Interverensi Premature

No Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan (SIKI)

Keperawatan (SLKI)
(SDKI)
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan Napas
efektif b.d imaturitas keperawatan selama 3x24 (I.01011)
neurologis jam pola napas membaik
dengan kriteria hasil Observasi

 Dispnea : menurun  Monitor pola napas

(frekuensi, kedalaman,
 Penggunaan otot
usaha napas)
bantu napas :
 Monitor bunyi napas
menurun
tambahan (misalnya:
 Pemanjangan fase
gurgling, mengi,
ekspirasi : menurun
wheezing, ronchi kering)
 Frekuensi napas :
 Monitor sputum (jumlah,
membaik
warna, aroma)
 Kedalaman napas :
Terapeutik
membaik
 Sediakan materi dan media
Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw thrust
jika curiga trauma fraktur
servikal)
 Posisikan semi-fowler atau
fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
  Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
 Identifikasi keadaan
emosional ibu saat akan
dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi keinginan dan
tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan
yang ibu alami selama
proses menyusui Monitor
frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
napas
 Monitor pola napas
(seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-stokes,
biot, ataksik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
  Monitor nilai analisa gas
darah
 Monitor hasil x-ray
thoraks
Terapeutik

 Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

2. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk Efektif (I.01006)
tidak efektif b.d keperawatan selama 3 x 24 Observasi
hipersekresi jalan jam, maka bersihan jalan
napas nafas meningkat, dengan  Identifikasi kemampuan
kriteria hasil: batuk
 Batuk efektif :  Monitor adanya retensi
meningkat sputum
 Produksi sputum :  Monitor tanda dan gejala
menurun infeksi saluran napas
 Mengi : menurun
 Monitor input dan output
 Wheezing :
menurun cairan (misal: jumlah dan
 karakteristik)
Terapeutik
 Atur posisi semi-fowler
dan fowler
 Pasang perlak dan
bengkok di pangkuan
pasien
 Buang sekret pada tempat
sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
  Anjurkan Tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
 Anjurkan mengulangi
Tarik napas dalam hingga
3 kali
 Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
Tarik napas dalam yang
ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.

Manajemen Jalan Napas

(I.01011)
Observasi
 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (misalnya:
gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw thrust
jika curiga trauma fraktur
servikal)
 Posisikan semi-fowler atau
fowler
  Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya
napas
 Monitor pola napas
(seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-stokes,
biot, ataksik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai analisa gas
darah
 Monitor hasil x-ray
thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

3. Hiportemi b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipotermia

transfer panas keperawatan selama 1 x 24 (I.14507)
jam, maka termoregulasi Observasi
membaik, dengan kriteria  Monitor suhu tubuh
hasil:  Identifikasi penyebab
 Menggigil : hipotermia (mis: terpapar
menurun suhu lingkungan rendah,
 Suhu tubuh : pakaian tipis, kerusakan
membaik hipotalamus, penurunan
 Suhu kulit : laju metabolisme,
membaik kekurangan lemak
subkutan)
 Monitor tanda dan gejala
akibat hipotermia (mis:
hipotermia ringan:
takipnea, disartria,
menggigil, hipertensi,
diuresis; hipotermia
sedang: aritmia, hipotensi,
apatis, koagulopati, refleks
menurun; hipotermia
berat: oliguria, refleks
menghilang, edema paru,
asam-basa abnormal)
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang
hangat (mis: atur suhu
ruangan, inkubator)
 Ganti pakaian dan/atau
linen yang basah
 Lakukan penghangatan
pasif (mis: selimut,
menutup kepala, pakaian
tebal)
 Lakukan penghangatan
aktif eksternal (mis:
kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
 Lakukan penghangatan
aktif internal (mis: infus
cairan hangat, oksigen
hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
Edukasi
 Anjurkan makan/minum
hangat

Terapi Paparan Panas (I.14586)

Observasi
 Identifikasi kontraindikasi
penggunaan terapi (mis:
penurunan atau tidak
adanya sensasi, penurunan
sirkulasi)
 Monitor suhu alat terapi
 Monitor kondisi kulit
selama terapi
 Monitor kondisi umum,
kenyamanan, dan
keamanan selama terapi
 Monitor respon pasien
terhadap terapi
Terapeutik
 Pilih metode stimulasi
yang nyaman dan mudah
 didapatkan (mis: botol air
panas, bantal panas listrik,
lilin paraffin, lampu)
 Pilih lokasi stimulus yang
sesuai
 Bungkus alat terapi
dengan menggunakan kain
 Gunakan kain lembab di
sekitar area terapi
 Tentukan durasi terapi
sesuai dengan respon
pasien
 Hindari melakukan terapi
pada daerah yang
mendapatkan terapi radiasi
Edukasi
 Ajarkan cara mencegah
kerusakan jaringan
 Ajarkan cara
menyesuaikan suhu secara
mandiri

4. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi

ketidakmampuan keperawatan selama 2 X 24
menelan makanan jam maka status nutrisi Observasi
membaik dengan kriteria  Identifikasi status nutrisi
hasil
 Identifikasi alergi dan
 Porsi makan yang intoteransi makanan
dihabiskan :  Identifikasi makanan
meningkat disukai
 Serum albumin :  Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori jenis nutrien
 Nyeri abdomen :  Identifikasi perunya
menurun penggunaan selang
 Frekuensi makan : nasogastrik
membaik  Monitor asupan makanan
 Nafsu makan :  Monitor berat badan
membaik  Monitor hasil laboratorium
Berat badan : membaik Terapeutik
 Lakukan oral hygiene
sebelum amakn jika perlu
 Fasilitasi menentukan diet
 (mispiramida
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan kalori
dan tinggi protein
 Berikan suplemen
makanan jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui nasogatrik
jika asupan oral dapar
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika
mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (
mis. pereda nyeri,
antlemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan
dibutuhkan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan jika perlu
Pemantauan Berat badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan
muntah
 Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi sehari-
hari
  Minitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit,
dan elektrolit serum
Terapeutik
 Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian
makan, jika perlu
 Sediakan makanan yang
tepat sesuai kondisi pasien
(mis. makanan dengan
tekstur halus, makanan
yang diblender, makanan
cair yang diberikan
melalui NGT atau
 gastrostomi, total
perenteral nutrition sesuai
indikasi)
 Hidangkan makanan
secara menarik
 Berikan suplemen, jika
perlu
 Berikan pujian pada
pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan

Implementasi Prematur
1. Pola napas tidak efektif b.d imaturitas neurologis
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Menyediakan materi dan media Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika curiga trauma fraktur servikal)
 Memposisikan semi-fowler atau fowler
 Memberikan minum hangat
 Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Memberikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 MEnganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
 Mengajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
2. Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi

 Mengidentifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
 Mengidentifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Mengidentifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui Monitor
frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Memonitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
 Memonitor kemampuan batuk efektif
 Memonitor adanya produksi sputum
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas
 Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai analisa gas darah
 Memonitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
  Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi
 Mengidentifikasi kemampuan batuk
 Memonitor adanya retensi sputum
 Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Memonitor input dan output cairan (misal: jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
 Mengatur posisi semi-fowler dan fowler
 Memaasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Membuang sekret pada tempat sputum
Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Menganjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Menganjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3 kali
 Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.

Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Observasi
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
 Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika
curiga trauma fraktur servikal)
  Memposisikan semi-fowler atau fowler
 Memberikan minum hangat
 Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Memberikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
 Mengajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi

 Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi

 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Memonitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
 Memonitor kemampuan batuk efektif
 Memonitor adanya produksi sputum
 Memonitor adanya sumbatan jalan napas
 Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Mengauskultasi bunyi napas
Terapeutik
 Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu.

3. Hiportemi b.d transfer panas

Manajemen Hipotermia (I.14507)
Observasi

 Memonitor suhu tubuh

 Mengidentifikasi penyebab hipotermia (mis: terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
 Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia (mis: hipotermia ringan: takipnea,
disartria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis,
koagulopati, refleks menurun; hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema
paru, asam-basa abnormal)
Terapeutik

 Menyediakan lingkungan yang hangat (mis: atur suhu ruangan, inkubator)

 Mengganti pakaian dan/atau linen yang basah
 Melakukan penghangatan pasif (mis: selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis: kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode kangguru)
 Melakukan penghangatan aktif internal (mis: infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi

 Menganjurkan makan/minum hangat

Terapi Paparan Panas (I.14586)

Observasi
 Mengidentifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis: penurunan atau tidak adanya
sensasi, penurunan sirkulasi)
 Memonitor suhu alat terapi
 Memonitor kondisi kulit selama terapi
 Memonitor kondisi umum, kenyamanan, dan keamanan selama terapi
 Memonitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik

 Memilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis: botol air panas,
bantal panas listrik, lilin paraffin, lampu)
 Memilih lokasi stimulus yang sesuai
  Membungkus alat terapi dengan menggunakan kain
 Menggunakan kain lembab di sekitar area terapi
 Menentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
 Menghindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan terapi radiasi
Edukasi
 Mengajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
 Mengajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri

4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan

Manajemen Nutrisi
Observasi
 Mengidentifikasi status nutrisi
 Mengidentifikasi alergi dan intoteransi makanan
 Mengidentifikasi makanan disukai
 Mengidentifikasi kebutuhan kalori jenis nutrien
 Mengidentifikasi perunya penggunaan selang nasogastrik
 Memonitor asupan makanan
 Memonitor berat badan
 Memonitor hasil laboratorium
Terapeutik
 Melakukan oral hygiene sebelum amakn jika perlu
 Memfasilitasi menentukan diet (mispiramida
 Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang
 Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Memberikan makanan kalori dan tinggi protein
 Memberikan suplemen makanan jika perlu
 Menghentikan pemberian makan melalui nasogatrik jika asupan oral dapar ditoleransi
Edukasi
 Menganjurkan posisi duduk jika mampu
 Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
  Kolaborasikan pemberian medikasi sebelum makan ( mis. pereda nyeri, antlemetik), jika
perlu
 Kolaborasikan dengan dibutuhkan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan jika perlu

Pemantauan Berat badan

Observasi
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Memonitor adanya mual dan muntah
 Memonitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
 Memonitor berat badan
 Memonitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum

Terapeutik
 Memberikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
 Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan tekstur
halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau
gastrostomi, total perenteral nutrition sesuai indikasi)
 Menghidangkan makanan secara menarik
 Memberikan suplemen, jika perlu
 Memberikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai

Edukasi
 Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
 Menjelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan