Standard Nursing Lenguage (SNL) No.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AJI MUHAMMAD PARIKESIT
Diagnosa Keperawatan ( )
Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif (D.0001)
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Nama : ...............................................
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
(Kategori : Fisiologi subkategori : Respirasi) Tgl Lahir : ...............................................
DIISI OLEH PERAWAT
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama:.............................................................. Manajemen Jalan Nafas (I.01012)

Observasi
Definisi Bersihan Jalan Nafas (L.01001)
*1=menurun, 2=cukup menurun, 3=sedang, 1. Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman, usaha nafas)
Ketidakmampuan membersihkan sekret
4=cukup neningkat, 5=meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten INDIKATOR 1 2 3 4 5 3. Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
Batu kefektif Terapeutik
Gejala dan Tanda Produksi sputum 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga fraktur)
Batuk tidak efektif
Mengi 4. Posisikan semi-fowler atau fowler
Sianosis
Wheezing 5. Berikan minum hangat
Bunyi nafas menurun Mekonium (dijalan nafas pada neonatus) 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Obstruksi jalan nafas 7. Lakukan penghisapan lender kurang dari15detik
Frekuensi napas berubah 8. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Dispnea
Pola napas berubah Orthopnea 9. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsept McGill
Sputum berlebihan Sulitbicara 10. Berikan oksigen, jikaperlu
Suara napas tambahan Sianosis Edukasi
Gelisah Gelisah 11. Anjurkan asupan cairan/hari,jika tidak ada kontraindikasi
Penyebab 12. Ajarkan teknik batuk efektif
Fisiologis *1=Memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, Kolaborasi
Efek agen farmakologis 4=cukup membaik, 5=membaik 13. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, ekspektoran, mukolitik jikaperlu
Respon alergi INDIKATOR 1 2 3 4 5
Frekuensi pernafasan
Spasme Jalan Nafas
Pola nafas
Hipersekresi jalan nafas Latihan Batuk Efektif (I.0006)
Disfungsi neuromuskuler
Benda asing dalam jalan nafas Observasi
Adanya jalan nafas buatan 14. Identifikasi kemampuan batuk
Sekersi yang tertahan 15. Monitor dadanya retensi spurum, tanda gejala infeksi saluran nafas
16. Monitor input dan output cairan (mis, jumlah dan karakteristik)
Hiperplasia dinding jalan nafas Terapeutik
Proses infeksi 17. Atur posisi semi-fowler atau fowler
Situasional 18. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Merokok pasif 19. Buang secret pada tempat sputum
Merokok aktif Edukasi
20. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Terpajan polutan 21. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan daru mulut
Tenggarong Seberang, 20.... dengan bibir mecucu (dibulatkan) selam 8 detik/
Pukul : WITA
22. Anjurkan mengulang tarik nafas dalam hingga 3 kali
Perawat Penanggung 23. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke 3
Jawab Pasien

( dipilih berikan tanda

Keterangan: Jika ) centang (√)
 Manajemen Isolasi (I.14509)

Observasi
24. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan isolasi
25. Lakukan skrining dengan kriteria (mis. Batuk >2 minggu, suhu >37 c, riwayat perjalanan dari daerah pandemik
Terapeutik
26. Tempatkan satu pasien untuk satu kamar
27. Pasang poster kewaspadaan stabdar di pintu kamar pasien
28. sediakan seluruh kebutuhan harian dan pemerikasaan sederhana di kamar pasien
29. Dekomntaminasi alat-alat kesehatan sesegera mungkin setelah digunakan
30. Lakukan kebersihan tangan 5 moment ( Sebelum kontak dengan pasien, Sebelum melakukan tindakan aseptic,
Setelah kontak dengan pasien, Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, Setelah kontak dengan lingkungan pasien.)
31. Pasang alat proteksi diri sesuai SOP (mis. Sarung tangan, masker, apron)
32. lepaskan alat proteksi diri setelah kontak dengan pasien
33. Pakaikan pakaian sendiri dan dicuci pada suhu 60ºC
34. Masukkan bahan-bahan linen yang terkena cairanb tubuh ke dalam trlley infeksius
35. Minimalkan kontak dengan pasien (sesuai kebutuhan)
36. Bersihkan kamar dan lingkungan sekitar setiap hari dengan disinfektan (mis. Clorin 0,5%)
37. Batasi transortasi pasien seperlunya
38. pakaikan masker selama proses transortasi pasien
39. Batasi pengunjung
39. Pastikan kamar pasien selalu dalam kondisi bertekanan negative
40. Hindari pengunjung berusia dibawah 12 tahun
Edukasi
20. Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
21. Anjurkan keluarga/pengunjung melapor sebelum ke kamar pasien
22. Anjurkan keluarga/pengunjung melakukan kebersihan tangan sebelum masuk dan sesudah meninggalkan kamar