Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Noc : Nic :
Gangguan pertukaran Manajemen Jalan Nafas
gas Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa
Buka jalan nafas dengan tehnik chin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama lift atau jaw thurst
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil A T
Tingkat pernapasan Identifikasi kebutuhan actual/potensial
Irama pernapasan pasien untuk memasukan alat
Kedalaman inspirasi membuka jalan nafas
Kapasitas inspirator Masukkan alat nasopharyngeal airway
Volume tidal (NPA) atau oropharyngeal
Kapasitas vital airway(OPA)
Fio2 (fraksi inspirasi Lakukan fisioterapi dada
oksigen) memenuhi Buang sekret dengan memotivasi
kebutuhan oksigen pasien untuk melakukan batuk atau
Pao2 (tekanan parsial penyedot lender
oksigen dalam darah Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
arteri) dalam, berputar dan batuk
Arteri PH Gunakan tehnik yang menyenangkan
Saturasi Oksigen untuk memotivasi bernafas dalam
Perfusi jaringan perifer kepada anak anak (misal :
End tidal karbondioksida meniupgelembung,kincir,peluit,harmo
Tes fungsi paru paru nika, balon)
Hasil sinal x-ray pada Instruksikan bagaimana agar bisa
dada melakukan batuk efektif
Keseimbangan ventilasi
Bantu dengan dorongan spirometer
perfusi
Skala Indokator Auskultasi suara nafas , catat area
1. Deviasi berat dari kisaran normal yang ventilasinya menuun atau tidak
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal ada dan adanya suara tambahan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal Lakukan penyedotan melalui
4. Deviasi ringan dari kisaran normal endotrakea atau nasotrakea
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal Kelola pemberian bronkodilator
Anjurkan pasien bagaimana
Kriteria Hasil A T menggunakan inhaler
Gerakan dada simetris
Kelola pengebatan aerosol
Pembesaran dinding dada
simetris Kelola nebulizer ultrasonic
Kesulitan bernafas Kelola udara atau oksigen yang
dengan ventilator dilembabkan
Suara nafas adventif Ambil benda asing dengan forsep
Atelektasis Mcgill
Kegelisahan Posisikan untuk meringankan sesak
Kurang istirahat nafas
Gangguan integritas kulit Monitor status pernafasan dan
di daerah traekostomi oksigenisasi
Hipoksia
Infeksi paru Monitor Pernafasan
Sekresi pernafasan
Kesulitan mengutarakan Monitor kecepatan , irama, kedalaman,
kebutuhan dan kesulitas bernafas
Catat pergerakan dada, catat
Skala Indikator ketidaksimetrisan, penggunaan otot
1. Berat bantu nafas dan retraksi pada otot
2. Cukup berat supraclaviculas dan interkosta
3. Sedang Monitor suara nafas tambahan seperti
4. Ringan ngorok atau mengi
5. Tidak ada Monitor pola nafas (bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, pernafasan
Status pernafasan : Pertukaran Gas kusmaul, pernafasan 1:1)
Monitor saturasi oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pasang sensor pemantuan oksigen
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan non-invasif
kriteria hasil Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Perkusi torak anterior dan posterior
Kriteria Hasil A T dari apeks ke basis paru kiri dan kanan
Tekanan parsial oksigen Catat lokasi trakea
didarah arteri (pao2) Monitor kelelahan otot otot diafragma
Tekanan parsial dengan pergerakan parasoksikal
karbondioksida didarah Auskultasi suara nafas , catat area yang
arteri (paco3) ventilasinya menuun atau tidak ada
PH arteri dan adanya suara tambahan
Saturasi oksigen Kaji perlu nya penyedotan pada jalan
Tidal kardondioksida nafas dengan auskultasi suara nafas
akhir ronki paru
Hasil rontgen dada Monitor peningkatan kelelaha,
Keseimbangan ventilasi kecemasan dan kekurangan udara pada
dan perfusi pasien
Catat onset karakteristik dan lamanya
batuk
Monitor sekresi pernafasan pasien
Monitor secara ketat pasien pasien
Skala Indokator yang beresiko tinggi mengalami
