STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO ASPIRASI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

RESIKO ASPIRASI (D.0006) Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Aspirasi

1. Monitor tingkat kesadaran,
Faktor resiko : 3x 24 jam diharapkan :
batuk, muntah dan
kemampuan menelan
1. Penurunan tingkat kesadaran a. Luaran Utama
2. Monitor status pernapasan
2. Penurunan refleks muntah dan atau Tingkat aspirasi menurun dengan KH:
3. Monitor bunyi napas, terutama
batuk 1) Tingkat kesadasran meningkat
setelah makan dan minum
3. Gangguan menelan 2) Kemampuan menelan meningkat
4. Monitor kepatenan selang
4. Disfagia 3) Dispnea menurun
nasogastric sebelum
5. Kerusakan mobilitas fisik 4) Kelemahan otot menurun
pemberian asupan oral
6. Peningkatan tekanan intragastric 5) Akumulasi secret menurun
5. Posisikan semi fowler (30-45
7. Peningkatan residu lambung 6) Gelisah menurun
derajat) 30 menit sebelum
8. Penurunan motilitas gastrointestinal 7) Frekuensi napas membaik
memberikan asupan oral
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten b. Luaran Tambahan
6. Pertahankan posisi semi
10. Perlambatan pengosongan lambung Fungsi menelan membaik dengan KH:
fowler (30-45 derajat) pada
11. ‘terpasang selang nasogastric 1) Refleks menelan meningkat
pasien tidak sadar
12. Terpasang trakeostomi atau 2) Kemampuan mengosongkan mulut
7. Lakukan pengisapan jalan
endotrakeal tube meningkat
napas, jika produksi secret
13. Trauma/pembedahan leher, mulut, 3) Mempertahankan makanan dimulit
meningkat
dan atau wajah meningkat
8. Berikan makanan dengan
14. Efek agen farmakologis 4) Kemampuan mengunyah meningkat
ukuran kecil atau lunak
15. Ketidakmampuan koordinasi 5) Usaha menelan meningkat
9. Anjurkan makan secara
menghisap, ,enelan dan bernapas 6) Frekuensi tersedak menurun
perlahan
7) Batuk menurun
Kondisi klinis Terkait : 8) Muntah menurun
9) Refluks lambung menurun
1. Cedera kepala
10) Penerimaan makanan membaik
2. Stroke
3. Cedera medulla spinalis
4. Guillaine barre syndrome
5. Penyakit Parkinson
6. Keracunan obat dan alcohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula trakeoesofagus
10. Striktura esofagus
11. Sclerosis multiple
12. Labiopalatoskizis
13. Atresia esofagus
14. Laringomalasia
15. prematuritas