atau bunyi tambahan Monitor tanda
150190 mmHg vital
 Monitor TTV tiap . jam.
 Monitor tanda vital saat klien
berbaring, duduk, berdiri, sebelum,
selama, dan sesudah klien aktifitas.
 ……………………..
 …………………….
No. RM
INTOLERANSI AKTIVITAS

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Intoleransi aktivitas  Toleransi daya tahan Managemen Energi
berhubungan dengan : Adekuat  Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
 Tirah baring atau  Penghematan energi aktifitas, perawatan , pengobatan
imobilisasi efektif  Kaji respon emosi, sosial dan
 Kelemahan umum  Perawatan diri optimal spiritual terhadap aktifitas.
 Ketidakseimbangan antara  Evaluasi motivasi dan keinginan
kebutuhan & suplay 02 Setelah dilakukan Asuhan klien untuk meningkatkan aktifitas.
 Gaya hidup yang monoton keperawatan selama ….x  Monitor respon kardiorespirasi
 Nyeri kronis 24 jam terhadap aktifitas takikardi, disritmia,
 Klien mampu dispnea, diaforesis, pucat.
Data Subyektif mengidentifikasi  Monitor asupan nutrisi untuk
 Klien mengatakan : aktifitas dan situasi yang memastikan ke adekuatan sumber
Merasa kelelahan & lemah menimbulkan energi.
 Penurunan aktifitas kecemasan yang  Monitor respon terhadap pemberian
 Tidak nyaman yang sangat berkonstribusi pada oksigen : nadi, irarna jantung,
 ………………… intoleransi aktifitas. frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
 Klien mampu perawatan diri.
Data Obyektif berpartisipasi dalam  Letakkan benda-benda yang sering
 Nadi dan tekanan darah aktifitas fisik tanpa digunakaa pada tempat yang mudah
tidak normal: disertai peningkatan TD, dijangkau
………………….. N, RR dan perubahan  Kelola energi pada klien dengan
 Perubahan EKG ECG pemenuhan kebutuhan makanan,
menunjuklcan iskemia &  Klien mengungkapkan cairan, kenyamanan / digendong
disritmia secara verbal, untuk mencegah tangisan yang
 Dispnoe pemahaman tentang menurunkan energi.
 ID RR: ......x/mnt kebutuhan oksigen,  Kaji pola istirahat klien dan adanya
pengobatan dan atau alat faktor menyebabkan kelelahan.
 …………………
yang dapat
meningkatkan toleransi Terapi Aktivitas
terhadap aktifitas.  Bantu klien melakukan ambulasi
 Klien mampu yang dapat ditoleransi.
berpartisipasi dalam  Rencanakan jadwal antara aktifitas
perawatan did tanpa dan istirahat.
bantuan atau dengan  Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
bantuan minimal tanpa misal: ambulasi, berubah posisi,
menunjukkan kelelahan perawatan personalsesuai kebutuhan.
 ……………………  Minimalkan anxietas dan stress. dan
berikali istirahat yang adekuat
 Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : intoleransi aktifitas
Keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan
atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAFAS
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
  Status pernafasan : ventilasi Manajemen Jalan Nafas
adekuat  Atur posisi tidur untuk
 Status Tanda Vital Stabil memaksimalkan ventilasi.
 Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
Setelahdilakukanasuhan batuk efektif
keperawatan selama ..x 24 jam  Kaji TTV, dan adanya sianosis
 Pertahankan pemberian 02 sesuai
 Sesak nafas berkurang sampai kebutuhan
dengan hilang  Kaji adanya penurunan ventilasi dan
 Ekspirasi dada simetris bunyi nafas tambahan, kebutuhan
 Tidak ada penggunaan otot insersi jalan nafas: ET, TT
bantu pernafasan, tidak ada  Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
nafas pendek di tulang dada
 Bunyi nafas tambahan tidak  Kaji peningkatan
ada (wheezing, ronchi, ....) kegelisahan,ansietas dan tersengal-
 Tidak ada nyeri dan cemas sengal
 TTV dalam batas normal;  Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
Suhu: 36,3-37,4 °C takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
Nadi: Bayi: 140x /menit irama, kedalaman, dan usaha
Anak 2th: 120x /menit respirasi Monitor tipe pernafasan :
Anak 4th: 100x /menit Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot
Anak 10-14th:85- 90x /mnt.  Ajarkan teknik relaksasi kpd klien
Laki2dewasa:60-70x/ mcnit dan keluarga.
Premp.dewasa:70-85x  Kolaborasi Tim medis : untuk
Dewasa : 80-85x /menit program terapi, pemberian oksigen,
TD : obat bronkhodilator, obat nycri
Bayi syst. 60-80 mmHg cairan, nebulizer, tindakan/
Anak > 10th: 90/60 mmHg pemeriksaan medis, pemasangan alat
Umur 10-30 th: 110/75 bantu nafas dan fisioterapi
mmHg Umur 30-40 th:
125/85 mmHg Umur 40-60 Nama Perawat
th: 140/90 mmHg Umur >
60 th: 150/90 mmHg (……………………….)
Eupnoe (pernafasan normal)
tambahan, retralcsi dinding
dada, nafas coping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
 ………………
Definisi :
No. RM
GANGGUAN VENTILASI SPONTANS

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl :
Jam :
Ganggnan ventilasi  Ketahanan : tingkat Monitor Respirasi
spontar berhubungan energi adekuat  Kaji adanya kegagalan
dengan :  Status Neurologis : pernafasan yang akan terjadi
 Kelelahan otot pengendali pusat motorik  Lakukan auskultasi bunyi
 respiratory efektif nafas, catat area penurunan dan
 Faktor hipokalemia,  Status tanda vital stabil adanya bunyi nafas tambahan.
hipofosfatemia dan  Kaji adanya krepitasi
anemia Setelah dilakukan asuban  Monitor adanya kegelisahan,
keperawatan selama x jam : nafas tersengal sengal
Data subyektif: :3
 Klien menyatakan  Tingkat energi dan fungsi Bantuan ventilasi
 Sesak nafas/Dispnea otot adekuat untuk  Kolaborasi dengan tim medis
mendapatkan ventilasi untuk pemerikca3i AGD dan
Data obyektif spontan pemilihan jenis ventilato
 Peningkatan  Tidak ada penggunaan otot  Monitor adanya penurunan
penggunaan kerja otot bantu nafas, retraksi dada volume eskhalasi peningkatan
bantu pernafasan  Tidak ada nafas inspirasi pada klien yang
 Peningkatan denyut yangpendek dan dyspneu dipashi ventilasi mekanik (alat
jantung AGD dalam batas normal bantu nafas: resusitator.
 Peningkatan - Ph : 7.35 - 7.45 ventilator )
kegelisahan Dyspneu - PaCO2 : 35 - 45 % Pa02  Monitor keefektifan bantuan
 Penurunan Saturasi O2 : 85 -100 % ventilasi mekanik
Pa02- - BE : ± 2 s/d 2 meq/L  Monitor adanya efek yang
 Penurunan Tidal - Sa02 : 96-97 % (perifer merugikan dan ventilasi
Volume ) mekanik : infeksi, barn trauma,
 Peningkatan PCO2  Status neurologic adekuat penurunan curah jantung.
…………………. dalam rentang yang  Monitor efek perubahan setting
 Peningkatan aktifitas diharapkan untuk ventilasi terhadap oksigenasi
kardiorespiratory: mendapatkan pernafasan dengan pemeriksaan AGD
- TD spontan  Ajarkan kepada keluarga
- HR  Tidak ada gelisah, cyanosis tentang proses dan tujuan
-RR dan kelemahan pemasangan alat bantu nafas.
 Status tanda vital dalam Manajemen jalan nafas buatan
rentang yang  Monitor posisi & pertahankan
diharapkan……………… kekuatan fiksa, ET /TT
…  Kaji penggembungan
cuffibalon ET/TT tiap 4 jam,
sewaktu-waktu dikempiskan
dan dipornIx. Kembali
 Berikan restrein pada
lengan/tangan mencegah
ekstubasi tidak terencana.
 Lakukan suction jalan nafas
Resusitasi : Neonatus
 Siapkan peralatan resusitasi
pada proses persalinan
 Lakukan tindakan kedaruratan :
resusitasi untuk mendukung
adaptasi pernafasan bayi, baru
lahir
 Monitor pernafasan nadi, bunyi
pare, kekuatan inspirasi dan
Sa02
Manajemen asam basa
 Monitor keseimbangan cairan
& asam dalam 24 jam
 Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemeriksaan penunjang
yang sesuai.
 ………………….
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi
No. RM
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas  Status respirasi : Pertukaran Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan : gas adekuat  Kaji bunyi paru, frekuensi,
 Ketidak seimbangan  Status respirasi : Ventilasi kedalaman, nafas, dan produksi
perfusi ventilasi : efektif sputum.
bronkospasme / PPOM ,  Keseimbangan elektrolit dan  Identifikasi kebutuhan insersi jalan
bronkiektasis, empisema, asam basa nafas dan siapkan klien untuk
asthma tindakan ventilasi sesuai indikasi
 Perubahan membran Setelah dilakukan asuhan  Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
kapiler alveoli : atelektase, keperawatan selama x 24 jam : sianosis dan efektifitas pemberian
kolaps jalan nafas, edem oksigen yang dilembabkan.
paru, effusi pleura, sekresi  Menunjukkan pertukaran gas  Jelaskan penggunaan slat bantu yang
berlebihan / perdarahan efektif klien : oksigen, mesin penghisap, dan
aktif - pH: 7.35 7A5 bantu nafas
Data Subyektif Klien - PaCO2 : 35- 45 %  Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
mengatakan : - Pa02 : 85 - 100 % efektif
 Sakit kepala - BE : + 2 s/d- 2 meq/L  Lakukan tindakan untuk mengurangi
 Gangguan penglihatan / - SaO2 : 96-97 % konsumsi. oksigen : kendalikan
visual : pandangan kabur demam, nyeri, ansielas, dan
 Kelelahan  Tidak ada dyspnea dan tingkatkan periode istirahat yang
 Sesak nafas sianosis, mampu bernafas adekuat
 Merasa kebingungan dengan mudah  Kolaborasi dgn Tim medis :
 Menunjukkan ventilasi pemberian O2obat bronkhodilator,
Data Obvektif adekuat, ekspansi dinding terapi nebulizer inhaler, insersi jalan
 Dispnea dada simetris, suara bersih, nafas
 Takikardi tidak ada : penggunaan otot-  ………………………..
 Sianosis. otot nafas tambahan, retraksi
 Gelisah dinding dada, nafas cuping Manajemen Elektrolit & Asam-basa
 Hipoksia(penurunan P02) hidung, dyspnea, taktil  Pertahankan kepatenan IV line, dan
 Hiperkarbia(peningkatan fremitus balamt: cairan
PCO2)  TTV dalam batas normal  Monitor status mental, elektrolit, dan
 Irma r frekuensi  Menunjukkan orientasi abnormalitas serum
kedalaman nafas abnormal kognitif baik, dan status  Monitor tanda-tanda gagal nafas.
 Tensi mmHg mental adekuat Hasil AGD abnormal, kelelahan
 RR x /mnt  Menunjukkan keseimbangan  Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
 Nadi ...... x/mnt
elektrolit dan asam basa  Monitorstatusneurologi dan atau
Na : 135-145 meq/L neuromuskular : tingkat kesadaran
 SpO2 ………………..%
CI : 100-106 meq dan adanya kebingungan, parestesia,
 AGO / BGA abnormal K : 3,5 - 5.5 meq/L kejang
Mg :1,5 2,5 meq / L  Kolaborasi dengan Tim medis untuk
Ca : 8,5- 10,5 meq /L pemeriksaan AGD, pencegahan d&
BUN : 10-20 mg/dl penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
 ………………
Hemodynamic regulation
 Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill,
suhu dan warna ekstremitas, edema,
distensi JVP
 Kolaborasi dgn Tim Medis untuk
obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONER
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidakefektifan Perfusi  Pompa jantung efektif Perawatan jantung akut
jaringan Kardiopulmoner  Status sirkulasi efektif  Monitor nyeri dada (lokasi,
berhubungan dengan : intensitas, durasi dan faktor
 Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan presipitasi).
 Hypervolemia keperawatan selama x 24 jam  Berikan 02 sesuai indikasi dan
 Aliran arteri terhambat monitor efektifitas pemberian terapi
 Aliran darah vena dan  TD sistolik, diastolik, MAP, oksigen
atau arteri terhambat tekanan vena sentral (CVP)  Atur posisi tidur semi fowler/fowler
 Gangguan transportasi 02 dalam rentang yang  Monitor frekuensi nadi irama jantung
pada membran kapiler 8:- diharapkan peningkatx, kegelisahan, ansietas,
alveolar  Nadi perifer kuat dan simetris dan pernafasan terengabengah
 Ketidakseimbangan antara  Tidak ada edema perifer dan  Monitor parameter hemodinamik dan
ventilasi sirkulasi darah asites EKG terutama perubahan segmen ST
 Penurunan konsentrasi Hb  Gas darah, elektrolit dan  Auskultasi bunyi jantung dan paru
faktor pembekuan dalam  Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Data Subyektif rentang normal yang : protrombine time, partial
klien mengatakan : diharapkan tromboplastine time dan hitung
 Nyeri dada  Tidak ada bunyi jantung yang trombosit dan nilai elektrolit
 Perasaan akan mati abnormal  Anjurkan dan jelaskan alasan untuk
Perasaan tidak nyaman  Tidak ada nyeri dada makan porsi sedildt tetapi sering
 Tidak ada bunyi nafas  Jelaskan pembatasan asupan kafein,
Data Obyektif tambahan, vena ljugolaris, natrium, kolesterol dan kebiasaan
 AGD abnormal Perubahan edema pulmoner . merokok
pola prmalasan RR :  Tidak ada keletihan ekstrem  Hindari kegiatan Valsava Manuever :
...x/mnt Dispnea  Tidak ada hipotensi ortostatik mengejan, Batuk, bersin, tidak
 Penggunaan otot bantu  ……………… menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah
pernapasan peningkatan suhu tubuh.
 Disritmia  Ciptakan lingkungan yang kondusif
 Pengisian kapiler > 3 dtk untuk istirahat dan pemulihan : batasi
 Perubahan EKG pengunjung, stimulus dan lingkungan
: suara bising , gaduh .
 Berikan jaminan bahwa panggilan
bel, lampu dan pintu yang terbuka
akan segera direspon.
 Hindari pengukuran suhu tubuh
rektal
 Kolaborasi pemberikan terapi :
analgesik, antikoagulan, nitrogliserin,
vasodilator, diuretik, inotropik positif
dan program diet.
 ………….
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidakefekdfan perfusi  Status sirkulasi efektif Peningkatan perfusi serebral
jaringan : serebral  Status neurologis adekuat  Kaji adanya diplopia, nigtamus,
berhubungan dengan : penglihatan kabur , dan sakit kepala
 Gangguan suply oksigen Setelah dilakukan asuhan ke  Kaji tingkat kesadaran dan orientasi
 Penurunan konsentrasi FIB perawatan selama x24jam.  Monitor adanya peningkatan TIK
 Keracunan  TD sistolik, diastolik,  Monitor tanda vital tiap jam
 Hipoventilasi MAP , CVP dalam rentang  Pertahankan parameter hemodinarnik
 Gangguan aliran arteri yang diharapkan pada rentang yang dianjurkan
 Gangguan aliran vena  Menunjukkan fungsi  Monitor perubahan ukuran, bentuk,
 ……………. sensorimotor kranial yang kesimetrisan dan reaktivitas pupil
utuh  Monitor reflek korneal, batuk dan
Data Subyektif Klien  Mempunyai fungsi autonomik muntah
mengatakan : yang utuh  Monitor tonus otot, pergerakan
 Sakit kepala  Mempunyai pupil yang motorik 3 Kaji adanya parestesi: mati
 Mual Nausea sebanding dan reaktif rasa dan kesemutan
 Lain-lain  Terbebas dari kejang  Monitor balance cairan
 Tidak mengalami sakit kepala  Tinggikan kepala sampai dengan 45
Data Obyektif derajat sesuai kondisi
 Perubahan status mental  ………………  Berikan pengobatan sesuai hasil
 Perubahan reaksi pupil kolaborasi: diuretik, obat dan cairan
 Nilai GCS:..... untuk meningkatkan volume
E…. M….. V….. intravaskuler, dan untuk
 Kesulitan menelan mempertahankan perfusi serebral
 Muntah proyektil yang adekuat
 Kelemahan ekstremitas atau  Lakukan pemeriksaan penunjang
kelumpuhan sesuai basil kolaborasi atau protokol
 Ketidaknormalan dalam yang berlaku: AGD, CT scan
bicara : afasia  …………………………
sensoriklmotorik
 Pemeriksaan Penunjang
 ………………… Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
GASTROINTENTINAL
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketida k efektifan Perfusi  Status sirkulasi adekuat Penatalaksanaan cairan dan
jaringan : Gastrointestinal  Keseimbangan Cairan, elektrofit
berhubungan dengan : Elektrolit dan asam basa  Monitor tanda vital
 Hipovolemia  Eliminasi usus efektif  Monitor elektrolit serum
 Aliran arteri terhambat  Status nutrisi adekuat  Monitor perubahan
 Penurunan konsentrasi Hb keseimbangan cairan
Setelah dilakukan asuhan elektrolit dan asarn basa :
Data Subyektif keperawatan selama mukosa kering, sianosis,
Klien mengatakan :  TD dalam rentang yang ikterus
 Nyeri pada abdomen diharapkan
 Mual  Nilai elektrolit dan asam Intubasi gastro-intestinal
 …………….. basa dalam rentang yang  Pasang NGT sesuai indikasi
diharapkan  Penatalaksanaan /
Data Obyektif  Tidak ada gangguan Manajemen nutrisi
 Tak ada bising usus mental, orientasi kognitif  Pantau residu dan
 Distensi abdomen dan kekuatan otot pengosongan lambung
 Nyeri tekan abdomen  Tidak ada distensi  Pantau bising usus tiap 4-8
 ………………. abdomen ;am
 Bising usus normal  Tentukan melalui kolaborasi
 Tidak nyeri dengan ahli gizi jumiah
 Tidak kembung kaiori dan jenis zat gizi yang
 Menunjukkan asupan diperlukan untuk memenuhi
makan, cairan dan zat gizi kebutuhan nutrisi
adekuat  …………………
 ………………
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN RENAL
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidak efektifan Perfusi  Status sirkulasi adekuat Penatalaksanaan Cairan dan
jaringan : Renal berhubungan  Keseimbangan elektrolit Elektrolit
dengan : dan asambasa.  Observasi status hidrasi
 Hipovolemia  Status hidrasi balk (kelembaban membran mukosa,
 Hypervolemia kekuatan nadi)
 Gangguan aliran arteri di Setelah dilakukan asuhan  Monitor status hemodinamik :
renal keperawatan selama TTV, Pengisian kapiler, saturasi
 Gangguan aliran Vena di oksigen
renal  TD sistolik, diastolik, MAP,  Monitor hasil pemeriksaan
 Kerusakan transportasi O2 tekanan vena sentral dalam laboratorium yang berhubungan
 Penurunan konsentrasi rentang yang dengan keseimbangan cairan
 Tidak ada perubahan status (hematokrit, BUN, albumin,
Data Subyektif mental protein total, berat jenis urina)
 mengatakan : Haus  Haluaran urine normal  Observasi tanda retensi cairan
 Mual (30cc/jam) (ronkhi basalt kasar, peningkatan
 ……………….  Hasil laboratorium dalam CVP, edema, distensi vena leher)
rentang normal : AGD,  Atur dan berikan asupan cairan
Data Obyektif elektrolit, BUN, kreatinin, yang dianjurkan untuk waktu 24
 Perubahan tekanan darah hematokrit jam
lebih dari parameter yang  Tidak ada edema  Monitor keseimbangan cairan
dapat diterima  Tidak ada rasa haus yang (asupan dan haluaran)
 Peningkatan rasio BUN tidak normal  Jelaskan kebutuhan diet rendah
kreatinin  Hasil uji laboratorium urine natrium dan restriksi cairan bila
 Hematuria dalam rentang normal diperlukan
 Oliguria atau amnia  ………………  Berikan obat sesuai hasil
 ……………… kolaborasi: diuretik, elektrolit
Terapi Hemodialisa
 Monitor tekanan darah
 Jangan melakukan punksi vena
atau mengukur tekartail darah
pada tangan yang terdapat fistula
 Kaji adanya tanda sindrom
disekuilibrium dialisis (sakit
kepala, meal, muntah, perubahan
tingkat kesadaran)
Terapi peritoneal dialisis

 Gunakan tehnik aseptik setiap
saat
 Ukur dan dokumentasikan
lingkar abdomen
 Catat BUN, elektrolit serum,
kreatinin, pH, kadar hematokrit
sebelum dan secara periodik
selama prosedur
 Selama instilasi dan periode diam
observasi adanya distres
pernafasan
 Bila terjadi distres pernafasan
atur posisi semi fowler dan
lambatkan instilasi
 Catat jumlah dan jenis dialisat
yang diinstilasi, waki diam,
jumlah dan karakteristik cairan
 Monitor adanya tanda infeksi
pada tempat pengeluaran dalam
peritoneum
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN : PERIFER
Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidakefektifan Perfusi  Keseimbangan cairan Perawatan Sirkulasi
jaringan Perifer  Fungsi otot adekuat  Kaji status sirkulasi perifer:
berhubungan dengan : Integritas jaringan: Kulit nadi, edema, pengisian kapiler,
 Perubahan kemampuan dan membran mukosa warna, suhu ekstremitas
hemoglobine mengikat adekuat  Kaji tingkat nyeri atau rasa
oksigen  Perfusi Jaringan Perifer tidak nyaman
 Penurunan konsentrasi efektif  Monitor status cairan : asupan
hemogiobine dalam darah dan haluaran
 Hipoventilasi Setelah dilakukan asuhan  Pada gangguan aliran arteri di
 Hipovoiernia/Hypervolemia keperawatan selama ekstremitas rendahkan posisi
 Gangguan aliran arteri 24 jam. ekstremitas untuk
 Gangguan aliran vena meningkatkan sirkulasi dengan
 Reduksi mekanis dan aliran  TD dalam rentang yang tepat
darah vena dan atau arteri diharapkan  Pada gangguan aliran vena di
 Kerusakan transportasi O2  Nadi perifer kuat dan ekstremitas tinggikan 20
melewati membran kapiler simetris Edema perifer derajat untuk meningkatkan
& alveolar tidak ada aliran darah batik vena
 Tidak sebanding antara  Kulit utuh  Anjurkan latihan rentang gerak
ventilasi & aiiran darah  Membran mukosa bebas aktif atau pasif selama tirah
lesi baring
Data Subyektif  Tidak terjadi perubahan  Kolaborasi pemberian terapi
Klien mengatakan : sensasi anti trombosit dan antikoagulan
 Mengalami perubahan  Tidak terjasi perubahan sesuai indikasi
sensasi warna  Penatalaksanaan Sensasi
 ……………..  Suhu ekstremitas hangat perifer
 Tidak ada nyeri  Monitor adanya parestesi: rasa
Data Obyektif ekstremitas yang keha Kesemutan
 Kulit pucat saat dinaikkan, terlokalisasi  Monitor tanda-tanda
tidak kembali dengan  Fungsi otot penuh trombofebitis atau trombosis
merendahkan bagian  ……………… vena profunda
tersebut  Periksa adanya perubahan
 Nadi lemah atau tidak integritas kulit
teraba  ……………….
 Edema  …………….
 Perlambatan penyembuhan
luka Perubahan warna kulit Nama Perawat
 Perubahan suhu kulit
 …………… (……………………….)
…………….
Definisi : ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer

Suatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler
: perifer
No. RM
NYERI

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Nyeri bernubungan dengan :  Perilaku pengendalian nyeri Manajemen nyeri
penyebab cedera efektif  Kaji tingkat nyeri yang
Biologis:  Tingkat Nyeri terkontrol komprehensif : lokasi, durasi,
 Infeksi, inflarnasi  Tingkat kenyamanan karakteristik, frekuensi. intensitas,
 Gigitan binatang terpenuhi factor pencetus sesuai dengan usia
Fisik dan tingkat perkembangan
 Trauma ………… Setelah dilakukan asuban  Monitor skala nyeri dan observasi
 Cedera ………. keperawatan x 24 jam : tanda non verbal dari
 Luka bakar / paparan  Melaporkan gejala nyeri ketidaknyamanan
panas terkontrol  Gunakan tindakan pengendalian
 Operasi  Melaporkan kenyamanan nyeri sebelum menjadi berat
 Kontraksi uterus yang kuat fisik dan psikologis  Kelola nyeri pasca operasi dengan
Psikologis  Mengenali faktor yang pemberian analgesik tiap 4 jam,
 Takut menyebabkan nyeri dan monitor keefektifan tindakan
 Cemas  Melaporkan nyeri terkontrol mengontrol nyeri
Kimia (skala nyeri: <4)  Kontrol faktor lingkungan yaag
 Terpapar bahan kimia  Tidak menunjukkan respon mempengaruhi respon klien
non verbaladanya nyeri terhadap ketidaknyamanan : suhu
Data Subyektif  Menggunakan terapi ruangan, cahaya, kegaduhan.
Klien mengungkapkan : analgetik dan non analgetik  Ajarkan tehnik non
 Nyeri secara verbal /  Tanda vital dalatn rentang farmakologiskepada klien dan
nonverbal yang diharapkan keluarga : relaksasi, distraksi,
Nadi : terapi musik, terapi
Data Obyektif Umur 4th: 100xmenit bermain,terapi aktivitas,
 Perubahan respon otonom: Umur 10-14th:85-90x/mnt. akupresur, kompres panas/ dingin,
dianoresis, perubahan Laki-laki dewasa :60- masase. Imajinas
TD: …., RR:……,Nadi…. 70x/mnt terbimbing(guidedimagery),hipno
 Tingkah laku ekspresif : Prempuan dewasa:70- sis (hipnoterapy) dan pengaturan
gelisah, merintih, 85x/mnt posisi.
menangis, nafas panjang TD:  Informasikan kepada klien
 Tingkah laku berhati hati: Umur> 10th: 90/60 mmHg tentang prosedur yang dapat
gerakan Umur 10-30 th:110/75 meningkatkan nyeri : misal klien
melindungi,posisimengura mmHg cemas, kurang tidur, posisi tidak
Umur 30-40 th: 125/85 rileks.
ngi nyeri
 P-Penyebab …………. mmHg  Ajarkan pada klien dan keluarga
Umur 40-60 th: 140/90 tentang penggunaan analgetik dan
 Q- Type nyeri………..
mmHg efek sampingnya
 R-Regio: …………….
Umur > 60 th : 150/90  Kolaborasi medis untuk
 S –Skala……………..
mmHg pemberian analgetik, fisioterapis/
 T- Time……………… akupungturis.
RR :
Anak : 22 x / menit
Dewasa: 16-20x/menit Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
NAUSEA / MUAL

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Nausea / mual berhubungan  Tingkat kenyamanan Pengawasan Nntrisi
dengan : terpenuhi  Kaji penyebab mual dan
 iritasi gastrointestinal  Status nutrisi: asupan muntah, tingkat energi,
karena pemberian: makanan dan cairan kelemahan
Antibiotik tertentu. adekuat  Monitor asupan makanan dan
Aspirin, NSAID, Steroid cairan
 Intervensi farmakologi: Setelah dilakukan asuhan  Monitor status nutrisi dan
narkotik, anesthesia keperawatan selama …x 24 hidrasi : konjungtiva pucat,
 Toksin radiotherapy: Jam : bibir kering, pecah-pecah,
Radiasi turgor kulit tidak elastis(sedang
 Parmasetik:efek  Klien melaporkan gejala - jelek)
kemotherapi berkurang sampai hilang  Monitor BB (penurunan/
 Gangguan biokimia:  Klien melaporkan peningkatan) dan antropometri
uremia, ketoacidosis, kenyamanan fisik dan  Monitor hasil laboratorium
kehamilan Muda psikologis (Albumin, total protein
 Tumor ultra abdomen  Asupan makanan/ cairan hemoglobin, hematokrit)
 Distensi gastrik, gastritis dan haluaran seimbang  Lakukan tindakan perawatan,
 Penyakit Esofagus,  Hasil laboratorium dalam tidak pada saat Klien makan
Pankreatik rentang normal:
 Faktor tisik : Meningitis, - Albumin:3,5-5 gr% Managemen Nutrisi
meningkatnya TIK Hb premp.: 12-16 g/l.  Jangan jadwalkan tindakan
 Faktor Psikis takut, Cemas Laki-laki : 14-18 g,/l, yang dapat menyebabkan
 ………………….. - Hct: peremp:36-46%, sebelum waktu makan
laki2: 42-52%  Berikan informasi yang tepat
Data Subyektif  BMI: 20-25 (BB normal) mengenai kebutuhan kepada
Klien mengatakan : dan antropometri normal klien dan keluarga.
 Rasa mual atau sakit pada  ……………….  Anjurkan klien nafas dalam
perut setelah menelaniwaktu menelan
 Rasa asam di mulut untuk menekan reflek muntah
 Peningkatan saliva  Anjurkan klien untuk
 Peningkatan menelan membatasi minum 1 jam
 ……………. sebelum makan, dan 1 jam
setelah makan
Data Obyektif  Batasi stimulasi yang
 Tidak mau makan menirnbolkan rasa mual :
 Sering meludah bendabenda / makanan yang
merangsang /bau-bauan/
 ………….
lingkungan gadult,
pencahayaan.
 Berikan informasi yang tepat
mengenai kebutuhan nutrisi
kepada klien dan keluarga.
 Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian anti emetik dan
pengendalian nyeri.
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang dibutuhkan klien
 ………………
 ………………….
Menejemen Kemoterapi
 Monitor efek samping agen
kemoterapi
 Ajari klien & keluarga untuk
teknik relaksasi nafas dalam
bila merasa mat.
 Monitor ITV dan hemodinamik
 ……………………
 ……………………..
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
RISIKO INFEKSI

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Risiko Infeksi berhubungan dengan  Status immune Immunisasi/Vaksinasi

Faktor risiko adekuat  Kaji faktor yang
 Prosedur invasiv  Pengetahuan meningkatkan resiko
 Malnutrisi Pengendalian infeksi infeksi : lanjut usia, fespon
 Imunitas didapat tidak adekuat efektif imun rendah dan malnutrisi
 Pertahanan primer tidak adekuat :  Pengendalian resiko  Anjurkan Klien& keluarga
kulit tidak utuh, traumajaringan, adekuat untuk meningkatkan
cairan  Penyembuhan luka pertahanan tubuh dengan
tubuhstatis/oedem,perubahanperista optimal immunisasi/vaksinasi
ltic Setelah dilakukan  ………………………
 Pertahanan sekunder tak adekuat : asuhan keperawatan
Hb selama ...x 24 jam : Pengetahuan : pengendalian
turun,leukopenia,albuminemia infeksi
, penekanan respon, inflamasi.  Klien terbebas dari  Ajarkan pada klien &
 Penyakit kronis : PPOM, -Hepatitis tanda dan gejala keluarga cara menjaga
 Immunosupresif : AIDS, CRF, infeksi personal hygiene untuk
Leukemia, ITP  Klien mampu melindungi tubuh dari
 ……………….. mendiskripsikan infeksi : cara mencuci
 ………………… proses penularan tangan yang benar.
penyakit, faktor yang  Anjurkan kepada keluarga/
mempengaruhi pengunjung untuk mencuci
penularan serta tangan sewaktu masuk dan
penatalaksanaaunya meninggalkan ruang klien
 Klien mempunyai  Jelaskan kepada klien dan
kemampuan untuk keluarga tanda dan gejala
mencegah timbulnya infeksi
infeksi  Ajarkan metode aman cara
 Jumlah leukosit penyediaan, pengelolaan
dalam batas normal don
(5.000 -10.000)  penyimpanan makanan /
 ……………. susu kepada klien dan
 ……………… keluarga.
 Kolaborasi dengan ahli gizi
: asupan nutrisi TKTP
Pengendalian resiko infeksi

 Pantau tanda dan gejala
infeksi : peningkatan suhu
tubuh, nadi. perubahan
kondisi luka, sekresi,
penampilan urine,
penurunan BB, keletihan
dan malaise.
 Pertahankan tehnik aseptik
pada klien yang beresiko
 Bersihkan alas /
lingkungan dengan benar
setelah dipergunakan klien
 Pertahankan tehnik isolasi
bila diperlukan
 Batasi jumlah. pengunjung
bila diperlukan, dan
anjurkan penggunaan APD
pada klicn dgn autoimun
 Anjurkan kepada klien
minum obat antibiotika
sesuai
 Berikan penkes kepada
klien dan keluarga tentang
cam program
 Dorong klien untuk
mengkonsumsi nutrisi dan
cairan yg
adckuat.penularan penyakit
infeksi: transmisi sera oral,
fekal, sekresi tubuh, kontak
langsung, dan trankutancus
 Kolaborasi dengan Tim
Medis untuk pemberian
therapi swami indikasi, dan
pemeriksaan laboratorium
yang sesuai
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
NYERI
Nama : Umur : Dokter :

tahun
L P
Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Risiko Cedera berhubungan dengan : Pengendalian factor Pencegahan cedera
Faktor risiko  Risiko cedera  Kaji faktor resiko cedera
Eksternal menurun  Identifikasi kebutuhan
 Jenis transportasi tidak aman  Kondisi ibu dan keamanan klien sesuai
 Desain,gedung,peralatan tidak janin sejahtera kondisi dan fungsi
memenuhi standar  Lingkungan kognitif klien
 Nutrisi gizi buruk, mat absorbsi,  Ajarkan pada klien dan
kekurangan vitamin Setelah keluarga cara
 Kimia : polusi, racun, obat, pengawet, dilakukanasuhan mengidentifikasi faktor
kosmetik , kafein, zat warna keperawatan selama resiko ceders dan cara
Internal … x 24 jam. : penanggulangannya
 Malnutrisi  Melakukan tindakan
 Abnormalitas test darah : Klien mampu emergency sesuai dengan
Hbmenurun,leukositosis,trombocitope  Menjelaskan cara kondisi : Kejang,
nia, thalase mia,SLE,perubahan faktor metode untuk hiperthenni, penurunan
pembekuan, sickle cell Hipoksia mencegah cedera kesadaran, halusinasi,
jaringan  Memodifikasi gaya perdarahan
 Usia perkembangan : hidup untuk
- Usia todller / Lansia mencegah cedera Pengawasan keselamatan
 Klien psikosomatis, depresi Fisik :  Mengenali  Laksanakan pengawasan
kerusakan kulit : kerusakan mobilitas, perubahan status secara intensif kepada
immobilisasi kesehatan klien yang berisiko terjadi
 ………………..  Mengidentifikasi cedera: Monitor TTV,
 lingkungan yang GCS, hemodinamik.
aman  Berikan cairan & nutrisi
 Terbebas dari yang adekuat
cedera  Kaji riwayat klien terkait
 Kondisi ibudan faktor risiko, dan
janin sejahtera Informasikan kepada
 …………………. dokter tentang perubahan
yang terjadi : mis
epitaksis, perubahan
hemodinamik, irama DJJ,
dll
 ……………………
Pengelolaan lingkungan
 Ajarkan pada klien &
keluarga tentang
lingkungan yang aman :
penerangan yg cukup,
lantai tidak licin
 Pasang pengaman tempat
tidur pada klien anak atau
klien yang gelisah/
penurunan kesadaran
 …………..
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : risiko cedera : suatu kondisi indivisu beresiko untuk mengalami cedera akibat dari kondisi
lingkungan
No. RM
RESIKO TRAUMA / JATUH
(luka, luka bakar, fraktur)

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Risiko trauma/jatuh berhubungan  Keseimbangan dan Pendegahan Trauma
dengan : Koordinasi balk  Kaji adanya gangguan
 Perilaku Pencegahan penglihatan, pendengaran,
Faktor risiko trauma efektif kelemahan anggota gerak
Usia  Terhindar dari trauma  Ciptakan lingkungan yang
 Usia lebih 65 tahun  3 Peningkatan arnan dan nyaman : Pasang,
 Usia kurang dari 2 tahun pengetahuan mencegah gunakan bel dan alat panggil
 Tak ada pegangan di tangga trauma (nurse call) di toilet, dan pasang
 Tak ada pengaman jendela keset anti satin
 Tak ada restrain Setelah dilakukan tindak an  Pasang alat pengaman : restrain,
 Penggunaan alat bantu: kursi keperawatan selama …. x 24 dekatkan tempat tidur dgn
roda, walker, tongkat, kruk jam tembok
 Klien tidak mengalami  Monitor KU, Kesadaran, ITV,
Fisiologi trauma dan kekuatan otot
 Penyakit akut  Keseimbangan dan  Bantu kebutuhan ADL sesuai
 Kondisi post operasi koordinasi klien balk kondisi
 Gangguan penglihatan &  Klien mampu  Libatkan keluarga dalam
gangguan pendengaran menjelaskan cars / memenuhi kebutuhan klien
 Arthritis metode mencegah trauma  Berikan penjelasan pada klien
 Anemia, penyakit Vaskuler  Klien mampu dan keluarga adanya perubahan
 Neoplasma menjelaskan fator resiko status kesehatan dan penyebab
 Pusing, Hipotensi orthostatik dari linglaingan / perilaku penyakit
 Diare, inkontinensia personal penyebab jatuh Latihan Keseimbangan Tubuh
 Penurunan kekuatan ekstremitas  Klien mampu  Ajarkan klien & keluarga
bawah menggunakan alat bantu tehnik ambulasi : ROM pasif
berjalan dengan baik dan aktif sesuai indikasi
 Kerusakan Keseimbangan
 Sediakan dan ajarkan
 Kerusakan mobilitas fisik
penggunaan alat bantu: walker,
 Neuropathia kruk, kursi roda dllkepada klien
& keluarga.
Kogaitif
 Kolaborasi dgn Tim medis,
 Penurunan status mental: bingung
fisiotherapis.
, delirium, dementia
 ……………………
Medikasi
 …………………
 Diuretik
 Antidepresan, agen anti hipertensi
 Alkohol, Narkotik
Lingkungan Nama Perawat
 Tidak familiar terhadap
ruangan/minim cahaya (……………………….)
 Kondisi cuaca / lantai basah
 Tidak ada bahan anti selip di KM
Definisi :

No. RM
RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Perawatan klien dengan tirah
Risiko kerusakan Integri tas  Konsekuensi immobilitas baring total :
kulit berhubungan dengan fisiologis  Pasang kasur dekubitus bila
 Integritas jaringan: kulit diperlukan
Faktor risiko: dan membrane mukosa  Hindari kerutan / lipatan alat
Eksternal  Penyembuhan tenon
 Radiasi luka:primer  Mobilisasi / ubah posisi tidur
 Imobillisasi fisik klien tiap 2 jam sesuai jadwal
 Faktor mekanik (alat yang Setelah dilakukan asuhan
dapat menyebabkan luka, keperawatan selama ….x 24 Pencegahan luka karena
penekanan, restrain) jam tekanan
Hioothermia,  Pertahanan perfusi  Kaji faktor resiko kerusakan
 Hiperthermia jaringandan mukosa baik integritas kulit
 Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit klien agar
temperature, hidrasi) tetap bersih dan kering
Internal  Tidak ada lesi, iritasi  Berikan / oleskan lotion pada
 Faktor imunologis kulit / dekubitus daerah yang tertekan
 Perubahan status nutrisi ;  Klien mampu melindtmgi  Lakukan massage sesuai
Obesitas, Kurus kulit dan indikasi
 Perubahan turgor kulit mempertahankan  Berikan cairan dan nutrisi yang
 Perubahan Sirkulasi kelembaban kulit adekuat sesuai kondisi
 Penonjolan tulang  Proses penyembuhan luka  Pengawasan kulit
 Perubahan sensasi : DM, baik  Monitor aktivitas, mobilisasi
 …………………  Perawatan Klien dengan klien dan adanya kemerahan
 ………………… tirah baring total. pada kulit
 ……………………  libatkan keluarga dalanm
mobilisasi klien dan personal
higiene
 Ajarkan perubahan posisi kpd
klien & keluarga
 Kolaborasi dengan Tim Medis
dan ahli gizi
 ………………….
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi :
No. RM
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Ruang/Kelas :
L P
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Kerusakan Integritas kulit  Respon Alergh lokal Pencegahan Alergi terhadap
berhubungan dengan : terkontrol Latek
Eksternal  Integritas kulit dan  ldentifikasi respon allergi /
 Hipo/Hiperthermia membrane mukosa utuh Steven Johnson
 Imobillisasi fisik  Regenerasi luka primer  ……………………………..
 Faktor mekanik (alat yang dan sekunder sesuai
dapat menyebabkan luka, rentang waktu yang Perawatan Luka
penekanan, restrain) diharapkan  Identifikasi derajad luka
 Kelembaban kulit  Jelaskan pada klien dan
 Umur Ekstrem : lansia Setelah dilakukan asuhan keluarga bahaya pemakaian alat
 Medikasi: alergi, steven keperawatan selama ...x 24 yang dapat meningkatkan
johnson jam kerusakan integritas kulit :
 Integritas kulit dan bantal pemanas
Internal membran mukosa balk :  Berikan cairan dan nutrisi yang
 Perubahan kondisi kulit utuh, dapat adekuat sesuai kondisi
metabolic (DM, ....) berfungsi dengan baik.  Lakukan perawatan luka sesuai
 Penonjolan tulang Defisit  Regenerasi sel dan kondisi, dan kolaborasi untuk
immunologi jaringan membaik pemberian terapi dan nutrisi
 Perubahan status nutrisitas  Hipersensitif respon yang adekuat
(obesitas, kurus) immune terkendali
 Perubahan turgor.  Akes hemodialisa Pengelolaan Tekanan pada kulit
 Perubahan status cairan : (pemasangan AV Shunt)  Pasang kasur dekubitus / bantal
oedema berfungsi baik : tidak ada angina cincin tumit bila
 ……………. perdarahan, tidak terjadi diperlukan
infeksi  Mobilisasi / ubah posisi tidur
 Klien menunjukkan klien tiap 2 jam sesuai jadwal
pemahaman dalam proses  Ajarkan cars mobilisasi klien
perbaikan kulit dan  Jaga kebersihan kulit dan alat
penyembuhan luka. tenon klien agar tetap bersih,
kering dan terhindar dari lipatan
/kerutan
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : Kerusakan integritas kulit
Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis / epidermis
GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA No. RM
MULUT

L P Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan membran mukosa  Menunjukkan kesehatan Restorasi Kesehatan Mulut
mulut berhubungan dengan : Mulut gigi, gusi ,lidah  Observasi bibir, lidah, kelembaban,
 Hygiene mulut tidak efektif  Menunjukkata integritas tekstur, wama, tanda infeksi,
 Mekanik : dipasang tube jaringan stomatitis
endotrakeal, nasogastrik,  Kali pemahaman dan kemampuan
pemakaian gigi palsu, kawat Setelah dilakukan asuhan klien untuk melakukan perawatan
gigi keperawatan selama ... x24 mulut
 Malnutrisi /defisiensi vitamin jam :  Monitor efek terapeutik dari : anestesi
 Immuno-compromised  Mulut : gigi, gusi,lidah topikal, pasta perlindungan mulut,
 Pemakaian obat bersih, mukosa lembab, analgetik sistemik/topikal.
 Trauma warna merah muda.  Lakukan perawatan mulut sebelum
 Pembedahan pada rongga  Pernafasan bebas dari dan sesudah makan, sesuai indikasi
mulut halitosis  Bersihkan gigi palsu setiap kali
 Kemotherapi  Babas dari lesi jaringan setelah makan.
 Celah pallatum  Sensasi/rasa kecap pada  Gunakan sikat gigi berbulu lembut
 Infeksi rentang yang untuk menghilangkan debris pada
diharapkan gigi.
Data Subyektif  ...............................  Berikan nutrisi dan cairan yang
Klien mengatakan :  ………………….. adequat
 Nyeri atau ketidak nyamanan  Kolaborasi pemberian antifungi atau
pada mulut obat-obat sesuai kebutuhan
 Ada kesulitan untuk makan  .....................................
atau menelan  .......................................
Data Obyektif
 Lesi, ulkus mulut
 Stomatitis Nama Perawat
 Exudat, plaque warna putih
Perdarahan (……………………….)
 Hiperemia
 Papula, nodulus
 Lidah kaku
 Gusi atau mukosa pucat
 Hiperplasi
 Mulut kering.
 …………………….
 …………………….
Definisi : Gangguan membran mukosa oral
Gangguan pada bibir atau jaringan lunak rongga mulut
GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA No. RM
MULUT

L P Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Risiko terjadi Aspirasi  Tidak terjadi aspirasi Monitor Pernafasan
berbubungan dengan :  Status Respirasi baik  Monitor pemafasan : irama,
 Status menelan frekuensi, kedalaman, suara
Faktor Resiko : adekuat tambahan (crackles, ronchi)
 Peningkatan tekanan
intragastrik penyempitan Setelah dilakukan asuhan Mencegah Aspirasi (Aspiration
pylorix keperawatan selama Precaution
 Pemberian obat (yang …x24 jam  Kaji tingkat kesadaran
menekan SSP)  Klien mampu (kuantitatif dan kualitatif),
 Pemberian makanan melalui mengunyah, menelan refleks batuk, dan kemampuan
NGT makanan tanpa terjadi menelan
 Penurunan tingkat kesadaran aspirasi.  Kaji penempatan / posisi
 Terpasangnya ET atau  Klien bertoleransi selang NGT sebelum
Tracheostomy terhadap asupan oral pemberian makan/pemberian
 Penurunan spinter esophagus dan sekresi tanpa obat
bawah aspirasi  Posisikan kepala 30-45
 Gangguan menelan / reflek  Bunyi pant bersih, jalan derajad selama dan setelah
menelan lemah Peningkatan nafas paten makan
residu gastrik  Klien mudah bemafas,  Periksa residu lambung
 Penurunan batuk Penurunan tidak merasa tercekik sebelum pemberia makan dan
gastro intestinal : post  Fungsi pemafasan baik: pemberian obat
anesthesi irama, frekuensi  Tunda / Kurangi pemberian
 Pengosongan lambung yang  Tidak ada residu gastric diet bila residu masih banyak
lambat : invaginasi,  Reflek batuk baik  Berikan nutrisi/ASI/PASI
strangulasi Pembedahan  …………………. secara bertahap dan hati-hati
wajah, leher, oral  …………………. sesuai kondisi
 BBL / BBLR dengan refleks  Monitor tanda-tanda aspirasi
menelan lemah selama proses pemberian
 …………………… makan: batuk, tersedak, saliva
 …………………. yaw, banyak
 Anjurkan ibu untuk
menyendawakan bayi setelah
diberi minum
 Jelaskan pada keluarga bahaya
aspirasi
 Observasi adanya mual dan
muntah
 Bantu / lakukan oral higiene
sebelum dan sesudah makan
Manajemen Jalan Nafas

 Pertahankan kebersihan jalan
nafas, lakukan suction bila
diperlukan
Terapi Menelan
 Kolaborasi dengan fisiotherapi
untuk massage otot masseter
 Kolaborasi dengan Tim Medis
untuk pemberian therapi
 .....................................
 .......................................
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : risiko terjadi aspirasi
Keadaan individu yang berada pada risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda
padat atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial
HIPERTERMIA No. RM

L P Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Hipertermia berhubungan  Thermoregulasi efektif Pemantauan tanda vital
dengan :  Tanda-tanda vital  Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
 Penyakit infeksi stabil  Identifikasi abnormalitas fungsi
 Trauma (yang berhubungan thermoregulasi : peningkatan suhu
dengan kerusakan Setelah dilakukan asuhan tubuh
termoregulasi keperawatan selama Thermogulasi
 Aktifitas berlebih ….x24 jam :  Kolaborasi dengan medis untuk
 Dehidrasi pemberian terapi sesuai indikasi
 Medikasi : Anesthesi  Suhu tubuh dalam Perawtan bayi baru lahir
 .......................................... rentang normal : 36,5 –  Monitor perubahan suhu, warna kulit,
37,2..................oC distress pernafasan pada BBL
 Nadi dan pernafasan Penatalaksanaan Deman
Data Subyektif dalam rentang yang  Monitor suhu tubuh, warna kulit
Klien mengatakan : diharapkan  Anjurkan klien & keluarga untuk
 Demam  Tidak ada perubahan memenuhi asupan cairan oral yang
 Pusing warna kulit adekuat seuai dengan usia dan
 Merasa haus  Klien mampu indikasi
 .......................................... menjelaskan tindakan  Anjurkan klien & keluarga untuk
untuk mencegah/ melepaskan pakaian yang berlebihan
Data Obyektif mengurangi  Lakukan tindakan tapid water sponge
 Suhu............................ peningkatan suhu tubuh dengan air hangat
 Takikardi.....................  Bayi tidak mengalami  Ajarkan klien & keluarga mengenali
 Peningkatan frekuensi distress pernafasan, secara dini peningkatan suhu tubuh
pernafasan gelisah atau letargi dan melakukan upaya mengatasinya
 Kulit memerah  Tidak terjadi kejang  Anjurkan klien istirahat untuk
 Perabaan hangat  …………………… mengatasi keletihan akibat suhu tubuh
 Menggigil  ............................... yang meningkat
 Leukositosis  Monitor balance cairan
 Kejang atau konvulsi  Kaji adanya tanda-tanda infeksi,
 ................................ dehidrasi dan tanda-tanda adanya
komplikasi akibat peningkatan suhu
tubuh (kejang demam)
 Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian terapi, cairan parenteral,
O2 dan pemeriksaan laborat sesuai
kondisi klien
 .....................................
 .......................................
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : Hiperthermi
Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkatkan diatas rentang normalnya (Pedoman NANDA, 2005-
2006, NANDA 2007: hal 220-223)
HIPOTERMIA No. RM

L P Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Hipotermia berhubungan dengan  Thermoregulasi Pemantauan tanda vital
: efektif  Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam,
 Terpapar udara dingin  Thermoregulasi tingkat kesadaran (kuantitatif dan
 Evaporasi kulit dilingkungan neonatus efektif kualitatif)
dingin  Tanda-tanda vital Perawtan bayi baru lahir
 Penyakit/trauma stabil  Monitor perubahan suhu, warna kulit,
 Malnutrisi distress pernafasan pada BBL/BBLR
 Medikasi yang menyebabkan Setelah dilakukan  Jaga kehangatan bayi
vasodilatasi asuhan keperawatan  Rawat bayi dalam
 Penurunan metabolic : selama ….x24 jam : incubator/counveuse
hipotiroid  Monitor suhu lingkungan
 Kerusakan hypothalamus  Suhu tubuh dalam  ................................
 Konsumsi alcohol rentang yang Thermogulasi
 Faktor usia : lansia, bayi BBL diharapkan: 3635 –  Pertahankan kehangatan tubuh
 Ketidak matangan system 37,4. oC dengan pemberian minuman hangat,
pengaturan suhu tubuh pada  Nadi dan pernafasan selimut ekstra, lampu penghangat,
bayi BBLR dalam rentang yang penggunaan penutup kelapa, kaos
diharapkan kaki, kaos tangan
Data Subyektif  Tidak ada perubahan  Ajarkan klien & keluarga mengenali
Klien mengatakan : warna kulit secara dini tanda-tanda penurunan
 Merasa dingin  Klien mampu suhu tubuh, dan melakukan upaya
 Menggigil menjelaskan tindakan untuk mengatasinya
 Pusing untuk mencegah/  .....................................
mengurangi Penatalaksanaan hypothermi
 Sesak nafas
 ..........................................
peningkatan suhu  Monitor efek obat yang berkontribusi
tubuh terhadap hipotermi
 Bayi tidak mengalami  Kaji adanya tanda-tanda hipotermi :
Data Obyektif
distress pernafasan, perubahan warna kulit, sianosis,
 Suhu............................ oC
gelisah atau letargi menggigil, kelemahan, apatis, bicara
 Kulit dingin
 Tidak menggigil bergumam, perubahan capilary refill
 Pucat
 Tidak pusing  Berikan cairan oral, par – enteral
 Sianosis
 Capikari refil < dari 3 dalam kondisi hangat
 Capilary refiil > dari 3 detik
detik  Kolaborasi dengan tim medis untuk
 Takhikardi
 Hasil gula darah pemberian O2, terapi, cairan
 Respirasi :..........x/mnt dalam rentang normal parenteral sesuai kondisi
 Piloereksi (bulu pori-pori  ……………………  Monitor gula darah
berdiri/ merinding)  ...............................  .....................................
 ....................................................
 ....................................................
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : Hipotermi
Kondisi penurunan suhu tubuh seseorang dibawah rentang normal (Pedoman NANDA, 2005-2006,
NANDA 2007: hal 223-226)
HIPOTERMIA No. RM

