LANGKAH-LANGKAH MELAKUKAN

PENETAPAN DIAGNOSA (SDKI), KRITERIA HASIL (SLKI), DAN INTERVENSI (SIKI)

Ns. Yusran Hasymi, M.Kep, Sp.KMB

KASUS:

Seorang laki-laki (JENIS KELAMIN) berusia 43 tahun (USIA) dirawat di ruang penyakit (SETTING
TEMPAT) paru dengan keluhan (KELUHAN UTAMA) sesak nafas yang semakin memberat. Hasil
pengkajian (TANDA VITAL) didapatkan pasien batuk disertai produksi sputum berwarna putih dan
kental, ronchi pada kedua basal paru, frekuensi nafas 30 x/menit.

Pasien terdiagnosis (DX MEDIS) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Pasien memiliki kebiasaan
(DATA ABNORMAL) merokok 12 batang/hari. Berat badan 1 tahun yang lalu 70 kg, turun menjadi 44
kg dengan Tinggi Badan 165 cm. Pasien mengeluhkan mual dan nafsu makan menurun. Diet yang
diberikan Makanan Biasa (MB) 2500 kkal. Pasien banyak bertanya tentang penyakitnya.

Langkah pembuatan Asuhan Keperawatan:

1. Identifikasi Kebutuhan dasar yang mengalami gangguan (bandingkan data yang ada dengan
nilai normal), lalu lakukan pengelompokan data berdasarkan kategori dan sub-kategori
diagnosis keperawatan.
2. Lakukan analisis data untuk menegakkan Diagnosis Keperawatan.
3. Lakukan penegakan Diagnosis Keperawatan pada kasus tersebut.
4. Susun rencana keperawatan, meliputi Diagnosis, Luaran dan Intervensi Keperawatan.

Pengelompokkan Data Berdasarkan Sub-Kategori:

Kategori dan Sub-Kategori Data Subjektif dan Data Objektif

Fisiologis Respirasi o Keluhan sesak nafas yang semakin

memberat
o Batuk disertai produksi sputum berwarna
putih dan kental
o Ronkhi pada kedua basal paru
o Frekuensi nafas 30 x/menit
o Diagnosis Medis PPOK
o Merokok 12 batang/hari
Sirkulasi -
Nutrisi dan Cairan o Berat Badan 1 tahun yang lalu 70 kg,
turun menjadi 44 kg, TB 165 cm
o Mengeluh mual dan nafsu makan
menurun
o Diet Makanan Biasa (MB)2500 kkal
Eliminasi -
Aktifitas dan Istirahat -
Neurosensori -
Reproduksi dan Seksualitas -
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan -
Integritas Ego -
 Pertumbuhan dan Perkembangan -
Perilaku Kebersihan Diri -
Penyuluhan dan Pembelajaran o Merokok 12 batang/hari
o Pasien banyak bertanya tentang
penyakitnya
o Diagnosis Medis PPOK
Relasional Interaksi Sosial -
Lingkungan Keamanan dan Proteksi -

Lakukan analisis data untuk menegakkan Diagnosis Keperawatan:

Data Subjektif dan Analisis Data Masalah Keperawatan

Data Objektif
Data Subjektif Pasien PPOK mengalami Bersihan Jalan Nafas Tidak
o Keluhan sesak nafas peningkatan produksi sputum Efektif
yang semakin dan tidak mampu
memberat mengeluarkannya sehingga
Data Objektif: mengalami bersihan jalan nafas
o Batuk bersputum yang tidak efektif
berwarna putih dan
kental
o Ronchi kedua basal
paru
o Frekuensi nafas 30
x/menit
Data Subjektif: Pasien mengalami defisit nutrisi Defisit Nutrisi
o Mengeluh mual dan karena kurangnya asupan
nafsu makan menurun makanan akibat mual dan nafsu
Data Objektif: makan menurun serta
o Berat Badan 1 tahun mengalami peningkatan
yang lalu 70 kg, turun kebutuhan metabolisme akibat
menjadi 44 kg, TB 165 penyakit PPOK
o Diet MB 2500 kkal
Data Subjektif: Kurangnya informasi tentang Defisit pengetahuan tentang
o Pasien banyak bertanya manajemen penyakit PPOK dan manajemen penyakit paru
tentang penyakitnya bahaya rokok menyebabkan obtruktif kronis dan perilaku
o Merokok 12 defisit pengetahuan merokok
batang/hari
Data Objektif:
o Diagnosis Medis PPOK

Rencana Keperawatan Meliputi Diagnosis, Luaran dan Intervensi Keperawatan:

No Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi a. Latihan batuk efektif
efektif (masalah) b.d. keperawatan selama 3 jam, o Identifikasi kemampuan
hipersekresi jalan nafas, maka bersihan jalan nafas batuk
sekresi yang tertahan, meningkat, dengan kriteria o Monitor adanya retensi
merokok aktif (etiologi) hasil: sputum
dibuktikan dengan batuk tidak o Batuk efektif o Monitor tanda dan gejala
efektif, sputum berlebih meningkat infeksi saluran nafas
berwarna putih dan kental, o Produksi sputum o Monitor input dan output
ronchi kedua basal paru, menurun cairan (OBSERVASI)
(mayor), sesak nafas yang o Ronkhi menurun o Atur posisi fowler atau
semakin memberat, dan o Frekuensi nafas semi fowler
frekuensi nafas 30 x/menit membaik (12-20 o Pasang perlak dan
(minor) x/menit) bengkok dipangkuan
o Sesak menurun pasien
o Buang sekret pada tempat
sputum (TERAPEUTIK)
o Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
o Anjurkan tarik nafas
dalam hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
detik
o Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
o Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang
ketiga (EDUKASI)
o Kolaborasi pemberian
mukolitik (KOLABORASI)

b. Manajemen Jalan Nafas

o Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
o Monitor bunyi nafas
tambahan
o Monitor sputum
(jumlah, warna, aroma)
o Posisikan semi fowler
atau fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada
o Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari
o Ajarkan teknik batuk
efektif
o Kolaborasi pemberian
ekspektoran dan
mukolitik
 c. Fisioterapi dada
o Identifikasi kontra
indikasi fisioterapi dada
o Monitor status
pernafasan dan jantung
o Periksa segmen paru-
paru yang mengandung
sekresi berlebihan
o Monitor toleransi pasien
selama dan setelah
prosedur
o Monitor jumlah dan
karakter sekresi
o Letakkan alat yang
dibutuhkan didekat
pasien
o Gunakan bantal untuk
pengaturan posisi
2. Defisit nutrisi b.d. kurangnya Setelah dilakukan intervensi a. Manajemen Nutrisi
asupan makanan dan keperawatan selama 7x24 o Identifikasi status nutrisi
peningkatan kebutuhan jam, maka status nutrisi o Identifikasi status alergi
metabolisme dibuktikan membaik, dengan kriteria dan intoleransi makanan
dengan berat badan menurun hasil: o Identifikasi makanan yang
36 kg dalam setahun, IMT 16 o Porsi makanan yang disukai
dihabiskan o Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrien
o Berat badan o Monitor asupan makanan
membaik (53 kg-65 o Monitor berat badan
kg) o Monitor hasil
o Indeks Massa Tubuh pemeriksaan
(IMT) membaik laboratorium
(18,5-22,9) o Lakukan oral hygiene
o Serum albumin sebelum makan
meningkat (3,5-5,9)
b. Promosi Berat Badan
(intervensi tidak perlu
dituliskan lagi karena
sudah tercakup dalam
intervensi manajemen
nutrisi)

Implementasi Keperawatan

Tanggal/Jam No. Implementasi dan Respon Paraf dan

Diagnosis Nama Jelas
19 Okt 2020 1 Mengajarkan latihan batuk efektif
08.00 o Mengidentifikasi kemampuan batuk
R: (RESPON) pasien mengatakan sulit
mengeluarkan dahak
 o Memonitor adanya retensi sputum
R: terdengar ronchi pada kedua basal paru
o Memonitor input dan output cairan per 12 jam
R: input cairan output cairan
Minum 200 cc BAK 600 cc
Makan 100 cc BAB 100 cc
Infus 500 cc IWL (10x44)/2=220
-------------------------- --------------------------
800 cc 820 cc

09.00 o Mengatur posisi fowler dengan meminta

pasien duduk
o Memasang perlak dan bengkok dipangkuan
pasien
o Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
R/ pasien mengatakan memahami penjelasan
perawat
o Menganjurkan tarik nafas dalam

Evaluasi Keperawatan

Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf dan

Diagnosis Nama Jelas
19 Okt 1 S:
2020/ 10.00 o Pasien mengatakan masih sesak nafas, tapi
sesak menurun
O:
o Pasein dapat batuk secara efektif
o Produksi sputum masih ada, tapi menurun
o Ronchi masih ada, tapi menurun
o Frekuensi nafas 18 x/menit
A:
o Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
belum teratasi
P:
o Lanjutkan intervensi fisioterapi dada

Referensi :
SDKI, SLKI, SIKI
Aplikasi Play Store NersDiag-Diagnosis Keperawatan Indonesia