Rencana Asuhan 1

DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI/

KEBERSIHAN, BERPAKAIAN, MAKAN,
TOILETING

Nama : Umur : tahun

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan menelan berhubungan Fungsi menelan adekuat Pencegahan aspirasi
dengan : Proses menelan dari Kaji tingkat kesadaran reflek
Defek Kongenital mulut lambung aman batuk, reflek muntah dan
Animali jalan nafas atas kemampuan menelan
Gangguan respirasi : utresia usofagus Setelah dilakukan asuhan Pantau adanya tanda dan
Kerusakan neuromuskuler : tak ada keperawatan selama .x24 gejala aspirasi
reflek menelan/ penurunan kekuatan jam : Atur posisi duduk selama
menguyah makan
Obstruksi mekanik : edema laring, Tidak terjadi aspirasi Bebaskan jalan napas/ lakukan
trakheostomi, tumor lidah Makan tidak tersedak suction bila perlu
Penyakit jantung congenital Klien dapat menelan Berikan makanan secara
Kelemahan syaraf cranial tanpa gangguan bertahap
Tidak muntah Hidari penggunaan sedotan
Masalah Neurologis minuman
Cerebral palsy Kontrol posisi NGT sebelum
Cerebral kepala traumatic memberikan makanan melalui
Defek tracheal, laryngeal, esophageal sonde
Abnormalitas rongga mulut atau Kolaborasi dengan tim
orofaring : labio/pallato/genato kesehatan : tim medis untuk
schizis pemasangan NGT/ pemberian
Bayi premature/BBLR terapi

Data Subyektif Terapi menelan

Klien mengatakan : Lakukan oral hygine minimal
Merasa tercekik/ tersedak sebelum 2x/hari
makan/ saat menelan Ajarkan pada keluarga
Merasa kesulitan menelan pengaturan posisi tidur dan
Sering batuk saat menelan cara pemberian makanan
Ajarkan klien/keluarga untuk
Data Obyektif melepaskan sisa makan dari
Klien menolak makan mulut
Tersedak saat menelan Kontrol apakah ada sisa
Cegukan makanan di dalam mulut
Muntah sesudah makan
. Hindari penggunaan sedotan
minuman

Nama Perawat

(.)
Definisi : gangguan menelan
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring
atau esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 2 No. Reg
No. RM
PERUBAHAN NUTRISI :
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Perubahan nutrisi : kurang dari Fungsi menelan adekuat Pencegahan aspirasi
kebutuhan tubuh berhubungan Proses menelan dari Kaji tingkat kesadaran reflek
dengan : mulut lambung aman batuk, reflek muntah dan
kemampuan menelan
Tidak mampu dalam Setelah dilakukan asuhan Pantau adanya tanda dan
Memasukkan makanan keperawatan selama .x24 gejala aspirasi
Mencerna makanan jam : Atur posisi duduk selama
Mengabsorbsi makanan karena faktor makan
biologi, psikologi Tidak terjadi aspirasi Bebaskan jalan napas/ lakukan
Hilangnya nafsu makan Makan tidak tersedak suction bila perlu
Mual, muntah Klien dapat menelan Berikan makanan secara
tanpa gangguan bertahap
Data Subyektif Tidak muntah Hidari penggunaan sedotan
Klien mengatakan : minuman
Mudah merasa kenyang sesaat setelah Kontrol posisi NGT sebelum
menguyah makanan memberikan makanan melalui
Intake makan kurang dari kebutuhan sonde
yang dianjurkan Kolaborasi dengan tim
Perubahan sensasi rasa kesehatan : tim medis untuk
Tidak mampu menguyah makanan pemasangan NGT/ pemberian
Kram perut terapi
Nyeri abdomen patologi
Tidak ada nafsu makan Terapi menelan
Lakukan oral hygine minimal
Data Obyektif 2x/hari
Konjungtiva dan membran mukosa Ajarkan pada keluarga
pucat pengaturan posisi tidur dan
Luka, inflamasi pada rongga mulut cara pemberian makanan
(sariawan) Ajarkan klien/keluarga untuk
Tonus otot buruk melepaskan sisa makan dari
Diare mulut
Suara usus hiperaktif x/m Kontrol apakah ada sisa
Penurunan BB . makanan di dalam mulut
Data lab : sesudah makan
Hindari penggunaan sedotan
.
minuman

Nama Perawat

(.)
Definisi : gangguan menelan
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring atau
esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)

Rencana Asuhan 3
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan :
Kehilangan volume cairan
aktif : diare, muntah, luka,
bakar
Asupan cairan yang tidak
adekuat : gangguan
membran mukosa mulut
Kegagalan dalam
mekanisme pengaturan :
diabetes insipidus
Data subyektif klien
mengatakan :
Haus
Kelemahan
Muntah
Penurun jumlah urine
Data obyektif
Penurunan turgor kulit
Membran mukosa
mulut/kulit kering
Nadi meningkat.x/mn
TD menurun.mmHg
Volume tekanan nadi
menurun
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan pengisian
kapiler
Penurunan urine output
1,0-1,5 cc/kg BB / 24 jam
Perubahan status mental
Peningkatan hematokrit
Penurunan BB yang tiba-
tiba%
Mata, UUB cekung
..
Umur : tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Keseimbangan
elektrolitdan asam basa
adekuat
Kekurangan cairan
teratasi
Status hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x 24
jam :
Urine output (0,5-1 cc/kg
BB/24 jam)
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi : BB tidak turun,
elastisitas clan kulit baik,
membran mukosa lembab,
mats / UUB tidak cekung)
Pengisian kapiler <3 detik
Tidak terjadi perubahan
status mental
Elektrolit serum dalam basa
batas normal
Frekuensi, dan irama nafas
dalam rentang normal
TTV dalam batas
- Suhu: 36,3-37,4 C;
- Nadi: Bayl: 140/menit
Anak 2th: 120/menit
Anak 4th: 100/menit
Anak 10-14th: 85-
90/menit. Laki2 dewasa:
60-70/menit Premp.
dewasa: 70-85/men
- Tekanan Darah (RR):
Umur >10th: 90/60mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 hemodinamik.
mmHg
Umur 30-40 th: 125/85
mmHg
Umur 40-60 th: 140/90
mmHg
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen cairan
Monitor wama, jumlah dan
frekuensi kehilangan cairan dalam
24 jam
Observasi kehilangan cairan yang
tinggi:
Diare, drainase lulca, diaforesis
(banyak keringat), pengisapan
nasogastrik, perdarahan, IWL
Monitor status hidrasi :
kelembaban membran mukosa,
nadi, suhu, respirasi dan tekanan
darah
Timbang dan pantau kemajuan BB
Kolaborasi pemberian cairan
intravena, pemasangan NGT,
douwer cateter clan pemoriksaan
elektrolit
Manajemen elektrolit dan asam
Monitor hasil laborat : Hb, Hct,
Trombosit BUN, Albumin,
Protein total dan BJ urine
Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
: Na,C1, Ca, K dan Mg.
Manajemen Hipovolumia
Identifikasi faktor yang
berkontribusi terhadap bertambah
buruknya dehidrasi : demam,
stres, obat-obatan (diuresis)
Kaji adanya vertigo dan hipotensi
postural
Monitor tingkat kesadaran,
keadaan umum dan status
Monitor respon klien terhadv
penambahan cairan
Atur posisi klien trendelenburg
diindikasikan/bila hipotensi
Kolaborasi dalam pemberian
produk darah/cairan IV sesuai
program
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 4 No. Reg
No. RM
RESIKO KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan:
Faktor Risiko:
Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (status
hipermetabolik : luka bakar
yang luas, hipertermia)
Pemberian obat : diuretic
Kehilangan cairan melalui
ruse normal : diare.
Kehilangan cairan melalui
rute abnormal : melalui
selang kateter menetap
Kelainan yang
mempengaruhi intake,
absorbsi cairan : imobilitas
fisik
Kurang pengetahuan
Usia lanjut
Peningkatan suhu tubuh
.. - Nadi: Bayi: 140 x /menit
. Anak 2th : 120 x /menit
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Keseimbangan cairan
adekuat
Keseimbangan elektrolit dan
asam basa adekua
Status hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan
keperawat an selama.....x.....24
jam :
Asupan cairan oral/parenteral
adekuat
Defisit volume cairan dapat
dicegah
Hb, Hct dalam batas normal
Output: urine, diare, cairan
melalui route abnormal sesuai
dengan usia dan BB
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi.
TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 oC.
Monitor respon klien terhadap
penambahan cairan
Anak 4th : 100 x /menit
Anak 10-14th:85-90 x /menit
Laki2 dewasa : 60-70 x /menit
Premp.dewasa:70-85x /menit
- Tekanan Darah (RR):
Umur > 10th : 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75 mmHg
Umur 30.40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th : 150/90 mmHg
- Respirasi:
Bayi: 30-50/mnt,Balita: 30-
40/mnt Anak:
22x/mnt,Dewasa: 10-18
.
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen Cairan
Berikan cairan oral/parenteral
sesuai indikasi (sesuai kondisi
umum, usia, kasus penyakit)
Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam
Observasi adanya kehilangan
cairan diare, selang kateter,
imobilitas fisik, usia lanjut,
IWL.
Monitor kelembaban
membran mukusa, adanya
peningkatan suhu tubuh, usia
lanjut .
Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang pentingnya
kebutuhan cairan
Monitor keadaan umum,
tanda-tanda vital, dan status
hemodinamik tiap..... jam.
Kolaborasi pemberian terapi
: obat, cairan intravena, dan
pemeriksaan elektrolit : Na,
Ca, Cl, K, Mg
..
Nama Perawat:

(..)

Definisi : Resiko kurang volume cairanan

Komposisi seorang individu yang beresiko mennnnngalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler. (pedoman
NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 179-180)
 Rencana Asuhan 5
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan :
Asupan cairan yang
berlebihan hiperglikemia
Asupan Natrium yang
berlebihan
Disfungsi ginjal, gagal
jantung
Data subyektif klien
mengatakan : Mengeluh
sesak nafas, sakit bila
menarik nafas
Mengeluh haus
Intake lebih banyak dari
pada output
Peningkatan BB yang
cepat
Data Obyektif
Perubahan TD:........mm
Hg
Oedem
Oliguria, Azotemia
Perubahan status mental :
Gelisah, cemas
Perubahan pola respirasi:
Dyspnea, nafas dangkal
Orthopnea
Suara abnormal : Rales,
Crakles
Effusi pleura
Distensi vena jugularis
Penurunan
Hb............Hct:.......
Elektrolite:...........
.
.
Definisi : Kelebihan volume cairanan
Kondosi peningkatan retensi cairan isotonik pada seprang individu (pedoman NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 181-184)
Umur : tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Pengendalian cairan
tubuh yang berlebih
terkontrol
Keseimbangan cairan
adekuat
Keseimbangan elektrolit
dan asam basa adekuat
Fungsi ginjai efektif
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan ......x 24 jam.
Tidak ada odema ,
peningkatan BB ,efusi
pleura , dan asites.
Intake dan out put
seimbang
Sesak nafas, dispnea,
orthopnea
teratasi/berkurang
Terbebas dari distensi
vena jugularis.
Output jantung dan
vital sign dalam batas
normal.
Terbebas dari kelelahan
kecemasan, kebingungan.
Hasil pemeriksaan Lab.
kearah perbaikan :
.. perubahan irama jantung.
.. Kolaborasi untuk pemasangan DC
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen Cairan
Monitor TTV & hemodinamik tiap
jam
Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam
Observasi adanya odem, efusi
pleura, asites, peningkatan BB,
sesak nafas, dispnoe, orthopnoe
Pantau hasil lab yang yang relevan
terhadap retensi cairan : perubahan
elektrolit, peningkatan BJ urine,
peningkatan BUN, penurunan Hct
Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang pembatasan intake cairan
Kolaborasi untuk konseling nutrisi.
Kolaborasi pemberian 02, cairan,
terapi diuretik, EKG, pemeriksaan
Lab. yang spesifik, dan tindakan
HD/Peritonial dialisis sesuai
indikasi.
Monitoring Cairan
Kaji edema ekstremitas , gangguan
sirkulasi, dan integritas kulit
Monitor kenaikan BB, lingkar perut
Monitor indikasi kelebihan / retensi
cairan: ronchi, peningkatan CVP,
oedem, distensi JVP, dan asites.
Monitor TD orthostatik, dan
Ajarkan klien dan keluarga untuk
memperhatikan penyebab, cara
mengatasi edema , pembatasan diit
dosis dan efek samping pemberian
obat.
Nama Perawat:
()
FRM (no diisi oleh unit)
 Rencana Asuhan 6 No. Reg
No. RM
PERUBAHAN ELIMINASI URINE

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Perubahan eliminasi urine Kontinensia Bladder Training
berhubungan dengan : /pengendalian urine Kaji kemampuan klien untuk
Infeksi saluran kemih adekuat menahan Bak.
Obstruksi saluran kemih Eliminasi urine Lakukan rangsangan untuk
Kerusakan sensorik motor& : stroke, terkontrol Bak dengan kompres hangat
HNP, trauma, fraktur lumbal dingin
Setelah dilakukan asuhan Ajarkan pada klien untuk
keperawatan selama meningkatkan interval jadwal
Data Subyektif ..x 24 jam : bak (1 jam menjadi 2 jan dan
klien mengatakan : selanjutnya bertahap).
Tidak dapat menahan untuk berkemih Klien mampu ke toilet Ajarkan tehnik kegel exercise.
Sering berkemih secara mandiri . Kolaborasi dengan tim medis :
berkemih saat tidur (ngompol) Tidak adanya infeksi di pemberial terapi, pemasangan
Merasa ragu untuk berkemih saluran kencing. DC, pemeriksaan penunjang
Nyeri saat berkemih Berkemih lebih dari
150cc setiap kali Bak. Manajemen eleminasi urine
Data Obyektif Eliminasi urine tidak Monitor eliminasi urine:
Nokturia terganggu : bau, jumlah meliputi: frekwensi
Retensi urine , warna urine dalam konsistensi, bau, volume dan
Disuria rentang yang warna urine.
Inkontinensia urine
diharapkan, tidak ada Ambil spesimen urine pancar
hematuri, disuria; tcngah, untul urinalisis.
Jumlah Urine:cc
Warna Urine:
nokturia Ajarkan pada klien/keluarga:
. tentang tanda dan gejala
, infeksi saluran kemih, dat
libatkan keluarga untuk
mencatat haluaral urine.
Anjurkan klien untuk minum
sebanyak 200 cc setelah
makan., dan batasi menjelang
tidur bila ada riwayat
ngompol.
Kolaborasi ke tim medis jika
ada gejala dan tanda infeksi.

Nama Perawat

()

FRM (no diisi oleh unit)

 Rencana Asuhan 7 No. Reg
No. RM
RETENSI URINE

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Retensi urine berhubungan dengan : Eliminasi urine lancar Katerisasi urine
Adanya massa/baru/striktur Pengendalian urine Pasang kateter sesuai instruksi
Tekanan uretrae tinggi karena efektif Anjurkan konsumsi cairan per
kelemahan otot oral minimal 2 liter/hari
Hambatan dalam refleks Setelah dilakukan asuhan Kolaborasi dengan tim medis
Sprinter yang kuat keperawatan selama untuk : tindakan operatif/
..x 24 jam : pemasangan kateter jika ada
indikasi
Data Subyektif Kandung kemih kosong
klien mengatakan : sempurna . Perawat retensi urine
Kencing sedikit sering berkemih atau Bebas dari infeksi Monitor derajat distensi
tidak sama sekali saluran kemih. kandung kemih dengan
Urine menetes Klien melaporkan tidak palpasi dan perkusi
Persaan penuh pada kandung kemih mengalami kram/nyeri Monitor tanda dan gejala
Sakit saat berkemih kandung kemih. infeksi saluran kemih
Eliminasi urine tidak Lakukan stimulasi reflek
terganggu : jumlah, kandung kemih : dengan
Data Obyektif warna urine dalam mengalirkan air atu kompres
Distensi kandung kemih rentang yang hangat dingin
Residual urine/urine tersisa diharapkan, tidak ada, Monitor asupan dan haluaran
disuria urine
Disuria
Inkontinensia urine . Monitor efek pemberian obat
Jumlah Urine:cc , yang mempengaruhi fungsi
otot kandung kemih
Warna Urine:
Jaga privacy klien saat klien
.
eliminasi
Instruksikan klien dan
keluarga untuk mencatat
haluran urine
Ambil spesimen urine pancar
tengah, untuk urinalisasi
Rujuk ke spesialisasi/ urolog
jika diperlukan

.

Nama Perawat

()

FRM (no diisi oleh unit)

 Rencana Asuhan 8 No. Reg
No. RM
DIARE

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Diare berhubungan dengan : Eliminasi defekasi Manajemen diare (diarrhea
efektif management)
Faktor psikologi Keseimbangan Identifikasi faktor penyebab
Tingkat stress dan cemas elektrolit dan asam diare (obat, makanan, bakteri
basa dll)
Fisiologi Keseimbangan cairan Monitor pengeluaran feses
Proses infeksi Hidrasi adekuat (frekuensi, konsistensi, bentuk,
Inflamasi warna)
Iritasi Setelah dilakukan asuhan Anjurkan pada pasien/ keluarga
Parasit keperawatan selama untuk mengistirahatkan lambung
malabsorbsi ..x 24 jam : sesuai kondisi
Ambil specimen feses untuk
Situasional Feses berbentuk, BAB pemeriksaan kultur dan
keracunan makanan sehari 1-3 kali sensitifitas
peyalahgunaan laksatif Tidak terdapat darah Ajarkan pada klien dan keluarga
Radiasi dan lendir pada feses tentang : penyebab diare, cara
Efek samping obat Nyeri/kram abdomen penanggulangan, penggunaan
Kontaminasi hilang obat diare serta diet yang
Alergi Perut tidak kembung dianjurkan
Bising usus dalam batas Anjurkan pada klien dan
Data subyektif normal (5-35 x/menit) keluarga untuk mencatat warna,
klien mengatakan : Nilai elektrolit dan asam volume, frekuensi dan
BAB cair > dari 3 kali dalam basa dalam rentang konsistensi feses
sehari normal Berikan diet secara bertahap
Nyeri perut, kram Status hidrasi baik : sesuai program
membran mukosa Kolaborasi medis dan ahli gizi
Data obyektif lembab, tidak ada
BAB cair peningkatan suhu,
turgor kulit baik, Manajemen cairan & elektrolit
Bising usus hiperaktif
haluaran urine dalam Tingkatkan intake cairan
Perubahan warna feses
batas normal Monitor KU, TTV, respon klien
..
. terhadap terapi yang diberikan
Monitor status hidrasi :
kelembaban membran mukosa,
turgor kulit, kekuatan denyut
nadi
Monitor intake & output yang
akurat dalam 24 jam

Nama Perawat

()
Definisi diare :
Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk
FRM (no diisi oleh unit)
 Rencana Asuhan 9 No. Reg
No. RM
KONSTIPASI

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Konstipasi berhubungan dengan : Eliminasi defekasi Manajemen pengeluaran feses
Kelemahan otot abdomen efektif Monitor pengeluaran feses :
Perubahan lingkungan Hidrasi adekuat frekuensi, konsistensi, bentuk,
Immobilisasi : aktifitas fisik kurang Gejala konstipasi warna feses
Kebiasaan defikasi tidak teratur terkontrol Monitor peristaltik/ bising
Stress emosional usus dan adanya impaksi
Hemorhoid Setelah dilakukan asuhan Anjurkan pasien
Ketidakseimbangan elektrolit keperawatan selama meningkatkan aktifitas sesuai
Megakolon ..x 24 jam : kondisi
Kebiasaan makan buruk: kekurangan Tekanan penghindarkan
intake serat, kurang asupan cairan Pola BAB teratur mengejan selama defekasi
Fases lembek, berbentuk untuk mencegah perubahan
Fases keluar dengan pada tanda vital, sakit kepala
Data Subyektif mudah tanpa mengejan atau perdarahan
klien mengatakan : dan tanpa rasaa nyeri
Nyeri saat defekasi Perut terasa nyaman Manajemen cairan & elektrolit
Tegang saat defekasi Peristaltik usus normal Monitor dan identifikasi
(5-35 x/menit) faktor penyebab dan gejala
Nyeri abdomen
Perasaan rectal penuh / bertekanan Intake oral adekuat konstipasi
Aktifitas adekuat Lakukan fecal manual dan
huknah, jika diperlukan
.
, Ajarkan pada klien dan
Data Obyektif
keluarga untuk mencatat
Perubahan pola BAB
warna, volume, frekuensi dan
Distensi/ teraba massa pada abdomen konsistensi feses
dan rectum Ajarkan pada klien dan
Penurunan bising usus keluarga tentang manfaat diet
Kelemahan umum tinggi serat
Perkusi abdomen dullness Kolaborasi dengan Tim Medis
. dan ahli gizi untuk pemberian
terapi laxatif dan diit

Nama Perawat

()

FRM (no diisi oleh unit)

 Rencana Asuhan 10
GANGGUAN POLA TIDUR
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan :
Cemas/ takut
Agen biokimia : obat
Keletihan
Suhu tubu meningkat/demam
Depresi/ berduka
Perpisahan dengan orang yang
terdekat/ benda kesayangan
Nausea
Sesak nafas
Nyeri
Lingkungan : Pencahayaan,
bising, lingkungan baru
- Balita : 12-14 jam
Data Subyektif
klien mengatakan :
Tidur tidak puas
Sering terbangun di malam hari
Data Obyektif
Insomnia (sulit tidur)
Jumlah tidur kurang dari
kebutuhan sesuai umur
Inkontinensia urine
. dengan kepercayaan yang dianut
No. Reg
No. RM
Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Perasaan nyaman Peningkatan kualitas tidur
Tidur sesuai dengan Kaji pola tidur klien
pola kebiasaan Jelaskan pentingnya tidur yang
Kebutuhan istirahat adekuat kepada klien dan keluarga
cukup Identifikasi penyebab gangguan
tidur, fisik, nyeri, sering Bak, sesak
Setelah dilakukan nafas, batuk, demam, mual dll
asuhan keperawatan Psikis : cemas, stress, lingkungan dll
selama ..x 24 jam : Fasilitasi klien untuk tidur yang ade
kuat : rubah posisi tidur sesuai
Klien dapat tidur sesuai kondisi, berikan benda-bend ayang
dengan kebutuhan dan familier pada anak
usia ..
- Bayi : 18-20 jam
Peningkatan koping
- Anak sekolah : 10-12 Diskusikan pilihan yang realitis
jam terhadap terapi/ tindakan yang akan
- Dewasa mudah : 8-9 dilakukan
jam Dorong klien untuk memiliki
- Dewasa : 6-8 jam harapan yang realitis untuk
- Lansia : 6 jam
mengatasi perasan putus asa
Klien mengutarakan Dorong klien untuk mengidentifikasi
merasa segar dan puas kekuatan dan kemampuan yang ada
Istirahat dan tidur pada diri klien
cukup Libatkan dukungan dari keluarga dan
. orang yang terdekat
, Anjurkan klien untuk berdoa sesuai
Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Ciptakan lingkungan yang tenang,
bersih, nyaman dan minimalkan
gangguan
Hindari suara keras dan penggunaan
lampu saat tidur malam
Hindari tindakan keperawatan pada
waktu klien tidur
Batasi jumlah pengunjung
.
Nama Perawat
()
FRM (no diisi oleh unit)
 Rencana Asuhan 11 No. Reg
No. RM
HAMBATAN MOBILITAS FISIK