L P Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Defisit pengetahuan  Pengetahuan klien Pengajaran/ pendidikan kesehatan
berhubungan dengan : meningkat  Kaji tingkat pengetahuan
 Keterbatasan paparan/ klien/keluarga dan rencanakan
sumber informasi Setelah dilakukan asuhan pemberian pengajaran sesuai
 Kurang kemampuan keperawatan selama ….x24 tingkat pemahaman klien dengan
mengingat kembali/ mudah jam : metode dan strategi yang tepat :
lupa misal, ceramah, demonstrasi dll
 Kurang perhatian dalam  Klien dan keluarga  Tentukan materi pengajaran yang
belajar menunjukkan dibutuhkan klien/keluarga tentang
 Salah dalam memahami pemahaman tentang : - Kesehatan reproduksi :
informasi yang ada kondisi penyakit, perawatan bumil, butek, bayi
 ....................................... penggunaan yankes yang - Proses penyakit : pengertian,
tepat, perawatan yang penyebab, tanda dan gejala,
Data Subyektif diperlukan, prosedur komplikasi dan program
Klien mengatakan : tindakan medis, pengobatan serta perawatannya
 Ketidaktahuan tentang mempertahankan tingkat - Promosi kesehatan : Diet, sekes
informasi kesehatan aktifitas, diet, konsumsi yang aman, pra-operasi,
 ......................................... obat yang dianjurkan aktivitas yang dianjurkan
 Mudah lupa/ ada masalah  Klien dan keluarga - Patient safety (jatuh, salam
 ...................................... mampu mengidentifikasi minum obat)
 ...................................... faktor resiko terhadap  Fasilitasi keperluan yang
kesehatan dan informasi mendukung untuk belajar : leaflet,
yang sesuai dengan gambar, poster, modul/materi, alat
Data Obyektif
kebutuhan peraga, ruangan, ATK, SDM, SAP
 Ketidak akuratan mengikuti
 Klien dan keluarga  Berikan informasi/ penkes dari
instruksi
menunjukkan perubahan sumber-sumber terkait yang dapat
 Selalu bertanya tentang
perilaku hidup sehat menolong klien/keluarga dalam
penyakitnya
 …………………… mempertahankan status kesehatan
 apatis
 ...............................  Diskusikan pilihan terapi dan
 .........................................
rasional tindakan yang akan
 ......................................... dilakukan dengan klien & keluarga
 Libatkan keluarga dalam program
pengobatan
 Dokumentasikan isi pembicaraan
pada catatan asuhan keperawatan :
materi yang diberikan, pemahaman
klien tentang informasi yang
diterima respon/ perilaku klien
yang menunjukkan peningkatan
pengetahuan sebagai hasil
pembelajaran

Mengidentifikasi faktor resiko
 Diskusikan perubahan gaya hidup
untuk mencegah komplikasi dengan
klien dan keluarga
 Kolaborasi dengan tim medis, ahli
gizi, sosial worker, psikolog,
pastoral
Nama Perawat
(……………………….)
Definisi : Defisit pengetahuan
Tidak ada suhu kurungnya informasi pengetahuan tentang topik yang spesifik (Pedoman NANDA, 2005-
2006, NANDA 2007: hal 270-276)
ANSIETAS/CEMAS No. RM

L P Ruang/Kelas :
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ansietas/ cemas  Cemas terkontrol Pengurangan kecemasan
berhubungan dengan :  Koping meningkat  Identifikasi tingkat dan faktor
 Kebutuhan yang tak penyebab kecemasan
terpenuhi Setelah dilakukan asuhan  Bina hubungan saling percaya
 Krisis situasional/maturasi keperawatan selama ….x24  Bantu dan dampingi klien untuk
: akan menghadapi operasi, jam : mengungkapkan perasaan dan
kondisi kritis, menghadapi masalah yang dialami
persalinan, kelahiran anak,  Klien melaporkan dapat  Tunjukan rasa empati, kehangatan,
BBLR tidur nyenyak, merasa rasa aman dan nyaman pada saat
 Ancaman kematian rileks melaksanakan tindakan
 Ancaman terhadap konsep  Klien mampu keperawatan
diri; post trauma mempertahankan ADL  Ajarkan dan dorong klien &
 Stress meskipun ada kecemasan keluarga untuk menggunakan
 Terpajan toksin  Klien mampu tehnik distraksi dan relaksasi
 Perubahan dalam status memfokuskan/  Sarankan kepada klien terapi
peran, status kesehatan, mempertahankan alternatif untuk mengurangi
pola interaksi, fungsi peran, perhatian saat ansietas yang dialami klien
lingkungan, status ekonomi berinteraksi  Berikan pengobatan untuk
 .......................................  Klien mampu mengurangi ansietas, sesuai
menggunakan koping program medis
Data Subyektif yang konstruktif  ...................................................
Klien mengatakan :  Klien menunjukkan Peningkatan koping
 Tidak bisa tidur ketrampilan interaksi  Ajarkan koping konstruktif pada
 Resah, gelisah sosial yang efektif klien dan keluarga tentang cara
 Perasaan tidak menentu  Klien mampu mengalihkan rasa cemas
 Merasa khawatir mengungkapkan perasan  Berikan penguatan yang positif saat
 Ekspresi yang mendalam negatif secara tepat klien mampu melakukan aktivitas
terhadap perubahan kondisi  …………………… sehari-hari
 ......................................  ...............................  Kolaborasi dengan tim medis untuk
berikan informasi faktual
Data Obyektif menyangkut diagnosis, prognosis,
 Penurunan produktivitas pengobatan, perawatan, prognosis
 Kewaspadaan meningkat penyakit dan program terapi
 Kontak mata buruk  .................................................
 Peningkatan keringat
 Wajah tegang
 Peningkatan tekanan darah
Nama Perawat
 Sulit berkonsentrasi/
gerakan kelebihan (……………………….)
 ......................................
Definisi : Cemas/Ansietas
Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah yang disertai dengan respons autonomis :
sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasan khawatir yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap biaya (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 20-24)

Acuan Intervensi Nic Noc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Acuan Intervensi Nic Noc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Asuhan 1

DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI/

Nama : Umur : tahun

Data Subyektif Terapi menelan

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Definisi : Resiko kurang volume cairanan

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Terapi peritoneal dialisis

Definisi : ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Risiko Infeksi berhubungan dengan  Status immune Immunisasi/Vaksinasi

Pengendalian resiko infeksi

Nama : Umur : Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

FRM (no diisi oleh unit)

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Manajemen Jalan Nafas

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Nama : Umur : tahun Dokter :

Anda mungkin juga menyukai