Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan dan lakukan pengelompokan data

berdasarkan subkategori diagnosis keperawatan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi Tanda mayor:
Subyektif: Tidak ada
Obyektif: : Batuk, sputum berlebih, warna putuh kental, Ronchi (+),
RR: 30 x/mnt

Tanda minor :
Subyetif : sesak
Obyektif : frekuensi nafas berubah 30 x/m,

Situasional : riwayat merokok 1 tahun yang lalu 12 batang per hari,

hasil BTA (+)

Kondisi klinis terkait : hasil thorax PA: infiltrate di kedua lapang paru

Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan Tanda mayor :

Subyektif : Tidak tersedia
Obyektif : BB turun 20 kg dalam 1 tahun (dari 70 Kg), Tinggi badan
170 cm

Tanda Minor :
Subyektif : nafsu makan menurun, mual
Obyektif : Albumin 2,0 gr/dl

Eliminasi

Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan

Kenyamanan

Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

Penyuluhan dan
 Pembelajaran

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan

Proteksi
Lakukan analisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan

Masalah
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data*
Keperawatan
Tanda mayor: Produksi sputum meningkat Berhisan jalan nafas tidak
Subyektif: Tidak ada Respirsi meningkat efektif
Obyektif: : Batuk, sputum berlebih, Rhonhi positif
warna putuh kental, Ronchi (+), RR: 30 Hasil rongen thorak infiltrate di kedua
x/mnt lapang paru

Tanda minor :
Subyetif : sesak
Obyektif : frekuensi nafas berubah 30
x/m,

Situasional : riwayat merokok 1 tahun

yang lalu 12 batang per hari, hasil BTA
(+)

Kondisi klinis terkait : hasil thorax PA:

infiltrate di kedua lapang paru

Tanda mayor : Berat badan mengalami penurunan 20 kg Devisit nutrisi

Subyektif : Tidak tersedia dalam 1 tahun
Obyektif : BB turun 20 kg dalam 1 Kadar albumin darah 2.0
tahun Diet makan 2500 Kkal

Tanda Minor :
Subyektif : nafsu makan menurun, mual
Obyektif : Albumin 2,o gr/dl
Keterangan:
*) Untuk keperluan pembelajaran, analisis data dibuat alur secara skematis yang menggambarkan
mekanisme dari etiologi/faktor risiko, proses patofisiologi hingga munculnya masalah keperawatan
Susun rencana keperawatan meliputi diagnosis, luaran dan intervensi keperawatan

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No* Diagnosis Keperawatan** Luaran Keperawatan*** Intervensi Keperawatan****

1 Berhisan jalan nafas tidak efektif (D.0001) Setelah dikukan intervensi keperawatan
berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas di buktikan dengan
1. Batuk tidak efektif
2. Sputum berlebih
3. Suara nafas rhonhi
4. Dyspnoe
selama 1 hari, maka bersihan jalan nafas
(L.01001) meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi Sputum menurun
3. Suara nafas rhonhi menurun
4. Dyspnoe menurun
Latihan batuk efektif (I.01006)
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputu,
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
4. Monitor input dan output cairan
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan Teknik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan selama 8 detik)
3. Anjurkan mengulangi Tarik nafas dalam selama 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik nafas dalam
yang ketiga
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau expectorant, jika perlu

Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

Observasi :
1. Monitror pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, weezing, ronchi
kering)
3. Monitor sputum(jumlah, warna dan aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt, chin lift (jaw
thrust) jika curiga trauma cervical
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum air hangat
4. Lakukan fisiotherapy dada, jika perlu
5. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hari jika tidak kontra indikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Pemberian bronchodilator, expectorant, mukolitik jika perlu

Pemantauan Respirasi (I. 01014)

Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum

Defisit nutrisi (D. 0019) berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
dengan mual, penurunan nafsu makan, selama 1 hari, maka status nutrisi (L.
ditandai dengan penurunan berat badan 20 03030) membaik, dengan kriteria hasil :
kg dalam 1 tahun, albumin 2,0 gr/dl 1. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
2. Serum albumin meningkat
3. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat
4. Pengetahuan dengan standar
asuhan nutrisi meningkat
5. Nafsu makan membaik
6. Frekuensi makan membaik
7. IMT membaik
6. Palpasi kesimetrisan expansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas\
8. Monitor hasil X-ray Thorax
9. Monitor nilai AGD
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemanatauan jika perlu
Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor Berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (missal piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
5. Berikan suplemen makanan jika perlu
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Ajarkan posisi duduk jika mampu
Kolabirasi :
1. Pemberian medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient jika dibutuhkan
Promosi Berat Badan (I. 03136)
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
4. Monitor Berat badan
5. Monitor albumin dan elektrolit
Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan jika perlu
2. Sediakan makanan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien
3. HIdangkan makanan secara menarik
 6. Berikan pujian kepada pasien atau keluarga untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi :
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi namun tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
Keterangan:
*) Nomor menggambarkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
**) Penulisan Diagnosis Keperawatan sesuai dengan SDKI. Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)
***) Penulisan Luaran Keperawatan sesuai dengan SLKI. Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
****) Penulisan Intervesi Keperawatan sesuai dengan SIKI. Dituliskan dengan 4 tipe tindakan (observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi)