3) Rencana Keperawatan

NO
DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
1. Gangguan Pertukaran NOC NIC
Gas a. Respiratory Status : Gas Airway Management
Exchage Buka jalan napas
b. Respiratory Status :
gunakan teknik chin lift
vantilation
atau jaw thrust bila perlu
c. Vital Sign Status
Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil :
memaksimalkan ventilasi
Mendemonstrasikan Identifikasi pasien
peningkatan ventilasi dan perluanya pemasangan
oksigenasi yang adekuat alat jalan napas buatan
Memelihara kebersihan Pasang mayo bila perlu
paru-paru dan bebas dari Lakukan fisioterapi dada

tanda- tanda distress jika perlu

Keluarrkan sekret dengan
perpasan
Mendemonstrasikan batuk batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
efektif dan suara napas
catat adanya suara nafas
yang bersih, tidak ada
tambahan
sianosis dan dyspneu Lakukan suction pada
( mampu mengeluarkan mayo
sputum, mampu bernafas Berikan bronkodilator
dengan mudah, tidak ada bila perlu
Berikan pelembaba udara
pursed lips )
Atur intake untuk cairan
Tanda-tanda vital dalam
mengoptimalkan
normal
keseimbangan
Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
difragma ( gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penuruan/
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suctin dengan
mengauskultasi crakles
dan ronki pada jalan
napas utama
Auskultasi suara
parusetelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya
2. Kelebihan Volume Cairan setelah diberikan asuhan NIC Label :
Acid Base Management
keperawatan selama .... x 24
Memepertahankan
jam diharpakan :
jalan napas pasien
Pertahankan posisi
NOC Label :
Electrolite & Acid Base adekuat untuk
Balanc ventilasI
Denyut jantung Monitor intake dan
(normal 80 100 output
Monitor pengeluaran
x/menit)
Pernapasan (16 20 asam (muntahan,
x/menit) output NGT, diare,
sensasi pada
dan diuresis)
ekstremitas Fluid Monitoring
Fluid Balance Tentukan riwayat
Tekanan darah dalam jumlah dan tipe intake
batas normal (120/80 cairan dan eliminasi
mmHg) Monitor berat badan
Intake dan Output Monitor serum dan
cairan selama 24 jam elektrolit urine
Monitor serum dan
seimbang (balance)
Berat badan seimbang osmilalitas urine
Mukosa bibir lembab Monitor BP, Heart
Tidak terdapat edema
Rate, dan Respiration
perifer Rate
Edema perifer distal Monitor tekanan darah
Catat secara akurat
intake dan output
Monitor adanya
distensi leher, odema
perifer, ronchi, dan
penambahan BB
Monitor tanda dan
gejala dari odema
Fluid Management
Pertahankan catatan
intake dan output yang
adekuat
Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik) jika
 diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack
(jus/buah segar)
Kolaborasikan dengan
dokter
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapkan untuk
tranfusi
3 Kerusakan Integritas NOC NIC
Kulit Tissue Intergrtiy : Skin and Pressure Management
Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk
Hemodyalisis akses menggunakan pakaian
Kriteria Hasil : yang longgar
Hindari kerutan pada
Integritas kulit yang baik
tempat tidur
bisa dipertahankan
Jaga kebersihan kulit
( sensasi, elastisitas,
agar tetap bersih dan
temperatur, hidrasi,
kering
Pigmentasi ) Mobilisasi pasien ( ubah
Tidak ada luka/ lesi pada
posisi pasien setiap dua
kulit
Perusi jaringan baik jam sekali
Monitor kulit akan danya
Menunjukkan pemahaman
 dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembabapan kulit dan
perawatan janin
4 Gangguan Eliminasi NOC
Urine a. Urinary elimination
b. Urinary continuence
Kriteria Hasil :
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/ baby oil pada
daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Memandikan pasiean
dengan sabun dan hangat
Insision Site Care
Membersihkan,
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutupi dengan
jahitan, klip atau straples
Monitot proses
kesembuhan area insisi
Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi
Bersihkan area sekitar
jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas
steril
Gunakan preparat
antisptic, sesuai program
Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan luka
tetap terbuka ( tidak
dibalut) sesuai program
NIC
Urinary Retention Care
Lakukan penilaian kemih
yang komprehensif
 Kandung kemih kosong
secara penuh
Tidak ada residu urine >
100-200 cc
Intake cairan dalam
rentang normal
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
5 Ketidakseimbangan NOC
Nutrisi Kurang dari a. Nutritional Status
b. Nutritional Status : food
Kebutuhan Tubuh
and fluid intake
c. Nutritional Status : nutrient
intake
d. Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat
badan sesuai tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu
mengidentifikasikan
Memantau intake dan
output
Monitor penggunaan obat
antikolinergik
Sediakan privacy untuk
eliminasi
Merangsang reflex
kandung kemih dengan
menerapkan kompres
dingin pada abdomen
Sediakan waktu yang
cukup untuk pengosongan
kandung kemih (10 menit)
Gunakan double void
teknik
Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
Membantu dengan toilet
secara berkala
Kateterisasi jika perlu
NIC
Nutrition Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan Intake Fe
Anjurka pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakiknkan diet yang
 kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
Tidak ada tanda-tanda tinggi serat untuk
malnutrisi mencegah konstipasi
Menunjukkan peningkatan Berikan makanan yang
fungsi pengecapan dari terpilih (sudah
menelan dikonsultasikan dengan
Tidak terjadi penurunan ahli gizi
berat badanyang berarti Ajarkan pasien bagaimana
cara membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhan
Nutition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya
penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
diakukan
Monitor interaksi anak
dan orang tua
selamamakan
Monitor lingkungan selera
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit keringdan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitir kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
kadar protein
Lepaskan impaksi tinja
 secara manual, jika perlu
Timbang pasien secara
teratur
Ajarkan pasien atau
keluarga tentang proses
pencarian yang normal
Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu
untuk resolusi sembelit
6 Intoleransi aktivitas NOC NIC
a. Energy conservation Activity therapy
b. Activity tolerance Kolaborasikan dengan
c. Self care : ADLs
tenaga rehabilitasi medic
Kriteria Hasil
dalam merencanakan
Berpartisipasi dalam
program therapy yang
aktvitas fisik tanpa disertai
tepat
peningkatan tekanan Bantu klien untuk
darah, nadi, dan RR mengidentifikasi aktivitas
Mampu melakukan
yang mampu dilakukan
aktivitas seharihar ADLs Bantu untuk memilih
secara mandiri aktivitas konsisten yang
Anda tanda vital normal
sesuai dengan
Energy psikomotor
Level kelemahan kemampuan fisik,
Mampu berpindah: dengan psikologi, dan social
atau tanpa bantuan alat Bantu untuk
Status kardiopulmonari mengidentifikas dan
adekuat mendapatkan sumber
Sirkualasi status baik
Status respirasi: daya yang diperlukan

pertukaran gas da ventilasi untuk aktofitas yang

adekuat diiginkan
Bantu untk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda dan
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi aktifitas
 yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
dalam waktu luang
Bantu klien/keluarag
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktifitas
Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktifitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual

7 Ketidak efektifan perfusi NOC NIC

jaringan perifer a. Circulation status Peripheral Sensation
b. Tissue perfusion : cerebral
Management
Kriteria Hasil:
Monitor adanya daerah
Mendemontrasikan status
tertentu yang hanya peka
sirkulasi yang ditandai dengan
terhadap
1. Tekanan systole dan
panas/dingin/tajam/tumpul
diastole dalam rentang Monitor adanya paretese
yang diharapkan Instruksikan keluarga
2. Tidak ada ortostatik untuk mengobservasi kulit
hipertensi jika ada isi atau laserasi
3. Tidak ada tanda tanda Gunakan sarung tangan
peningkatan tekanan untuk proteksi
intracranial (tidak lebih Batasi gerakan pada
dari 15 mmHg) kepala, leher dan
Mendemontrasikan punggung
kemampuan kognitif yang Monitor kemampuan BAB
ditandai dengan: Kolaborasi pemberian

1. Berkomunikasi dengan analgetik

Monitor adanya
jelas dan sesuai dengan
tromboplebitis
kemampuan
2. Menunjukan perhatian, Diskusikan mengenai

konsentrasi dan orientasi penyebab perubahan

3. Memproses informasi sensasi
4. Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter