DOKUMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KELOMPOK :

1. Velintang Ghozali
2. Kharisma Destu NR
3. Nurul Azizah
4. Rila Restu A
5. Oviansyah Army

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

AL – IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

2020/2021
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KASUS 2

Seorang pasien laki laki usia 60 tahun di rawat dengan keluhan sesak napas sejak 3
hari yang lalu, sesak bertambah saat malam hari. Selain sesak pasien juga mengeluh batuk, tidak
nafsu makan sejak 3 minggu yang lalu. Pasien terlihat lemas dan sulit bernapas, makan hanya 3
sdm. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan TD 130/70 mmHg, nadi 96 x/menit, RR 32 x/menit,
terdapat suara napas wheezing, ada retraksi interkosta

PENGKAJIAN

Pasien laki laki usia 60 tahun

Data subyektif :

1. Mengeluh sesak napas dan sesak bertambah saat malam hari

2. Mengeluh batuk
3. Tidak nafsu makan

Data obyektif

1. TD 130/70 mmHg
2. nadi 96 x/menit
3. RR 32 x/menit
4. terdapat suara napas wheezing
5. ada retraksi interkosta

ANALISA DATA

NO DATA / SYMPTOMS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS :
Spasme jalan napas Bersihan jalan napas
Batuk tidak efektif tidak efektif

DO :

Terdapat suara napas

wheezing
2. DS:
Faktor psikologis Risiko defisit nutrisi
- (keengganan untuk (D.0032)
makan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk tidak efektif, terdapat
suara napas wheezing
2. Risiko defisit nutrisi b.d Faktor psikologis (keengganan untuk makan)

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx KEP TUJUAN KEP INTERVENSI

1. Bersihan jalan Setelah di lakukan Intervensi keperawatan :

napas tidak efektif tindakan keperawatan di Manajemen jalan napas (I.01011)
b.d spasme jalan harapkan bersihan jalan
napas napas menjadi meningkat Observasi
- Monitor pola napas
Dengan kriteria hasil (frekuensi, kedalaman,
- batuk efektif usaha napas)
meningkat (5) - Monitor bunyi napas
- wheezing tambahan (mis. Gurgling,
menurun (5) mengi, wheezing, ronkhi
- frekuensi napas kering)
membaik (5) Terapeutik
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2. Risiko defisit Setelah di lakukan Intervensi keperawatan
nutrisi b.d Faktor tindakan keperawatan di Manajemen nutrisi (I.03119)
psikologis harapkan status nutrisi
(keengganan untuk membaik
makan) 1. Observasi
Dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
- Nafsumakan 2. Terapeutik
membaik (5)  Sajikan makanan secara
- Porsi makan yang menarik dan suhu yang
di habisakan sesuai
meningkat (5)  Berikan cairan oral
 Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan,
jika perlu