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Hambatan mobilitas fisik Kemampuan untuk Latihan Kekuatan
berhubungan dengan : mobilisasi tanpa/ Ajarkan dan berikan dorongan
Anjuran pembatasan dengan alat bantu pada klien untuk melakukan
gerak Kurangnya Ambulasi : program latihan secara rutin
pengetahuan mengenai Kemampuan Latihan untuk ambulasi
manfaat pergerakan fisik berpindah Ajarkan teknik Ambulasi &
Kerusakan sensori tanpa/dengan alat perpindahan yang aman kepada
persepsi Nyeri atau bantu klien dan keluarga.
tidak nyaman Kemampuan Sediakan alat bantu untuk klien
Kerusakan menjaga seperti kruk. kursi roda, dan
muskuloskeletal & Keseimbangan walker
neuromuskuler/Paralysis Kemampuan Berl penguatan positif untuk
Penurunan kekuatan menjaga posisi tubuh berlatih niandir; dalam batasan
stamina dengan benar yang aman.
Malnutrisi Rentang Gerak Latihan mobilisasi dengan kursi
Kekakuan sendi/ optimal roda
Keterbatasan ROM Ajarkan pada klien & keluarga
Setelah dilakukan asuhan tentang cara pemakaian kursi
Data Subyektif keperawatan selama ...x roda & cara berpindah Bari kursi
Klien mengatakan : 24 jam klien roda ke tempat tidur atau
Sulit bergerak/ berbalik menunjukkan: sebaliknya.
Nafas pendek Dorong klien melakukan latihan
Bila bergerak tremor Mampu mandiri total untuk memperkuat anggota
Membutuhkan alat tubuh
Data Obyektif bantu Ajarkan pada klien/ keluarga
Reaksi /pergerakan Membutuhkan bantuan tentang cars: penggunaan kursi
lambat Kesulitan orang lain roda
bergerak Membutuhkan bantuan Latihan Keseimbangan
Postur tubuh tidak stabil orang lain dan alat Ajarkan pada klien & keluarga
selama melakukan Tergantung total untuk dapal mengatur posisi
aktivitas secara mandiri dan menjaga
Tidak ada koordinasi Dalam hal : keseimbangan selama latihan
gerak Penampilan posisi ataupun dalam aktivitas sehari
Perubahan gaya berjalan tubuh yang benar hari.
: pelan, sulit, kaki Penampilan tubuh Perbaikan Posisi Tubuh yang
diseret yang seimbang Benar
Berjalan dgn alat bantu Pergerakan sendi dan Ajarkan pada klien/ kelnarga
Score Aktifitas: . otot untuk mein. perhatikan poster
Kekuatan otot: Melakukan tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram &
cedes.
Kolaborasi ke ahli terapi fisik
untuk program latihan

FRM (no diisi oleh unit)

 Rencana Asuhan 12
DEFISIT PERAWATAN DIRI ;
MANDI/KEBERSIHAN, BERPAKAIAN,
MAKAN, TOILETING
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Defisit perawatan diri :
mandi / kebersihan /
berpakaian / makan / toileting
berhubungan dengan :
Kurang / penurunan motivasi
Kelemahan / Kelelahan
Camas berat
Nyeri . Perawatan Diri: makan
Tidak mampu merasakan
bagian tubuh
Kerusakan kognisi/ persepsi
Kerusakan neurovaskuler
Kerusakan muskuloskeletal
Hambatan lingkungan
Data Subyektif
klien mengatakan :
Tidak mampu memenuhi
kebutuhan personal hygiene/
makan, minum
Keluhan kesulitan
mengunyah, menelan mkn
Tidak mampu pergi ke toilet
/ menggunakan pispot
Tidak mampu menggunakan
alat bantu
Tidak mampu memakai/
melepas pakaian sendiri
Kelelahan saat beraktifitas
Merasa nyeri
Data Obyektif
Penampilan tidak terpelihara
Klien meminta bantuan
untuk memenuhi
kebutuhannya
Paska operasi.. hr .
Terpasang alat invasif
Kekuatan otot
Skor aktivitas
Kerusakan neurovascular /
muskuloskeletal ..
No. Reg
No. RM
Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Perawatan diri ADL Bantuan Perawatan Diri:
adekuat Mandi, bigiene penil/vulva,
Perawatan diri : mandi, rambut, kulit
hygiene mulut, hygiene Kaji kebersihan kulit, kuku,
penil /vulva, rambut rambut, gigi, mulut, perineal,
Perawatan Diri: anus
Berpakaian Bantu klien untuk mandi,
tawarkan pemakaian lotion,
dan minum, perawatan kuku, rambut, gigi
Perawatan diri : dan mulut, perineal dan anus,
Toileting sesuai kondisi
Anjurkan klien dan keluarga
Setelah dilakukan asuhan untuk melakukan oral hygiene
keperawatan selama... x24 sesudah makan dan bila perlu
jm Kolaborasi dgn Tim Medis /
Klien mampu : dokter gigi bila ada lesi, iritasi,
Melakukan ADL mandiri kekeringan mukosa mulut, dart
: mandi, hygiene mulut, gangguan integritas kulit.
kuku, penis/vulva,
rambut, berpakaian, Bantuan perawatan diri :
toileting, makan-minum, berpakaian
ambulasi Kaji dan dukung kemampuan
Mandi sandiri atau klien untuk berpakaian sendiri
dengan bantuan tanpa Ganti pakaian klien setelah
kecemasan personal hygiene, dan
Terbebas dari bau badan pakaikan pada ektremitas yang
dan mempertahankan sakit terbatas terlebih dahulu,
kulit utuh Gunakan pakaian yang
Mempertahankan (onggar
kebersihan area perineal Berikan terapi untuk
dan anus mengurangi nyeri sebelum
Berpakaian dan melakukan aktivitas
melepaskan pakaian berpakaian sesuai indikasi
sendiri
Melakukan keramas, Bantuan perawatan diri :
bersisir, bercukur, Makan-minum
Kaji kemampuan klien untuk
membersihkan kuku,
berdandan makan mengunyah dan
Makan dan minum menelan makanan
Fasilitasi alat bantu yg mudah
sendiri, meminta bantuan
digunakan klien 0 Dampingi
bila perlu
Mengosongkan kandung dan dorong keluarga untuk
kemih dan bowel membantu klien saat makan
Bantuan Perawatan Diri:
Toileting
Kaji kemampuan toileting:
defisit sensorik
(inkontinensia),
kognitif(menahan untuk
toileting), fisik (kelemahan
fungsi/ aktivitas)
Ciptakan lingkungan yang
aman (tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan jaga
privasi selama toileting
Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur

Nama Perawat

(.)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 13 No. Reg
No. RM
PENURUNAN CURAH JANTUNG

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Penurunan curah jantung Pompa jantung efektif Perawatan Jantung
berhubungan dengan : Status sirkulasi adekuat Kaji tekanan darah, sianosis,status
Status tanda vital dalam pemafasan dan status mental
Anomali jantung rentang yang diharapkan Kaji toleransi aktivitas : mulainya
Toksisitas obat nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau
Disfungsi konduksi listrik Setelah dilakukan Asuhan pusing
Hipovolemia keperawatan selama ...X 24 jam.: Monitor denyut jantung, irama dan
Peningkatan beban kerja nadi Monitor efektifitas pemberian
ventrikel Gambaran ECG normal O2
Kerusakan ventrikel Tidak ada edema paru, perifer, Monitor status mental: gelisah,
Ischemia ventrikel acites, distensi vena jugularis cemas
Dapat mentoleransi aktifitas, Atur posisi tidur sesuai kondisi
Data Subyektif tidak ada kelelahan. klien.
Mien mengatakan : Tidak sianosis Hindari Valsafa Manuver :
Nyeri dada Nilai AGD normal (Pa02: 70- mengejan, bersin, menahan bowel,
Sesak nafas 110 mmHg, PaCO2: 3644 menahan bab/bak
Kelelahan mmHg, pH art.: 7,36-7,44, Jelaskan penggunaan, dosis, efek
Cemas HCO3: 22-26 mmo1/1 ) samping pengobatan kepada klien
Berdebar-debar BJ urine normal :1,010-,025 dan keluarga.
mg/1 Berikan informasi meliputi
Oata Obyektif Urine output normal (30 pembatasan aktifitas, perubahan diet
Dispnea, orthopnea cc/jam) kepada klien dan keluarga.
Disritmia TTV dalam batas normal; Kolaborasi : medis (untuk
Perubahan EKG - Nadi: Bayi: 140x /menit pemberian antiaritmia, nitrogliserin,
Edema : ekstremitas Kutit Anak 2th: 120 x /menit vasodilator, anti koagulan, terapi
Anak 4th: 100 x /menit cairan & oksigenasi), sosial pastoral,
dingin / lembab Capilary
Anak10-14th:85- 90x/menit ahli gizi.
Refill>3 detik
Laki2dewasa:60-70x Imenit
Kekuatan denyut nadi
Premp.dewasa:70-85x /meni
menurun / melemah
- TD (RR): Perawatan sirkulasi
Frekuensi denyut jantung
Anak >10th: 90/60 mmHg Monitor tanda kelebihan cairan,
dan respirasi meningkat
Umur 1 0-30 th:110/75 asupan cairan, haluaran urine
Sianosis
mmHg Monitor denyut perifer, pengisian
Distensi vena jugularis Umur 30-40 th:125,q:',5 suhu, dan warna ekstremitas
Enzirn jantung abnormal: mmHg Auskultasi bunyi paru untuk
.. Umur 40-60 th:140/90 mengetahui adanya ronchi basah,
. nmmHgUmur > 60 the atau bunyi tambahan Monitor tanda
150190 mmHg vital
Monitor TTV tiap . jam.
Monitor tanda vital saat klien
berbaring, duduk, berdiri, sebelum,
selama, dan sesudah klien aktifitas.
..
.

Rencana Asuhan 14
INTOLERANSI AKTIVITAS
Nama : Umur : tahun
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) (NOC)
Tgl : Jam :
Intoleransi aktivitas Toleransi daya tahan
berhubungan dengan : Adekuat
Tirah baring atau Penghematan energi
imobilisasi efektif
Kelemahan umum Perawatan diri optimal
Ketidakseimbangan antara
kebutuhan & suplay 02 Setelah dilakukan Asuhan
Gaya hidup yang monoton keperawatan selama .x
Nyeri kronis 24 jam
Klien mampu
Data Subyektif mengidentifikasi
Klien mengatakan : aktifitas dan situasi yang
Merasa kelelahan & lemah menimbulkan
Penurunan aktifitas kecemasan yang
Tidak nyaman yang sangat berkonstribusi pada
intoleransi aktifitas. frekuensi Respirasi terhadap aktifitas
Klien mampu
Data Obyektif berpartisipasi dalam
Nadi dan tekanan darah aktifitas fisik tanpa
tidak normal: disertai peningkatan TD,
.. N, RR dan perubahan Kelola energi pada klien dengan
Perubahan EKG ECG
menunjuklcan iskemia & Klien mengungkapkan
disritmia secara verbal,
Dispnoe pemahaman tentang
ID RR: ......x/mnt kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau alat
yang dapat
meningkatkan toleransi
terhadap aktifitas.
Klien mampu
berpartisipasi dalam
perawatan did tanpa
bantuan atau dengan
bantuan minimal tanpa
menunjukkan kelelahan
Minimalkan anxietas dan stress. dan
Definisi : intoleransi aktifitas
Keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan
atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Managemen Energi
Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
aktifitas, perawatan , pengobatan
Kaji respon emosi, sosial dan
spiritual terhadap aktifitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan
klien untuk meningkatkan aktifitas.
Monitor respon kardiorespirasi
terhadap aktifitas takikardi, disritmia,
dispnea, diaforesis, pucat.
Monitor asupan nutrisi untuk
memastikan ke adekuatan sumber
energi.
Monitor respon terhadap pemberian
oksigen : nadi, irarna jantung,
perawatan diri.
Letakkan benda-benda yang sering
digunakaa pada tempat yang mudah
dijangkau
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan yang
menurunkan energi.
Kaji pola istirahat klien dan adanya
faktor menyebabkan kelelahan.
Terapi Aktivitas
Bantu klien melakukan ambulasi
yang dapat ditoleransi.
Rencanakan jadwal antara aktifitas
dan istirahat.
Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal sesuai kebutuhan.
berikali istirahat yang adekuat
Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian terapi, sesuai indikasi
Nama Perawat
(.)

Rencana Asuhan 16
KETIDAKEFEKTIFAN
POLA NAFAS
Nama : Umur : tahun
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) (NOC)
Tgl : Jam :
Status pernafasan : ventilasi
adekuat
Status Tanda Vital Stabil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ..x 24 jam
Sesak nafas berkurang sampai
dengan hilang
Ekspirasi dada simetris
Tidak ada penggunaan otot
bantu pernafasan, tidak ada
nafas pendek
Bunyi nafas tambahan tidak
ada (wheezing, ronchi, ....)
Tidak ada nyeri dan cemas
TTV dalam batas normal;
Suhu: 36,3-37,4 C
Nadi: Bayi: 140x /menit
Anak 2th: 120x /menit
Anak 4th: 100x /menit
Anak 10-14th:85- 90x /mnt.
Laki2dewasa:60-70x/ mcnit Kolaborasi Tim medis : untuk
Premp.dewasa:70-85x
Dewasa : 80-85x /menit
TD :
Bayi syst. 60-80 mmHg
Anak > 10th: 90/60 mmHg
Umur 10-30 th: 110/75
mmHg Umur 30-40 th:
125/85 mmHg Umur 40-60
th: 140/90 mmHg Umur >
60 th: 150/90 mmHg
Eupnoe (pernafasan normal)
tambahan, retralcsi dinding
dada, nafas coping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
Definisi :
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen Jalan Nafas
Atur posisi tidur untuk
memaksimalkan ventilasi.
Jaga kepatenan jalan nafas: suction,
batuk efektif
Kaji TTV, dan adanya sianosis
Pertahankan pemberian 02 sesuai
kebutuhan
Kaji adanya penurunan ventilasi dan
bunyi nafas tambahan, kebutuhan
insersi jalan nafas: ET, TT
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi
di tulang dada
Kaji peningkatan kegelisahan,
ansietas dan tersengal-sengal
Monitor pola pernafasan (Bradipnea,
takipnea, hiperventilasi): kecepatan,
irama, kedalaman, dan usaha
respirasi Monitor tipe pernafasan :
Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot
Ajarkan teknik relaksasi kpd klien
dan keluarga.
program terapi, pemberian oksigen,
obat bronkhodilator, obat nycri
cairan, nebulizer, tindakan/
pemeriksaan medis, pemasangan alat
bantu nafas dan fisioterapi
Nama Perawat
(.)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 17 No. Reg
No. RM
GANGGUAN VENTILASI SPONTANS

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl :
Jam :
Ganggnan ventilasi Ketahanan : tingkat Monitor Respirasi
spontar berhubungan energi adekuat Kaji adanya kegagalan
dengan : Status Neurologis : pernafasan yang akan terjadi
Kelelahan otot pengendali pusat motorik Lakukan auskultasi bunyi
respiratory efektif nafas, catat area penurunan dan
Faktor hipokalemia, Status tanda vital stabil adanya bunyi nafas tambahan.
hipofosfatemia dan Kaji adanya krepitasi
anemia Setelah dilakukan asuban Monitor adanya kegelisahan,
keperawatan selama x jam : nafas tersengal sengal
Data subyektif: :3
Klien menyatakan Tingkat energi dan fungsi Bantuan ventilasi
Sesak nafas/Dispnea otot adekuat untuk Kolaborasi dengan tim medis
mendapatkan ventilasi untuk pemerikca3i AGD dan
Data obyektif spontan pemilihan jenis ventilato
Peningkatan Tidak ada penggunaan otot Monitor adanya penurunan
penggunaan kerja otot bantu nafas, retraksi dada volume eskhalasi peningkatan
bantu pernafasan Tidak ada nafas yang inspirasi pada klien yang
Peningkatan denyut pendek dan dyspneu AGD dipashi ventilasi mekanik (alat
jantung dalam batas normal bantu nafas: resusitator.
Peningkatan - Ph : 7.35 - 7.45 ventilator )
kegelisahan Dyspneu - PaCO2 : 35 - 45 % Pa02 Monitor keefektifan bantuan
Penurunan Saturasi O2 : 85 -100 % ventilasi mekanik
Pa02- - BE : 2 s/d 2 meq/L Monitor adanya efek yang
Penurunan Tidal - Sa02 : 96-97 % (perifer merugikan dan ventilasi
Volume ) mekanik : infeksi, barn trauma,
Peningkatan PCO2 Status neurologic adekuat penurunan curah jantung.
. dalam rentang yang Monitor efek perubahan setting
Peningkatan aktifitas diharapkan untuk ventilasi terhadap oksigenasi
kardiorespiratory: mendapatkan pernafasan dengan pemeriksaan AGD
- TD spontan Ajarkan kepada keluarga
- HR Tidak ada gelisah, cyanosis tentang proses dan tujuan
-RR dan kelemahan pemasangan alat bantu nafas.
Status tanda vital dalam Manajemen jalan nafas buatan
rentang yang Monitor posisi & pertahankan
diharapkan kekuatan fiksa, ET /TT
Kaji penggembungan
cuffibalon ET/TT tiap 4 jam,
sewaktu-waktu dikempiskan
dan dipornIx. Kembali
Berikan restrein pada
lengan/tangan mencegah
ekstubasi tidak terencana.
Lakukan suction jalan nafas
 Resusitasi : Neonatus
Siapkan peralatan resusitasi
pada proses persalinan
Lakukan tindakan kedaruratan :
resusitasi untuk mendukung
adaptasi pernafasan bayi, baru
lahir
Monitor pernafasan nadi, bunyi
pare, kekuatan inspirasi dan
Sa02
Manajemen asam basa
Monitor keseimbangan cairan
& asam dalam 24 jam
Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemeriksaan penunjang
yang sesuai.
.
Nama Perawat

(.)
Definisi
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 18 No. Reg
No. RM
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Nama : Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan pertukaran gas Status respirasi : Pertukaran Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan : gas adekuat Kaji bunyi paru, frekuensi,
Ketidak seimbangan Status respirasi : Ventilasi kedalaman, nafas, dan produksi
perfusi ventilasi : efektif sputum.
bronkospasme / PPOM , Keseimbangan elektrolit dan Identifikasi kebutuhan insersi jalan
bronkiektasis, empisema, asam basa nafas dan siapkan klien untuk
asthma tindakan ventilasi sesuai indikasi
Perubahan membran Setelah dilakukan asuhan Monitor vital sign tiap ...jam, adanya
kapiler alveoli : atelektase, keperawatan selama x 24 jam : sianosis dan efektifitas pemberian
kolaps jalan nafas, edem oksigen yang dilembabkan.
paru, effusi pleura, sekresi Menunjukkan pertukaran gas Jelaskan penggunaan slat bantu yang
berlebihan / perdarahan efektif klien : oksigen, mesin penghisap, dan
aktif - pH: 7.35 7A5 bantu nafas
Data Subyektif Klien - PaCO2 : 35- 45 % Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk
mengatakan : - Pa02 : 85 - 100 % efektif
Sakit kepala - BE : + 2 s/d- 2 meq/L Lakukan tindakan untuk mengurangi
Gangguan penglihatan / - SaO2 : 96-97 % konsumsi. oksigen : kendalikan
visual : pandangan kabur demam, nyeri, ansielas, dan
Kelelahan Tidak ada dyspnea dan tingkatkan periode istirahat yang
Sesak nafas sianosis, mampu bernafas adekuat
Merasa kebingungan dengan mudah Kolaborasi dgn Tim medis :
Menunjukkan ventilasi pemberian O2 obat bronkhodilator,
Data Obvektif adekuat, ekspansi dinding terapi nebulizer inhaler, insersi jalan
Dispnea dada simetris, suara bersih, nafas
Takikardi tidak ada : penggunaan otot- ..
Sianosis. otot nafas tambahan, retraksi
Gelisah dinding dada, nafas cuping Manajemen Elektrolit & Asam-basa
Hipoksia(penurunan P02) hidung, dyspnea, taktil Pertahankan kepatenan IV line, dan
Hiperkarbia(peningkatan fremitus balamt: cairan
PCO2) TTV dalam batas normal Monitor status mental, elektrolit, dan
Irma r frekuensi Menunjukkan orientasi abnormalitas serum
kedalaman nafas abnormal kognitif baik, dan status Monitor tanda-tanda gagal nafas.
Tensi mmHg mental adekuat Hasil AGD abnormal, kelelahan
RR x /mnt Menunjukkan keseimbangan Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
Nadi ...... x/mnt
elektrolit dan asam basa Monitor status neurologi dan atau
Na : 135-145 meq/L neuromuskular : tingkat kesadaran
SpO2 ..%
CI : 100-106 meq dan adanya kebingungan, parestesia,
AGO / BGA abnormal K : 3,5 - 5.5 meq/L kejang
Mg :1,5 2,5 meq / L Kolaborasi dengan Tim medis untuk
Ca : 8,5- 10,5 meq /L pemeriksaan AGD, pencegahan d&
BUN : 10-20 mg/dl penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik

 Hemodynamic regulation
Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, capillary refill,
suhu dan warna ekstremitas, edema,
distensi JVP
Kolaborasi dgn Tim Medis untuk
obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor

Nama Perawat
(.)
Definisi :
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 19 No. Reg
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONER
Nama : Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidakefektifan Perfusi Pompa jantung efektif Perawatan jantung akut
jaringan Kardiopulmoner Status sirkulasi efektif Monitor nyeri dada (lokasi,
berhubungan dengan : intensitas, durasi dan faktor
Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan presipitasi).
Hypervolemia keperawatan selama x 24 jam Berikan 02 sesuai indikasi dan
Aliran arteri terhambat monitor efektifitas pemberian terapi
Aliran darah vena dan TD sistolik, diastolik, MAP, oksigen
atau arteri terhambat tekanan vena sentral (CVP) Atur posisi tidur semi fowler/fowler
Gangguan transportasi 02 dalam rentang yang Monitor frekuensi nadi irama jantung
pada membran kapiler 8:- diharapkan peningkatx, kegelisahan, ansietas,
alveolar Nadi perifer kuat dan simetris dan pernafasan terengabengah
Ketidakseimbangan antara Tidak ada edema perifer dan Monitor parameter hemodinamik dan
ventilasi sirkulasi darah asites EKG terutama perubahan segmen ST
Penurunan konsentrasi Hb Gas darah, elektrolit dan Auskultasi bunyi jantung dan paru
faktor pembekuan dalam Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Data Subyektif rentang normal yang : protrombine time, partial
klien mengatakan : diharapkan tromboplastine time dan hitung
Nyeri dada Tidak ada bunyi jantung yang trombosit dan nilai elektrolit
Perasaan akan mati abnormal Anjurkan dan jelaskan alasan untuk
Perasaan tidak nyaman Tidak ada nyeri dada makan porsi sedildt tetapi sering
Tidak ada bunyi nafas Jelaskan pembatasan asupan kafein,
Data Obyektif tambahan, vena ljugolaris, natrium, kolesterol dan kebiasaan
AGD abnormal Perubahan edema pulmoner . merokok
pola prmalasan RR : Tidak ada keletihan ekstrem Hindari kegiatan Valsava Manuever :
...x/mnt Dispnea Tidak ada hipotensi ortostatik mengejan, Batuk, bersin, tidak
Penggunaan otot bantu menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah
pernapasan peningkatan suhu tubuh.
Disritmia Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pengisian kapiler > 3 dtk untuk istirahat dan pemulihan : batasi
Perubahan EKG pengunjung, stimulus dan lingkungan
: suara bising , gaduh .
Berikan jaminan bahwa panggilan
bel, lampu dan pintu yang terbuka
akan segera direspon.
Hindari pengukuran suhu tubuh
rektal
Kolaborasi pemberikan terapi :
analgesik, antikoagulan, nitrogliserin,
vasodilator, diuretik, inotropik positif
dan program diet.
.

Nama Perawat

(.)
Definisi :
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 20 No. Reg
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL
Nama : Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidakefekdfan perfusi Status sirkulasi efektif Peningkatan perfusi serebral
jaringan : serebral Status neurologis adekuat Kaji adanya diplopia, nigtamus,
berhubungan dengan : penglihatan kabur , dan sakit kepala
Gangguan suply oksigen Setelah dilakukan asuhan ke Kaji tingkat kesadaran dan orientasi
Penurunan konsentrasi FIB perawatan selama x24jam. Monitor adanya peningkatan TIK
Keracunan TD sistolik, diastolik, Monitor tanda vital tiap jam
Hipoventilasi MAP , CVP dalam rentang Pertahankan parameter hemodinarnik
Gangguan aliran arteri yang diharapkan pada rentang yang dianjurkan
Gangguan aliran vena Menunjukkan fungsi Monitor perubahan ukuran, bentuk,
. sensorimotor kranial yang kesimetrisan dan reaktivitas pupil
utuh Monitor reflek korneal, batuk dan
Data Subyektif Klien Mempunyai fungsi autonomik muntah
mengatakan : yang utuh Monitor tonus otot, pergerakan
Sakit kepala Mempunyai pupil yang motorik 3 Kaji adanya parestesi: mati
Mual Nausea sebanding dan reaktif rasa dan kesemutan
Lain-lain Terbebas dari kejang Monitor balance cairan
Tidak mengalami sakit kepala Tinggikan kepala sampai dengan 45
Data Obyektif derajat sesuai kondisi
Perubahan status mental Berikan pengobatan sesuai hasil
Perubahan reaksi pupil kolaborasi: diuretik, obat dan cairan
Nilai GCS:..... untuk meningkatkan volume
E. M.. V.. intravaskuler, dan untuk
Kesulitan menelan mempertahankan perfusi serebral
Muntah proyektil yang adekuat
Kelemahan ekstremitas atau Lakukan pemeriksaan penunjang
kelumpuhan sesuai basil kolaborasi atau protokol
Ketidaknormalan dalam yang berlaku: AGD, CT scan
bicara : afasia
sensoriklmotorik
Pemeriksaan Penunjang
Nama Perawat

(.)

Definisi :

Rencana Asuhan 21
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
GASTROINTENTINAL
Nama : Umur : tahun
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) (NOC)
Tgl : Jam :
Ketida k efektifan Perfusi Status sirkulasi adekuat
jaringan : Gastrointestinal Keseimbangan Cairan,
berhubungan dengan : Elektrolit dan asam basa
Hipovolemia Eliminasi usus efektif
Aliran arteri terhambat Status nutrisi adekuat
Penurunan konsentrasi Hb
Setelah dilakukan asuhan
Data Subyektif keperawatan selama
Klien mengatakan : TD dalam rentang yang
Nyeri pada abdomen diharapkan
Mual Nilai elektrolit dan asam
.. basa dalam rentang yang
diharapkan
Data Obyektif Tidak ada gangguan
Tak ada bising usus mental, orientasi kognitif
Distensi abdomen dan kekuatan otot
Nyeri tekan abdomen Tidak ada distensi
. abdomen
Bising usus normal
Tidak nyeri
Tidak kembung
Menunjukkan asupan
makan, cairan dan zat gizi
adekuat
Definisi :
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Penatalaksanaan cairan dan
elektrofit
Monitor tanda vital
Monitor elektrolit serum
Monitor perubahan
keseimbangan cairan
elektrolit dan asarn basa :
mukosa kering, sianosis,
ikterus
Intubasi gastro-intestinal
Pasang NGT sesuai indikasi
Penatalaksanaan /
Manajemen nutrisi
Pantau residu dan
pengosongan lambung
Pantau bising usus tiap 4-8
;am
Tentukan melalui kolaborasi
dengan ahli gizi jumiah
kaiori dan jenis zat gizi yang
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
Nama Perawat
(.)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 20 No. Reg
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN RENAL
Nama : Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidak efektifan Perfusi Status sirkulasi adekuat Penatalaksanaan Cairan dan
jaringan : Renal berhubungan Keseimbangan elektrolit Elektrolit
dengan : dan asam basa. Observasi status hidrasi
Hipovolemia Status hidrasi balk (kelembaban membran mukosa,
Hypervolemia kekuatan nadi)
Gangguan aliran arteri di Setelah dilakukan asuhan Monitor status hemodinamik :
renal keperawatan selama TTV, Pengisian kapiler, saturasi
Gangguan aliran Vena di oksigen
renal TD sistolik, diastolik, MAP, Monitor hasil pemeriksaan
Kerusakan transportasi O2 tekanan vena sentral dalam laboratorium yang berhubungan
Penurunan konsentrasi rentang yang dengan keseimbangan cairan
Tidak ada perubahan status (hematokrit, BUN, albumin,
Data Subyektif mental protein total, berat jenis urina)
mengatakan : Haus Haluaran urine normal Observasi tanda retensi cairan
Mual (30cc/jam) (ronkhi basalt kasar, peningkatan
. Hasil laboratorium dalam CVP, edema, distensi vena leher)
rentang normal : AGD, Atur dan berikan asupan cairan
Data Obyektif elektrolit, BUN, kreatinin, yang dianjurkan untuk waktu 24
Perubahan tekanan darah hematokrit jam
lebih dari parameter yang Tidak ada edema Monitor keseimbangan cairan
dapat diterima Tidak ada rasa haus yang (asupan dan haluaran)
Peningkatan rasio BUN tidak normal Jelaskan kebutuhan diet rendah
kreatinin Hasil uji laboratorium urine natrium dan restriksi cairan bila
Hematuria dalam rentang normal diperlukan
Oliguria atau amnia Berikan obat sesuai hasil
kolaborasi: diuretik, elektrolit

Terapi Hemodialisa
Monitor tekanan darah
Jangan melakukan punksi vena
atau mengukur tekartail darah
pada tangan yang terdapat fistula
Kaji adanya tanda sindrom
disekuilibrium dialisis (sakit
kepala, meal, muntah, perubahan
tingkat kesadaran)

Terapi peritoneal dialisis

Gunakan tehnik aseptik setiap
saat
Ukur dan dokumentasikan
lingkar abdomen
Catat BUN, elektrolit serum,
kreatinin, pH, kadar hematokrit
sebelum dan secara periodik
selama prosedur
 Selama instilasi dan periode diam
observasi adanya distres
pernafasan
Bila terjadi distres pernafasan
atur posisi semi fowler dan
lambatkan instilasi
Catat jumlah dan jenis dialisat
yang diinstilasi, waki diam,
jumlah dan karakteristik cairan
Monitor adanya tanda infeksi
pada tempat pengeluaran dalam
peritoneum

Nama Perawat

(.)
Definisi :
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 23 No. Reg
No. RM
KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN : PERIFER
Nama : Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Ketidakefektifan Perfusi Keseimbangan cairan Perawatan Sirkulasi
jaringan Perifer Fungsi otot adekuat Kaji status sirkulasi perifer:
berhubungan dengan : Integritas jaringan: Kulit nadi, edema, pengisian kapiler,
Perubahan kemampuan dan membran mukosa warna, suhu ekstremitas
hemoglobine mengikat adekuat Kaji tingkat nyeri atau rasa
oksigen Perfusi Jaringan Perifer tidak nyaman
Penurunan konsentrasi efektif Monitor status cairan : asupan
hemogiobine dalam darah dan haluaran
Hipoventilasi Setelah dilakukan asuhan Pada gangguan aliran arteri di
Hipovoiernia/Hypervolemia keperawatan selama ekstremitas rendahkan posisi
Gangguan aliran arteri 24 jam. ekstremitas untuk
Gangguan aliran vena meningkatkan sirkulasi dengan
Reduksi mekanis dan aliran TD dalam rentang yang tepat
darah vena dan atau arteri diharapkan Pada gangguan aliran vena di
Kerusakan transportasi O2 Nadi perifer kuat dan ekstremitas tinggikan 20
melewati membran kapiler simetris Edema perifer derajat untuk meningkatkan
& alveolar tidak ada aliran darah batik vena
Tidak sebanding antara Kulit utuh Anjurkan latihan rentang gerak
ventilasi & aiiran darah Membran mukosa bebas aktif atau pasif selama tirah
lesi baring
Data Subyektif Tidak terjadi perubahan Kolaborasi pemberian terapi
Klien mengatakan : sensasi anti trombosit dan antikoagulan
Mengalami perubahan Tidak terjasi perubahan sesuai indikasi
sensasi warna Penatalaksanaan Sensasi
.. Suhu ekstremitas hangat perifer
Tidak ada nyeri Monitor adanya parestesi: rasa
Data Obyektif ekstremitas yang keha Kesemutan
Kulit pucat saat dinaikkan, terlokalisasi Monitor tanda-tanda
tidak kembali dengan Fungsi otot penuh trombofebitis atau trombosis
merendahkan bagian vena profunda
tersebut Periksa adanya perubahan
Nadi lemah atau tidak integritas kulit
teraba .
Edema .
Perlambatan penyembuhan
luka Perubahan warna kulit Nama Perawat
Perubahan suhu kulit
(.)
.

Definisi : ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer

Suatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler
: perifer
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 24 No. Reg
No. RM
NYERI

Nama : Umur : tahun Dokter :

Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) (NOC)
Tgl : Jam :
Nyeri bernubungan dengan : Perilaku pengendalian nyeri
penyebab cedera efektif
Biologis: Tingkat Nyeri terkontrol
Infeksi, inflarnasi Tingkat kenyamanan
Gigitan binatang terpenuhi
Fisik
Trauma Setelah dilakukan asuban
Cedera . keperawatan x 24 jam :
Luka bakar / paparan Melaporkan gejala nyeri
panas terkontrol
Operasi Melaporkan kenyamanan
Kontraksi uterus yang kuat fisik dan psikologis
Psikologis Mengenali faktor yang
Takut menyebabkan nyeri
Cemas Melaporkan nyeri terkontrol
Kimia (skala nyeri: <4)
Terpapar bahan kimia Tidak menunjukkan respon
non verbal adanya nyeri
Data Subyektif Menggunakan terapi
Klien mengungkapkan : analgetik dan non analgetik
Nyeri secara verbal / Tanda vital dalatn rentang
nonverbal yang diharapkan
Nadi :
Data Obyektif Umur 4th : 100xmenit
Perubahan respon otonom: Umur 10-14th:85-90x/mnt.
dianoresis, perubahan Laki-laki dewasa :60-
TD: ., RR:,Nadi. 70x/mnt
Tingkah laku ekspresif : Prempuan dewasa:70-
gelisah, merintih, 85x/mnt
menangis, nafas panjang TD:
Tingkah laku berhati hati: Umur> 10th: 90/60 mmHg
gerakan melindungi,posisi Umur 10-30 th:110/75
mengurangi nyeri mmHg
P-Penyebab . Umur 30-40 th: 125/85
mmHg
Q- Type nyeri..
Umur 40-60 th: 140/90
R-Regio: .
mmHg
S Skala..
Umur > 60 th : 150/90
T- Time akupungturis.
mmHg
RR :
Anak : 22 x / menit
Dewasa: 16-20x/menit
Rencana Tindakan
(NIC)
Manajemen nyeri
Kaji tingkat nyeri yang
komprehensif : lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi. intensitas,
factor pencetus sesuai dengan usia
dan tingkat perkembangan
Monitor skala nyeri dan observasi
tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum menjadi berat
Kelola nyeri pasca operasi dengan
pemberian analgesik tiap 4 jam,
dan monitor keefektifan tindakan
mengontrol nyeri
Kontrol faktor lingkungan yaag
mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan : suhu
ruangan, cahaya, kegaduhan.
Ajarkan tehnik non farmakologis
kepada klien dan keluarga :
relaksasi, distraksi, terapi musik,
terapi bermain,terapi aktivitas,
akupresur, kompres panas/ dingin,
masase. Imajinas terbimbing
(guided imagery), hipnosis
(hipnoterapy) dan pengaturan
posisi.
Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien
cemas, kurang tidur, posisi tidak
rileks.
Ajarkan pada klien dan keluarga
tentang penggunaan analgetik dan
efek sampingnya
Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik, fisioterapis/
Nama Perawat
(.)

Definisi :

Rencana Asuhan 25
NAUSEA / MUAL
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Nausea / mual berhubungan
dengan :
iritasi gastrointestinal
karena pemberian:
Antibiotik tertentu.
Aspirin, NSAID, Steroid
Intervensi farmakologi:
narkotik, anesthesia
Toksin radiotherapy:
Radiasi
Parmasetik:efek
kemotherapi
Gangguan biokimia:
uremia, ketoacidosis,
kehamilan Muda
Tumor ultra abdomen
Distensi gastrik, gastritis
Penyakit Esofagus,
Pankreatik
Faktor tisik : Meningitis,
meningkatnya TIK
Faktor Psikis takut, Cemas
.. - Hct: peremp:36-46%,
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Rasa mual atau sakit pada
perut
Rasa asam di mulut
Peningkatan saliva
Peningkatan menelan
. sebelum makan, dan 1 jam
Data Obyektif
Tidak mau makan
Sering meludah
.
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Tingkat kenyamanan Pengawasan Nntrisi
terpenuhi Kaji penyebab mual dan
Status nutrisi: asupan muntah, tingkat energi,
makanan dan cairan kelemahan
adekuat Monitor asupan makanan dan
cairan
Setelah dilakukan asuhan Monitor status nutrisi dan
keperawatan selama x 24 hidrasi : konjungtiva pucat,
Jam : bibir kering, pecah-pecah,
turgor kulit tidak elastis(sedang
Klien melaporkan gejala - jelek)
berkurang sampai hilang Monitor BB (penurunan/
Klien melaporkan peningkatan) dan antropometri
kenyamanan fisik dan Monitor hasil laboratorium
psikologis (Albumin, total protein
Asupan makanan/ cairan hemoglobin, hematokrit)
dan haluaran seimbang Lakukan tindakan perawatan,
Hasil laboratorium dalam tidak pada saat Klien makan
rentang normal:
- Albumin:3,5-5 gr% Managemen Nutrisi
Hb premp.: 12-16 g/l. Jangan jadwalkan tindakan
Laki-laki : 14-18 g,/l, yang dapat menyebabkan
sebelum waktu makan
laki2: 42-52% Berikan informasi yang tepat
BMI: 20-25 (BB normal) mengenai kebutuhan kepada
dan antropometri normal klien dan keluarga.
. Anjurkan klien nafas dalam
setelah menelaniwaktu menelan
untuk menekan reflek muntah
Anjurkan klien untuk
membatasi minum 1 jam
setelah makan
Batasi stimulasi yang
menirnbolkan rasa mual :
bendabenda / makanan yang
merangsang /bau-bauan/
lingkungan gadult,
pencahayaan.
Berikan informasi yang tepat
mengenai kebutuhan nutrisi
kepada klien dan keluarga.
Kolaborasi dengan medis untuk
pemberian anti emetik dan
pengendalian nyeri.
Kolaborasi dengan ahli gizi
 tentang jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang dibutuhkan klien

.

Menejemen Kemoterapi
Monitor efek samping agen
kemoterapi
Ajari klien & keluarga untuk
teknik relaksasi nafas dalam
bila merasa mat.
Monitor ITV dan hemodinamik

..

Nama Perawat

(.)
Definisi :

Rencana Asuhan 26
RISIKO INFEKSI
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Risiko Infeksi berhubungan
dengan
Faktor risiko
Prosedur invasiv
Malnutrisi
Imunitas didapat tidak
adekuat
Pertahanan primer tidak
adekuat : kulit tidak utuh,
trauma jaringan, cairan
tubuh statis/oedem,
perubahan peristaltic
Pertahanan sekunder tak
adekuat : Hb turun,
leukopenia, albuminemia,
penekanan respon,
inflamasi.
Penyakit kronis : PPOM, -
Hepatitis
Immunosupresif : AIDS,
CRF, Leukemia, ITP
.. kemampuan untuk
mencegah timbulnya
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Status immune adekuat Immunisasi/Vaksinasi
Pengetahuan Kaji faktor yang meningkatkan
Pengendalian infeksi resiko infeksi : lanjut usia,
efektif fespon imun rendah dan
Pengendalian resiko malnutrisi
adekuat Anjurkan Klien & keluarga
Penyembuhan luka untuk meningkatkan pertahanan
optimal tubuh dengan
Setelah dilakukan asuhan immunisasi/vaksinasi
keperawatan selama ...x 24
jam :
Pengetahuan : pengendalian
Klien terbebas dari tanda infeksi
dan gejala infeksi Ajarkan pada klien & keluarga
Klien mampu cara menjaga personal hygiene
mendiskripsikan proses untuk melindungi tubuh dari
penularan penyakit, infeksi : cara mencuci tangan
faktor yang yang benar.
mempengaruhi penularan Anjurkan kepada keluarga/
serta penatalaksanaaunya pengunjung untuk mencuci
Klien mempunyai tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang klien
Jelaskan kepada klien dan
infeksi keluarga tanda dan gejala
Jumlah leukosit dalam infeksi
batas normal (5.000 - Ajarkan metode aman cara
10.000) penyediaan, pengelolaan don
. penyimpanan makanan / susu
kepada klien dan keluarga.
Kolaborasi dengan ahli gizi :
asupan nutrisi TKTP
Pengendalian resiko infeksi
Pantau tanda dan gejala infeksi
: peningkatan suhu tubuh, nadi.
perubahan kondisi luka, sekresi,
penampilan urine, penurunan
BB, keletihan dan malaise.
Pertahankan tehnik aseptik pada
klien yang beresiko
Bersihkan alas / lingkungan
dengan benar setelah
dipergunakan klien
Pertahankan tehnik isolasi bila
diperlukan
 Batasi jumlah. pengunjung bila
diperlukan, dan anjurkan
penggunaan APD pada klicn
dgn autoimun
Anjurkan kepada klien minum
obat antibiotika sesuai
Berikan penkes kepada klien
dan keluarga tentang cam
program
Dorong klien untuk
mengkonsumsi nutrisi dan
cairan yg adckuat.penularan
penyakit infeksi: transmisi sera
oral, fekal, sekresi tubuh,
kontak langsung, dan
trankutancus
Kolaborasi dengan Tim Medis
untuk pemberian therapi swami
indikasi, dan pemeriksaan
laboratorium yang sesuai

Nama Perawat

(.)
Definisi :

Rencana Asuhan 27
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Risiko Cedera berhubungan
dengan :
Faktor risiko
Eksternal
Jenis transportasi tidak
aman
Desain, gedung, peralatan
tidak memenuhi standar
Nutrisi gizi buruk, mat
absorbsi, kekurangan
vitamin
Kimia : polusi, racun, obat,
pengawet, kosmetik ,
kafein, zat warna
Internal
Malnutrisi
Abnormalitas test darah :
Hb menurun, leukositosis,
trombocitopenia, thalase
mia,SLE,perubahan faktor
pembekuan, sickle cell
Hipoksia jaringan
Usia perkembangan :
- Usia todller / Lansia
Klien psikosomatis,
depresi Fisik : kerusakan
kulit : kerusakan mobilitas,
immobilisasi
..
Definisi : risiko cedera : suatu kondisi indivisu beresiko untuk mengalami cedera akibat dari kondisi
lingkungan
NYERI
Umur : tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Pengendalian factor
Risiko cedera menurun
Kondisi ibu dan janin
sejahtera
Lingkungan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x 24
jam. :
Klien mampu
Menjelaskan cara metode
untuk mencegah cedera
Memodifikasi gaya hidup
untuk mencegah cedera
Mengenali perubahan Pengawasan keselamatan
status kesehatan
Mengidentifikasi
lingkungan yang aman
Terbebas dari cedera
Kondisi ibu dan janin
sejahtera
. Kaji riwayat klien terkait faktor
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Pencegahan cedera
Kaji faktor resiko cedera
Identifikasi kebutuhan
keamanan klien sesuai kondisi
dan fungsi kognitif klien
Ajarkan pada klien dan
keluarga cara mengidentifikasi
faktor resiko ceders dan cara
penanggulangannya
Melakukan tindakan emergency
sesuai dengan kondisi : Kejang,
hiperthenni, penurunan
kesadaran, halusinasi,
perdarahan
Laksanakan pengawasan secara
intensif kepada klien yang
berisiko terjadi cedera: Monitor
TTV, GCS, hemodinamik.
Berikan cairan & nutrisi yang
adekuat
risiko, dan Informasikan kepada
dokter tentang perubahan yang
terjadi : mis epitaksis,
perubahan hemodinamik, irama
DJJ, dll
Pengelolaan lingkungan
Ajarkan pada klien & keluarga
tentang lingkungan yang aman :
penerangan yg cukup, lantai
tidak licin
Pasang pengaman tempat tidur
pada klien anak atau klien yang
gelisah/ penurunan kesadaran
..
Nama Perawat
(.)

Rencana Asuhan 28
RESIKO TRAUMA / JATUH
(luka, luka bakar, fraktur)
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Risiko trauma/jatuh berhubungan
dengan :
Faktor risiko
Usia
Usia lebih 65 tahun
Usia kurang dari 2 tahun
Tak ada pegangan di tangga
Tak ada pengaman jendela
Tak ada restrain
Penggunaan alat bantu: kursi
roda, walker, tongkat, kruk
Fisiologi
Penyakit akut
Kondisi post operasi
Gangguan penglihatan &
gangguan pendengaran
Arthritis
Anemia, penyakit Vaskuler
Neoplasma
Pusing, Hipotensi orthostatik
Diare, inkontinensia
Penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
Kerusakan Keseimbangan
Kerusakan mobilitas fisik
Neuropathia
Kogaitif
Penurunan status mental: bingung
, delirium, dementia
Medikasi
Diuretik
Antidepresan, agen anti hipertensi
Alkohol, Narkotik
Lingkungan
Tidak familiar terhadap
ruangan/minim cahaya
Kondisi cuaca / lantai basah
Tidak ada bahan anti selip di KM
Definisi :
Umur : tahun
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan
(NOC)
Keseimbangan dan
Koordinasi balk
Perilaku Pencegahan
trauma efektif
Terhindar dari trauma
3 Peningkatan
pengetahuan mencegah
trauma
Setelah dilakukan tindak an
keperawatan selama . x 24
jam
Klien tidak mengalami
trauma
Keseimbangan dan
koordinasi klien balk
Klien mampu
menjelaskan cars /
metode mencegah trauma
Klien mampu
menjelaskan fator resiko
dari linglaingan / perilaku
personal penyebab jatuh
Klien mampu
menggunakan alat bantu
berjalan dengan baik
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Pendegahan Trauma
Kaji adanya gangguan
penglihatan, pendengaran,
kelemahan anggota gerak
Ciptakan lingkungan yang
arnan dan nyaman : Pasang,
gunakan bel dan alat panggil
(nurse call) di toilet, dan pasang
keset anti satin
Pasang alat pengaman : restrain,
dekatkan tempat tidur dgn
tembok
Monitor KU, Kesadaran, ITV,
dan kekuatan otot
Bantu kebutuhan ADL sesuai
kondisi
Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan klien
Berikan penjelasan pada klien
dan keluarga adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit
Latihan Keseimbangan Tubuh
Ajarkan klien & keluarga
tehnik ambulasi : ROM pasif
dan aktif sesuai indikasi
Sediakan dan ajarkan
penggunaan alat bantu: walker,
kruk, kursi roda dll kepada
klien & keluarga.
Kolaborasi dgn Tim medis,
fisiotherapis.
Nama Perawat
(.)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 29 No. Reg
No. RM
RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Risiko kerusakan Integri tas
kulit berhubungan dengan
Faktor risiko:
Eksternal
Radiasi
Imobillisasi fisik
Faktor mekanik (alat yang Setelah dilakukan asuhan
dapat menyebabkan luka,
penekanan, restrain)
Hioothermia,
Hiperthermia
Kelembaban kulit
Internal
Faktor imunologis
Perubahan status nutrisi ;
Obesitas, Kurus
Perubahan turgor kulit
Perubahan Sirkulasi
Penonjolan tulang
Perubahan sensasi : DM,
Perawatan Klien dengan
tirah baring total.
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Perawatan klien dengan tirah
Konsekuensi immobilitas baring total :
fisiologis Pasang kasur dekubitus bila
Integritas jaringan: kulit diperlukan
dan membrane mukosa Hindari kerutan / lipatan alat
Penyembuhan luka: tenon
primer Mobilisasi / ubah posisi tidur
klien tiap 2 jam sesuai jadwal
keperawatan selama .x 24 Pencegahan luka karena
jam tekanan
Pertahanan perfusi Kaji faktor resiko kerusakan
jaringan dan mukosa baik integritas kulit
(sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit klien agar
temperature, hidrasi) tetap bersih dan kering
Tidak ada lesi, iritasi Berikan / oleskan lotion pada
kulit / dekubitus daerah yang tertekan
Klien mampu melindtmgi Lakukan massage sesuai
kulit dan indikasi
mempertahankan Berikan cairan dan nutrisi yang
kelembaban kulit adekuat sesuai kondisi
Proses penyembuhan luka Pengawasan kulit
baik Monitor aktivitas, mobilisasi
klien dan adanya kemerahan
pada kulit
libatkan keluarga dalanm
mobilisasi klien dan personal
higiene
Ajarkan perubahan posisi kpd
klien & keluarga
Kolaborasi dengan Tim Medis
dan ahli gizi
.

Nama Perawat

(.)
Definisi :

Rencana Asuhan 30
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Nama : Umur : tahun
Ruang/Kelas :
L P
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan
(NANDA) (NOC)
Tgl : Jam :
Kerusakan Integritas kulit Respon Alergh lokal
berhubungan dengan : terkontrol
Eksternal Integritas kulit dan
Hipo/Hiperthermia membrane mukosa utuh
Imobillisasi fisik Regenerasi luka primer
Faktor mekanik (alat yang dan sekunder sesuai
dapat menyebabkan luka, rentang waktu yang
penekanan, restrain) diharapkan
Kelembaban kulit
Umur Ekstrem : lansia Setelah dilakukan asuhan
Medikasi: alergi, steven keperawatan selama ...x 24
johnson jam
Integritas kulit dan
Internal membran mukosa balk :
Perubahan kondisi kulit utuh, dapat
metabolic (DM, ....) berfungsi dengan baik.
Penonjolan tulang Defisit Regenerasi sel dan
immunologi jaringan membaik
Perubahan status nutrisitas Hipersensitif respon
(obesitas, kurus) immune terkendali
Perubahan turgor. Akes hemodialisa
Perubahan status cairan : (pemasangan AV Shunt)
oedema berfungsi baik : tidak ada
. perdarahan, tidak terjadi
infeksi
Klien menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
penyembuhan luka.
Definisi : Kerusakan integritas kulit
Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis / epidermis
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Dokter :
Rencana Tindakan
(NIC)
Pencegahan Alergi terhadap
Latek
ldentifikasi respon allergi /
Steven Johnson
..
Perawatan Luka
Identifikasi derajad luka
Jelaskan pada klien dan
keluarga bahaya pemakaian alat
yang dapat meningkatkan
kerusakan integritas kulit :
bantal pemanas
Berikan cairan dan nutrisi yang
adekuat sesuai kondisi
Lakukan perawatan luka sesuai
kondisi, dan kolaborasi untuk
pemberian terapi dan nutrisi
yang adekuat
Pengelolaan Tekanan pada kulit
Pasang kasur dekubitus / bantal
angina cincin tumit bila
diperlukan
Mobilisasi / ubah posisi tidur
klien tiap 2 jam sesuai jadwal
Ajarkan cars mobilisasi klien
Jaga kebersihan kulit dan alat
tenon klien agar tetap bersih,
kering dan terhindar dari lipatan
/kerutan
Nama Perawat
(.)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 31 No. Reg
GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA No. RM
MULUT

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P Ruang/Kelas :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Gangguan membran mukosa Menunjukkan kesehatan Restorasi Kesehatan Mulut
mulut berhubungan dengan : Mulut gigi, gusi ,lidah Observasi bibir, lidah, kelembaban,
Hygiene mulut tidak efektif Menunjukkata integritas tekstur, wama, tanda infeksi,
Mekanik : dipasang tube jaringan stomatitis
endotrakeal, nasogastrik, Kali pemahaman dan kemampuan
pemakaian gigi palsu, kawat Setelah dilakukan asuhan klien untuk melakukan perawatan
gigi keperawatan selama ... x24 mulut
Malnutrisi /defisiensi vitamin jam : Monitor efek terapeutik dari : anestesi
Immuno-compromised Mulut : gigi, gusi,lidah topikal, pasta perlindungan mulut,
Pemakaian obat bersih, mukosa lembab, analgetik sistemik/topikal.
Trauma warna merah muda. Lakukan perawatan mulut sebelum
Pembedahan pada rongga Pernafasan bebas dari dan sesudah makan, sesuai indikasi
mulut halitosis Bersihkan gigi palsu setiap kali
Kemotherapi Babas dari lesi jaringan setelah makan.
Celah pallatum Sensasi/rasa kecap pada Gunakan sikat gigi berbulu lembut
Infeksi rentang yang untuk menghilangkan debris pada
diharapkan gigi.
Data Subyektif ............................... Berikan nutrisi dan cairan yang
Klien mengatakan : .. adequat
Nyeri atau ketidak nyamanan Kolaborasi pemberian antifungi atau
pada mulut obat-obat sesuai kebutuhan
Ada kesulitan untuk makan .....................................
atau menelan .......................................

Data Obyektif
Lesi, ulkus mulut
Stomatitis Nama Perawat
Exudat, plaque warna putih
Perdarahan (.)
Hiperemia
Papula, nodulus
Lidah kaku
Gusi atau mukosa pucat
Hiperplasi
Mulut kering.
.
.
Definisi : Gangguan membran mukosa oral
Gangguan pada bibir atau jaringan lunak rongga mulut

Rencana Asuhan 32
GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA
MULUT
Nama :
L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl : Jam :
Risiko terjadi Aspirasi
berbubungan dengan :
Faktor Resiko :
Peningkatan tekanan
intragastrik penyempitan
pylorix
Pemberian obat (yang
menekan SSP)
Pemberian makanan melalui
NGT
Penurunan tingkat kesadaran
Terpasangnya ET atau
Tracheostomy
Penurunan spinter esophagus
bawah
Gangguan menelan / reflek
menelan lemah Peningkatan
residu gastrik
Penurunan batuk Penurunan
gastro intestinal : post
anesthesi
Pengosongan lambung yang
lambat : invaginasi,
strangulasi Pembedahan
wajah, leher, oral
BBL / BBLR dengan refleks
menelan lemah
. yaw, banyak
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg
No. RM
Umur : tahun Dokter :
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Tidak terjadi aspirasi Monitor Pernafasan
Status Respirasi baik Monitor pemafasan : irama,
Status menelan frekuensi, kedalaman, suara
adekuat tambahan (crackles, ronchi)
Setelah dilakukan asuhan Mencegah Aspirasi (Aspiration
keperawatan selama Precaution
x24 jam Kaji tingkat kesadaran
Klien mampu (kuantitatif dan kualitatif),
mengunyah, menelan refleks batuk, dan kemampuan
makanan tanpa terjadi menelan
aspirasi. Kaji penempatan / posisi
Klien bertoleransi selang NGT sebelum
terhadap asupan oral pemberian makan/pemberian
dan sekresi tanpa obat
aspirasi Posisikan kepala 30-45
Bunyi pant bersih, jalan derajad selama dan setelah
nafas paten makan
Klien mudah bemafas, Periksa residu lambung
tidak merasa tercekik sebelum pemberia makan dan
Fungsi pemafasan baik: pemberian obat
irama, frekuensi Tunda / Kurangi pemberian
Tidak ada residu gastric diet bila residu masih banyak
Reflek batuk baik Berikan nutrisi/ASI/PASI
. secara bertahap dan hati-hati
. sesuai kondisi
Monitor tanda-tanda aspirasi
selama proses pemberian
makan: batuk, tersedak, saliva
Anjurkan ibu untuk
menyendawakan bayi setelah
diberi minum
Jelaskan pada keluarga bahaya
aspirasi
Observasi adanya mual dan
muntah
Bantu / lakukan oral higiene
sebelum dan sesudah makan
Manajemen Jalan Nafas
Pertahankan kebersihan jalan
nafas, lakukan suction bila
diperlukan
 Terapi Menelan
Kolaborasi dengan fisiotherapi
untuk massage otot masseter
Kolaborasi dengan Tim Medis
untuk pemberian therapi
.....................................
.......................................

Nama Perawat

(.)
Definisi : risiko terjadi aspirasi
Keadaan individu yang berada pada risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda
padat atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 33 No. Reg
HIPERTERMIA No. RM

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P Ruang/Kelas :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Hipertermia berhubungan Thermoregulasi efektif Pemantauan tanda vital
dengan : Tanda-tanda vital Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Penyakit infeksi stabil Identifikasi abnormalitas fungsi
Trauma (yang berhubungan thermoregulasi : peningkatan suhu
dengan kerusakan Setelah dilakukan asuhan tubuh
termoregulasi keperawatan selama Thermogulasi
Aktifitas berlebih .x24 jam : Kolaborasi dengan medis untuk
Dehidrasi pemberian terapi sesuai indikasi
Medikasi : Anesthesi Suhu tubuh dalam Perawtan bayi baru lahir
.......................................... rentang normal : 36,5 Monitor perubahan suhu, warna kulit,
37,2..................oC distress pernafasan pada BBL
Nadi dan pernafasan Penatalaksanaan Deman
Data Subyektif dalam rentang yang Monitor suhu tubuh, warna kulit
Klien mengatakan : diharapkan Anjurkan klien & keluarga untuk
Demam Tidak ada perubahan memenuhi asupan cairan oral yang
Pusing warna kulit adekuat seuai dengan usia dan
Merasa haus Klien mampu indikasi
.......................................... menjelaskan tindakan Anjurkan klien & keluarga untuk
untuk mencegah/ melepaskan pakaian yang berlebihan
Data Obyektif mengurangi Lakukan tindakan tapid water sponge
Suhu............................ peningkatan suhu tubuh dengan air hangat
Takikardi..................... Bayi tidak mengalami Ajarkan klien & keluarga mengenali
Peningkatan frekuensi distress pernafasan, secara dini peningkatan suhu tubuh
pernafasan gelisah atau letargi dan melakukan upaya mengatasinya
Kulit memerah Tidak terjadi kejang Anjurkan klien istirahat untuk
Perabaan hangat mengatasi keletihan akibat suhu tubuh
Menggigil ............................... yang meningkat
Leukositosis Monitor balance cairan
Kejang atau konvulsi Kaji adanya tanda-tanda infeksi,
................................ dehidrasi dan tanda-tanda adanya
komplikasi akibat peningkatan suhu
tubuh (kejang demam)
Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian terapi, cairan parenteral,
O2 dan pemeriksaan laborat sesuai
kondisi klien
.....................................
.......................................

Nama Perawat

(.)
Definisi : Hiperthermi
Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkatkan diatas rentang normalnya (Pedoman NANDA, 2005-
2006, NANDA 2007: hal 220-223)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 34 No. Reg
HIPOTERMIA No. RM

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P Ruang/Kelas :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Hipotermia berhubungan dengan Thermoregulasi Pemantauan tanda vital
: efektif Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam,
Terpapar udara dingin Thermoregulasi tingkat kesadaran (kuantitatif dan
Evaporasi kulit dilingkungan neonatus efektif kualitatif)
dingin Tanda-tanda vital Perawtan bayi baru lahir
Penyakit/trauma stabil Monitor perubahan suhu, warna kulit,
Malnutrisi distress pernafasan pada BBL/BBLR
Medikasi yang menyebabkan Setelah dilakukan Jaga kehangatan bayi
vasodilatasi asuhan keperawatan Rawat bayi dalam
Penurunan metabolic : selama .x24 jam : incubator/counveuse
hipotiroid Monitor suhu lingkungan
Kerusakan hypothalamus Suhu tubuh dalam ................................
Konsumsi alcohol rentang yang Thermogulasi
Faktor usia : lansia, bayi BBL diharapkan: 3635 Pertahankan kehangatan tubuh
Ketidak matangan system 37,4. oC dengan pemberian minuman hangat,
pengaturan suhu tubuh pada Nadi dan pernafasan selimut ekstra, lampu penghangat,
bayi BBLR dalam rentang yang penggunaan penutup kelapa, kaos
diharapkan kaki, kaos tangan
Data Subyektif Tidak ada perubahan Ajarkan klien & keluarga mengenali
Klien mengatakan : warna kulit secara dini tanda-tanda penurunan
Merasa dingin Klien mampu suhu tubuh, dan melakukan upaya
Menggigil menjelaskan tindakan untuk mengatasinya
Pusing untuk mencegah/ .....................................
mengurangi Penatalaksanaan hypothermi
Sesak nafas
..........................................
peningkatan suhu Monitor efek obat yang berkontribusi
tubuh terhadap hipotermi
Bayi tidak mengalami Kaji adanya tanda-tanda hipotermi :
Data Obyektif
distress pernafasan, perubahan warna kulit, sianosis,
Suhu............................ oC
gelisah atau letargi menggigil, kelemahan, apatis, bicara
Kulit dingin
Tidak menggigil bergumam, perubahan capilary refill
Pucat
Tidak pusing Berikan cairan oral, par enteral
Sianosis
Capikari refil < dari 3 dalam kondisi hangat
Capilary refiil > dari 3 detik
detik Kolaborasi dengan tim medis untuk
Takhikardi
Hasil gula darah pemberian O2, terapi, cairan
Respirasi :..........x/mnt dalam rentang normal parenteral sesuai kondisi
Piloereksi (bulu pori-pori Monitor gula darah
berdiri/ merinding) ............................... .....................................
....................................................
....................................................

Nama Perawat

(.)
Definisi : Hipotermi
Kondisi penurunan suhu tubuh seseorang dibawah rentang normal (Pedoman NANDA, 2005-2006,
NANDA 2007: hal 223-226)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 37 No. Reg
HIPOTERMIA No. RM

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P Ruang/Kelas :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) (NOC) (NIC)
Tgl : Jam :
Defisit pengetahuan Pengetahuan klien Pengajaran/ pendidikan kesehatan
berhubungan dengan : meningkat Kaji tingkat pengetahuan
Keterbatasan paparan/ klien/keluarga dan rencanakan
sumber informasi Setelah dilakukan asuhan pemberian pengajaran sesuai
Kurang kemampuan keperawatan selama .x24 tingkat pemahaman klien dengan
mengingat kembali/ mudah jam : metode dan strategi yang tepat :
lupa misal, ceramah, demonstrasi dll
Kurang perhatian dalam Klien dan keluarga Tentukan materi pengajaran yang
belajar menunjukkan dibutuhkan klien/keluarga tentang
Salah dalam memahami pemahaman tentang : - Kesehatan reproduksi :
informasi yang ada kondisi penyakit, perawatan bumil, butek, bayi
....................................... penggunaan yankes yang - Proses penyakit : pengertian,
tepat, perawatan yang penyebab, tanda dan gejala,
Data Subyektif diperlukan, prosedur komplikasi dan program
Klien mengatakan : tindakan medis, pengobatan serta perawatannya
Ketidaktahuan tentang mempertahankan tingkat - Promosi kesehatan : Diet, sekes
informasi kesehatan aktifitas, diet, konsumsi yang aman, pra-operasi,
......................................... obat yang dianjurkan aktivitas yang dianjurkan
Mudah lupa/ ada masalah Klien dan keluarga - Patient safety (jatuh, salam
...................................... mampu mengidentifikasi minum obat)
...................................... faktor resiko terhadap Fasilitasi keperluan yang
kesehatan dan informasi mendukung untuk belajar : leaflet,
yang sesuai dengan gambar, poster, modul/materi, alat
Data Obyektif
kebutuhan peraga, ruangan, ATK, SDM, SAP
Ketidak akuratan mengikuti
Klien dan keluarga Berikan informasi/ penkes dari
instruksi
menunjukkan perubahan sumber-sumber terkait yang dapat
Selalu bertanya tentang
perilaku hidup sehat menolong klien/keluarga dalam
penyakitnya
mempertahankan status kesehatan
apatis
............................... Diskusikan pilihan terapi dan
.........................................
rasional tindakan yang akan
......................................... dilakukan dengan klien & keluarga
Libatkan keluarga dalam program
pengobatan
Dokumentasikan isi pembicaraan
pada catatan asuhan keperawatan :
materi yang diberikan, pemahaman
klien tentang informasi yang
diterima respon/ perilaku klien
yang menunjukkan peningkatan
pengetahuan sebagai hasil
pembelajaran

Mengidentifikasi faktor resiko
Diskusikan perubahan gaya hidup
untuk mencegah komplikasi dengan
klien dan keluarga
Kolaborasi dengan tim medis, ahli
 gizi, sosial worker, psikolog,
pastoral

Nama Perawat

(.)
Definisi : Defisit pengetahuan
Tidak ada suhu kurungnya informasi pengetahuan tentang topik yang spesifik (Pedoman NANDA, 2005-
2006, NANDA 2007: hal 270-276)
 FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 40 No. Reg
ANSIETAS/CEMAS No. RM

Nama : Umur : tahun Dokter :

L P
No Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Tgl :
Ansietas/ cemas
berhubungan dengan :
Kebutuhan yang tak
terpenuhi
Krisis situasional/maturasi
: akan menghadapi operasi,
kondisi kritis, menghadapi
persalinan, kelahiran anak,
BBLR
Ancaman kematian
Ancaman terhadap konsep
diri; post trauma
Stress
Terpajan toksin
Perubahan dalam status
peran, status kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran,
lingkungan, status ekonomi
.......................................
Data Subyektif
Klien mengatakan :
Tidak bisa tidur
Resah, gelisah
Perasaan tidak menentu
Merasa khawatir
Ekspresi yang mendalam
terhadap perubahan kondisi
......................................
Data Obyektif
Penurunan produktivitas
Kewaspadaan meningkat
Kontak mata buruk
Peningkatan keringat
Wajah tegang
Peningkatan tekanan darah
Sulit berkonsentrasi/
gerakan kelebihan
......................................
Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NOC) (NIC)
Jam :
Cemas terkontrol Pengurangan kecemasan
Koping meningkat Identifikasi tingkat dan faktor
penyebab kecemasan
Setelah dilakukan asuhan Bina hubungan saling percaya
keperawatan selama .x24 Bantu dan dampingi klien untuk
jam : mengungkapkan perasaan dan
masalah yang dialami
Klien melaporkan dapat Tunjukan rasa empati, kehangatan,
tidur nyenyak, merasa rasa aman dan nyaman pada saat
rileks melaksanakan tindakan
Klien mampu keperawatan
mempertahankan ADL Ajarkan dan dorong klien &
meskipun ada kecemasan keluarga untuk menggunakan
Klien mampu tehnik distraksi dan relaksasi
memfokuskan/ Sarankan kepada klien terapi
mempertahankan alternatif untuk mengurangi
perhatian saat ansietas yang dialami klien
berinteraksi Berikan pengobatan untuk
Klien mampu mengurangi ansietas, sesuai
menggunakan koping program medis
yang konstruktif ...................................................
Klien menunjukkan Peningkatan koping
ketrampilan interaksi Ajarkan koping konstruktif pada
sosial yang efektif klien dan keluarga tentang cara
Klien mampu mengalihkan rasa cemas
mengungkapkan perasan Berikan penguatan yang positif saat
negatif secara tepat klien mampu melakukan aktivitas
sehari-hari
............................... Kolaborasi dengan tim medis untuk
berikan informasi faktual
menyangkut diagnosis, prognosis,
pengobatan, perawatan, prognosis
penyakit dan program terapi
.................................................
Nama Perawat
(.)

Definisi : Cemas/Ansietas
Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah yang disertai dengan respons autonomis :
sumbernya seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasan khawatir yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap biaya (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 20-24)