1. Deviasi berat dari kisaran normal gangguan respirasi (luka bakar diwajah
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal bayi baru lahir)
3. Deviasi sedang dari kisaran normal Monitor keluhan sesak nafas pasien
4. Deviasi ringan dari kisaran normal termasuk kegiatan yang meningkatkan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal atau memperburuk sesak nafas tersebut
Monitor suara serak atau perubahan
Kriteria Hasil A T suara tersebut setiap jam pada pasien
luka bakar
Dispnea saat istirahat
Monitor suara krepitasi pada pasien
Dispnea dengan aktivitas
Monitor hasil rontgen foto thorax
ringan
Buka jalan nafas degan menggunakan
Perasaan kurang istirahat
maneuver chin lift atau jaw trust
Sianosis
dengan tepat
Mengantuk
Posisikan pasien miring samping
Gangguan kesadaran sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi , lakukan tehnik log roll jika
pasien diduga cidera kepala
Berikan bantuan resusitasi jika
Skala Indikator diperlukan
1. Sangat berat Berikan terapi nafas jika diperlukan
2. Berat (nebulizer)
3. Cukup
4. Ringan Terapi Oksigen
5. Tidak ada
Bersihkan mulut hidung dan sekresi
Status Pernafasan : Ventilasi trakea dengan tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Batasi (aktivitas merokok)
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan Pertahankan kepatenan jalan nafas
kriteria hasil Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui sistem humidifier
Kriteria Hasil A T Berikan oksigen tambaan seperti yang
Frekuensi pernapasan diperitahkan
Irama pernafasan Monitor aliran osigen
Kedalaman inspirasi Monitor posisi perangkat (alat)
Suara perkusi napas pemberian oksigen
Volume tidal Anjurkan pasien mengenai pentingnya
Kapasitas vital meninggalkan perangkat pemberian
Hasil Rontgen dada oksiigen dalam keadaan siap pakai
Tes faal paru Periksa alat pemberian oksigen secara
berkala untuk memastikan bahwa
koonsentrasi yang telah ditentukan
Skala Indokator sedang diberikan
1. Deviasi berat dari kisaran normal Monitor efektifitas terapi oksigen
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal Pastikan penggantian masker oksigen
3. Deviasi sedang dari kisaran normal atau kanul nasal setiap perangkat
4. Deviasi ringan dari kisaran normal diganti
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal Monitor kemampuan pasien untuk
mentolerir pengangkatan oksigen
ketika makan
Kriteria Hasil A T Rubah perangkat pemberian oksigen
Penggunaan otot bantu dari masker ke kanul saat makan
pernafasan Amati tanda tanda hipoventilasi
Suara nafas tambahan induksi oksigen
Restraksi dinding dada Panntau adanya tanda tanda keracunan
Pernafasan dengan bibir oksigen dan kejadian atelektasis
mengerucut Monitor peralatan oksigen untuk
Dispnea saat istirahat memastikan bahwa alat tersebut tidak
Dispnea saat latihan menganggu upaya pasien untuk
Orthopnea bernafas
Taktil fremitus Monitor kecemasan pasien yang
Pengembangan dinding berkaitan dengan kebutuhan
data tidak simetris mendapatkan terapi oksigen
Gangguan vokalisasi Monitor kerusakan kulit terhadap
Akumulasi sputum adanya gesekan perangkat oksigen
Gangguan ekspirasi Sediakan oksigen ketika pasien di
Gangguan suara saat bawa/dipindahkan
auskultasi Anjurkan pasien untuk mendapatkan
Atelektasi oksigen tambahan sebelum perjalanan
udara atau perjalanan dataran tinggi
Skala Indikator dengan cara yang tepat
1. Sangat berat Koonsultasi dengan tenaga medis lain
2. Berat mengenai penggunaan penggunaan
3. Cukup oksigen tambahan selama kegiatan/
4. Ringan tidur
5. Tidak ada Anjurkan pasien dan keluarga
menggunakan oksigen dirumah
Atur dan ajarkan pasien mengenai
Status Penafasan penggunaan perangkat oksigen yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan memudahkan mobilitas
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan Rubah kepala pilihan peralatan
kriteria hasil oksigen lainnya untuk meningkatkan
kenyamanan dengan tepat.
