LAMPIRAN 16

LAPORAN RESUME
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS
ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL JAKARTA

Nama Mahasiswa :Verawaty Melisa Tanggal :16 Oktober 2023

Rumah Sakit : RSUD Pasar Rebo Ruang : Melati

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Nn. Anisah Nurhayati No. Rekam Medik : 0000010646

Umur : 23 tahun Ruang Rawat : Melati
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Masuk RS : 14 Oktober 2023
Agama : Islam Tgl. Keluar RS : -
Alamat : Jl. Batu III

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

a. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
Ds:
- Pasien mengatakan sesak sejak beberapa bulan smrs
- Pasien mengatakan bedan terasa lemas

Do:
- Pasien tampak batuk
- Terpasang O2 NRM 15lpm
- KU sedang
- Kes.CM
- Salbutamol 3x2mg
- Amboroxol 3x1
- IVFD NS 0,9% /12 jam
- Levofloksasin 1x500mg

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

Ds:
- Pasien mengatakan batuk berdahak

Do:
- Sputum kental

c. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (tidak nafsu makan)

Ds:
- Pasien mengatakan bb turun drastis
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun
- Pasien mengatakan saat makan hanya ±3 sdm
 Do:
- Pasien tampak lemas
- 4 fdc 1x3 tab
- Lansoprazole 1x1 caps
- BB: 32kg

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

a. Intervensi
No. Diagnosis (SDKI) Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan &
(SLKI) Rasional (SIKI)
1. Pola nafas tidak efektif Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas
(D.0005) b.d hambatan Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
upaya nafas keperawatan 3x24 jam Tindakan:
diharapkan masalah pola Observasi
napas dapat membaik  Monitor pola napas
dengan kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman,
 Pemanjangan ekspirasi usaha napas)
menurun
 Frekuensi napas Terapeutik
membaik  Posisikan semi-fowler
 Kedalaman napas atau fowler
membaik  Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. Bersihan jalan nafas Bersihan jalan napas Latihan batuk efektif
tidak efektif (D.0001) (L.01001) (I.01006)
b.d sekresi yang tertahan Setelah dilakukan tindakan Tindakan:
keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan bersihan jalan  Monitor pola napas
napas meningkat dengan (frekuensi, kedalaman,
kriteria hasil: usaha napas)
 Batuk efektif meningkat
 Frekuensi napas Terapeutik
membaik  Posisikan semi fowler
 Pola napas membaik atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen, jika
perlu

Edukasi
 Ajarkan
teknik batuk efektif
3. Defisit nutrisi (D.0019) Status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi
b.d faktor psikologis Setelah dilakukan tindakan (I.03119)
(tidak nafsu makan) keperawatan 3x24 jam Tindakan:
 diharapkan status nutrisi Observasi
membaik dengan kriteria  Identifikasi status nutrisi
hasil:  Identifikasi alergi dan
 Porsi makan yang intoleransi
dihabiskan meningkat  Monitor asupan makanan
 Perasaan cepat kenyang  Monitor berat badan
menurun
 Berat badan membaik Terapeutik
 Nafsu makan membaik  Sajikan makanan secara
menarik
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Edukasi
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antimetik), jika perlu

b. Implementasi
TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
No.Dx
Selasa, 17 1,2 09.00  Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Oktober 2023 usaha napas) dan memberikan oksigen, jika
perlu
R/H
- Pasien mengatakan masih terasa sesak nafas
- Pasien terpasang O2 nrm 15lpm
- Pasien belum mampu melakukan teknik batuk
efektif
- TTV :
TD : 90/60mmHg RR : 26x/mnt
N : 114x/mnt SPO2 : 99%
S : 36,7 C
o

 Memonitor asupan makanan dan Sajikan

3 makanan secara menarik
R/H
- Pasien mengatakan terasa lemas
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun
- Pasien hanya makan ±3 sdm
 Memberikan posisi tidur semi-fowler dan
1,2,3 10.50 Memonitor asupan makan
R/H
- Pasien mengatakan lebih enakkan saat posisi
dirubah menjadi semi-fowler
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit
tapi sering
 Rabu, 18 1,2 09.00  Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Oktober 2023 usaha napas) dan memberikan oksigen, jika
perlu
R/H
- Pasien mengatakan masih sedikit sesak nafas
- Pasien terpasang O2 nrm 5lpm
- TTV :
TD : 101/63 mmHg
RR : 20x/mnt
N : 95x/mnt
SPO2 : 99%
S : 36oC

3 11.25  Memonitor asupan makanan dan Sajikan

makanan secara menarik
R/H
- Pasien mengatakan makan 1 porsi tidak habis
Kamis, 19 1,2 09.35  Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Oktober 2023 usaha napas) dan memberikan oksigen, jika
perlu
R/H
- Pasien mengatakan masih sedikit sesak nafas
- Pasien terpasang O2 nrm 5lpm
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 22x/mnt
N : 63x/mnt
SPO2 : 98%
S : 36oC

3 11.10  Memonitor asupan makanan dan Sajikan

makanan secara menarik
R/H
- Pasien mengatakan makanan habis

3. Evaluasi :
DX 1 & 2
S:
- Pasien mengatakan masih sedikit sesak nafas dan lemas
O:
- Pasien tampak lemas
- Terpasang O2 NRM 15 lpm
- RR: 22x/mnt
- SPO2: 98%
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Posisikan semi fowler/ fowler
- Berikan minum air hangat
 DX 3
S: Pasien mengatakan makanan habis
O:
- Pasien tampak kurus
- BB sebelum : 32kg
- Saat pengkajian : 35kg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

4. Nasihat pada waktu pasien pulang :

-

Nama Mahasiswa : Verawaty Melisa ( )

Nim : 234291517018