STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

DIAGNOSA KEPERAWATAN : GANGGUAN MENELAN ( D.0063 )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan ( SDKI ) Luaran keperawatan ( SLKI ) Intervensi Keperawatan ( SIKI )
Gangguan menelan ( D.0063 ) Definisi Dukungan Perawatan Diri : Makan/Minum
Definisi J alan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat\ Definisi
Fungsi menelan abnormal akibat defisit Ekspektasi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus. Membaik makan/minum
Penyebab Kriteria hasil :
1. Gangguan serebrovaskuler Tindakan
2. Gangguan saraf kranialis KRITERIA Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Obervasi
3. Paralisis serebral HASIL menurun meningkat o Identifikasi diet yang dianjurkan
4. Akalasia Mempertahank 1 2 3 4 5 o Monitor kamampuan menelan
5. Abnormalitas laring an makanan o Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
6. Abnormalitas orofaring dimulut
7. Anomali jalan nafas atas Reflek menelan 1 2 3 4 5 Terpiutik
8. Defek anomali kongenital Kemampuan 1 2 3 4 5 o Ciptakan lingkungan yang
9. Defek laring mengosongkan menyenangkan selama makan
10. Defek nasal mulut o Atur posisi yang nyaman untuk
11. Defek rongga nasofaring makan/minum
12. Defek trakea Kemampuan 1 2 3 4 5 o Letakan ral hygiene sebelum makan,
13. Refluk gastroesofagus mengunyah jika perlu
14. Obstruksi mekanis o Letakan makanan disisi mata yang sehat
15. Prematuritas Usaha menelan 1 2 3 4 5 o Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
Gejala dan tanda mayor
kebutuhan
Subjektif Pembentukan 1 2 3 4 5
o Siapkan makanan dengan suhu yang
1. Mengeluh sulit menelan lobus
Objektif meningkatkan nafsu makan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
1. Batuk sebelum menelan o Sediakan makanan dan minuman yang
Meningkat Menurun
2. Batuk setelah makan atau minum disukai
Frekuensi 1 2 3 4 5
3. Tersedak o Barikan bantuan saat makan/minum
tersedak
4. Makanan tertinggal di rongga mulut Batuk 1 2 3 4 5 sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
Gejala dan tanda minor Muntah 1 2 3 4 5 o Motivasi untuk makan diruang makan,
Subjektif Refluks lambung 1 2 3 4 5 jika tersedia
Oral (tidak tersedia) Gelisah 1 2 3 4 5
Faring Regurgitasi 1 2 3 4 5 Edukasi
1. Menolak makan Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik o Jelaskan posisi makanan pada pasien
Esofagus Memburuk Membaik yang mengalami gangguan penglihatan
1. Mengeluh bangun dimalam hari Produksi saliva 1 2 3 4 5 dengan menggunakan arah jarum jam
2. Nyeri epigastrik Penerimaan 1 2 3 4 5 (misal sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Objektif makanan
Oral Kualitas suara 1 2 3 4 5 Kolaborasi
1. Bolus masuk terlalu cepat o Kolaborasi pemberian obat (misal
2. Refluk nasal analgesik, antiemetic ) sesuai indikasi
3. Tidak mampu membersihkan rongga
 mulut
4. Makanan jatuh dari mulut
5. Makanan terdorong keluar dari mulut
6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menelan
8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
10. Porsi makan tidak habis
11. Fase oral abnormal
12. Mengiler
Faring
1. Muntah
2. Posisi kepala kurang elevasi
3. Menelan berulang-ulang
Esofagus
1. Hematemesis
2. Gelisah
3. Regurgitasi
4. Odinofagia
5. Bruksisme
Kondisi klinis terkait
1. Stroke
2. Distrofi muskuler
3. Polionielitis
4. Cerebral Palsy
5. Penyakit parkinson
6. Guillain Barre Syndrome
7. Myastenia gravis
8. Amytropic lateral sklerosis
9. Neoplasma otak
10. Paralisis pita suara
11. Kerusakan saraf kranialis
V,VII ,IX ,X ,XI
12. Esofagitis