Kriteria Hasil A T
Frekuensi pernafasan Manajemen Asma
Irama pernafasan
Kedalaman Inspirasi Tentukan dasar status pernafasan
Suara auskultasi nafas sebagai titik pembanding
Kepatenan jalan nafas Dokumentasikan pengukuran dasar
Volume tidal dalam catatan klinik
Pencapaian tingkat Bandingkan status saat ini dengan
insentif spirometri status sebelumnya untuk mendektesi
Kapasitas vital perubahan dalam status pernafasan
Saturasi oksigen Dapatkan pengukuran spirometri (rasio
Tes Faal Paru FEVI, FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
setelah penggunaan bronkodilator
Skala Indokator dengan efek yang cepat
1. Deviasi berat dari kisaran normal Monitor puncak dari jumlah aliran
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal pernafasan dengan tepat
3. Deviasi sedang dari kisaran normal Monitor reaksi asma
4. Deviasi ringan dari kisaran normal Tentukan pemahaman klien/keluarga
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal mengenai penyakit dan manajemen
istruksikan pada klien/keluarga
Kriteria Hasil A T mengenai pengobatan anti inflamasi
Penggunaan otot bantu dan bronkodilator
pernafasan Ajarkan tehnik yang tepat untuk
Suara nafas tambahan menggunakan pengobatan/alat
Restraksi dinding dada Tentukan kepatuhan dengan
Pernafasan dengan bibir penanganan yang diresepkan
mengerucut Dorong klien untuk
Sianosis memverbalisasikan perasaan mengenai
diagnosi , penanganan dan dampak
Dispnea saat istirahat
pada gaya hidup
Dispnea saat latihan
Identifikasi pemicu yang diketahui
Perasaan kurang istirahat
dan reaksi yang biasanya terjadi
Mengantuk
Ajarkan klien untuk mengidentifikasi
Diaforesis dan menghindari pemicu sebisa
Gangguan kesadaran mungkin
Mendesah Dapatkan rencana tertulis dengan klien
Respirasi agonal untuk mengatasi kekambuhan
Mendengkur Bantu untuk mengenal tanda dan
Jari tabu gejala sebelum terjadi reaksi asma dan
Pernafasan cuping hidung implementasi dari respon tindakan
Demam yang tepat
Batuk Monitor kecepatan,irama,kedalaman
Orthopnea dan usaha pernafasan
Taktil fremitus Catat kapan terjadi nya,karakteristik
Pengembangan dinding dan durasi batuk
data tidak simetris Amati pergerakan dada, termasuk juga
Gangguan vokalisasi simetris atau tidak penggunaan otot
Akumulasi sputum bantu pernafasan dan rektraksi otot
Gangguan ekspirasi supravaskular dan interkostal
Gangguan suara saat auskultasi suara nafas catat area
auskultasi adanya penurunan atau hilangnya
Atelektasi suara ventilasi dan suara adventitious
Berikan pengobatan dengan tepat dan
sesuai pentunjuk prosedur
Skala Indikator Auskultasi suara paru setelah
1. Sangat berat dilakukan penangan untuk menentukan
2. Berat hasil
3. Cukup Tawarkan minuman hangat untuk
4. Ringan minum dengan tepat
5. Tidak ada Ajarkan tehnik bernafas/relaksasi
Gunakan pendekatan yang kalem dan
Respon Alergi : Sistemik meberikan jaminan selama serangan
asma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Informasikan klien/keluarga mengenai
selama …x… jam kalien dapat ….. dengan kebijakan dan prosedur untuk
kriteria hasil membawa dan memberikan
pengobatan asma disekolah
Kriteria Hasil A T Informasikan orang tua/pengasuh
Edema laring kapan anak menbutuhkan pengobatan
Sesak nafas saat istirahat PRN disekolah dengan tepat
Suara nafas mengi Rujuk pada pengkajian medis
(wheezing) Tetapkan jadwal perawatan teratur
Stridor lanjutan
Suara nafas tambahan Instruksikan dan monitor staf
Takikardi disekolah terkait dengan prosedur
Penurunan tekanan darah emergensi
Distritmia Resepkan dan/perbaharui pengobatan
Edema pulmonal asma dengan tepat.
Penurunan tingkat
kesadaran
Sekresi mucus
Edema fasial
Rasa gatal seluruh tubuh
Edema kulit yang disertai
gatal (hives)
Pengelupasan kulit
Petekie
Eritema
Peningkatan temperature
kulit
Demam
Mengigil
Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Kriteria Hasil A T
Nause / mual
Muntah
Diare
Kram abdomen
Hemolisis sel darah
merah
Peningkatan bilirubin
Pembesaran limfa
Pembesaran nodus limfe
Nyeri sendi
Nyeri otot
Syok anafilatik
Skala Indikator
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Kriteria Hasil A T
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret
Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Kriteria Hasil A T
Ansietas
Ketakutan
Tersedak
Suara Nafas tambahan
Penafasan cuping hidung
Mendesah
Dispnea saat istirahat
Dispnea saat aktivitas
ringan
Penggunaan otot bantu
nafas
Batuk
Akumulasi sputum
Respirasi agonal
Skala Indikator
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
Kriteria Hasil A T
Suhu tubuh
Denyut jantung apical
Denyut nadi radial
Tingkat pernafasan
Irama pernafasan
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolic
Tekanan nadi
Kedalaman inspirasi
Skala Indokator
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
6.