RSUD KABUPATEN JOMBANG NO RM

LAPORAN PROSES PERAWATAN

DIISI OLEH PERAWAT SERTA DIPARAF DAN NAMA TERANG

NAMA :……………. UMUR : ………..

RUANG :…………….
TANGGAL DATA DAN DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK TUJUAN : INTERVENSI UTAMA
EFEKTIF (D.0001) Setelah dilakukan tindakan 1. Latihan batuk efektif (I.01006) 1. Latihan batuk efektif
Berhubungan dengan : keperawatan selama ………. Observasi Observasi
 Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas (L.01001)  Identifikasi kemampuan batuk  Mengidentifikasi kemampuan batuk
 Hipersekresi jalan nafas meningkat  Monitor adanya retensi sputum  Memonitor adanya retensi sputum
 Disfungsi neuromuskuler KRITERIA HASIL :  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas  Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Benda asing dalam jalan nafas  Batuk efektif meningkat  Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah  Memonitor input dan output cairan (mis. Jumlah
 Adanya jalan nafas buatan  Produksi sputum menurun dan karakteristik) dan karakteristik)
 Proses infeksi  Mengi menurun Terapeutik Terapeutik
 Respon alergi  Wheezing menurun  Atur posisi semi fowler atau fowler  Mengatur posisi semi fowler atau fowler
 Efek agen farmakologis (mis.  Mekonium (pada neonatus)  Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
anestesi) menurun  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien pasien
 Merokok aktif  Dispnea membaik  Buang secret pada tempat sputum  Membuang sekret pada tempat sputum
 Merokok pasif  Ortopnea membaik Edukasi
 Terpajan polutan  Sulit bicara membaik Edukasi  Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 …………………………  Sianosis membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif  Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
Ditandai dengan  Gelisah membaik  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
DS:  Frekuensi napas membaik selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, dikeluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
 Dispnea  Pola napas membaik kemudian dikeluarkan dari mulut dengan bibir (dibulatkan) selama 8 detik
 Sulit bicara mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Ortopnea  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga  Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam
 ………………………… 3x hingga 3 x
DO :  Anjurkan batuk dengan kuat setelah tarik napas  Menganjurkan batuk dengan kuat setelah tarik
 Batuk tidak efektif yang ke 3 napas yang ke 3
Kolaborasi Kolaborasi
 Tidak mampu batuk
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau  Berkolaborasi pemberian mukolitik atau
 Sputum berlebihan
ekspektoran, jika perlu ekspektoran
 Kelainan suara nafas
2. Manajemen jalan napas (I.01011) 2. Manajemen jalan napas
(wheezing/ronkhi kering)
Observasi Observasi
 Gelisah
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha  Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
 Sianosis napas) usaha napas)
 Bunyi napas menurun  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,  Memonitor bunyi napas tambahan (gurgling,
 Frekuensi napas berubah mengi, wheezing, ronkhi kering) mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Pola nafas berubah  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)  Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik Terapeutik

DP C.11-17/2014/REV.00 RM 17
RSUD KABUPATEN JOMBANG NO RM

LAPORAN PROSES PERAWATAN

DIISI OLEH PERAWAT SERTA DIPARAF DAN NAMA TERANG
NAMA :……………. UMUR : ………..
RUANG :…………….
TANGGAL DATA DAN DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
JAM KEPERAWATAN
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan  Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt, chin lift (jaw-thrust jika curiga trauma head-tilt, chin lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal) servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler  Memposisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat  Memberikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Melakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15  Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan  Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep  Mengeluarkan sumbatan benda padat dengan
McGill forsep McGill
 Berikan oksigen jika perlu  Memberikan oksigen
Edukasi Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hr jika tidak  Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hr
ada kontraindikasi  Mengajarkan batuk efektif
 Ajarkan batuk efektif Kolaborasi
Kolaborasi  Berkolaborasi dalam pemberian bronkodilator,
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
ekspektoran, mukolitik, jika perlu INTERVENSI TAMBAHAN
INTERVENSI TAMBAHAN  ...............................................
 ...............................................  ...............................................
 ...............................................  ...............................................
 ...............................................  ...............................................
 ...............................................

Nama dan Tanda tangan

Ka. Tim/ Ka.Jaga

(……………………….)

DP C.11-17/2014/REV.00 RM 17