ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A DENGAN KERACUNAN
MAKANAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. A
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 14 Juni 2013
No. Register : 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan

B. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe, pusing.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. AIRWAY
Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 23 x/ menit, cepat dan dangkal
2. BREATHING
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat, Kedalaman :
dangkal. RR : 23 x/ menit.
3. CIRCULATION
Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill : <2
dtk="" sianosis="" span="" terdapat="" tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.
4. DISABILITY
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2
Tingkat kesadaran somnolen.
5. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.
4. Anamnesa singkat
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.
5. Pemeriksaan head to toe
- Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
- Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahaya kunjungtiva tidak
anemis,sklera tidak ikterik.
- Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran
- Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
- Wajah : wajah klien tampak simetris.
- Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
- Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 23 x/menit, cepat dan dangkal, HR 55x/menit,
suara jantung s1 dan s2 tunggal.
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar, peristaltik
usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
- Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral="" detik="" dingin.="" span="">
- Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.
6. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
BB : 45 kg (BB semula 55 kg)
Nadi : 67 x/ menit (70-80 x/menit)
 RR : 23 x/menit (N:16-20x/menit)
Suhu : 360C (36,5-37,5 0C)

E. DATA PENUNJANG LABORATORIUM

-

F. TERAPI MEDIS
-

II. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiolo

1. Sabtu/ 14 Juni DO: Bersihan jalan nafas obstruksi ja
2013 a. Tampak hipersekresi kelenjar ludah. tidak efektif nafas
b. Kesadaran : Somnolent
c. Nadi 67 x/mnt, Kuat, Reguler
d. RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal
e. Hasil EKG: Sinus Bradikardia
DS : Perubahan nutrisi Intake tidak
1. Klien mengatakan makan tempe kurang dari adekuat (
bongkrek saat dirumah, sudah lebih dari kebutuhan Anoreksia,
empat jam sejak terakhir makan. dan Muntah
2. Klien mengatakan dirumah sudah muntah
satu kali.
3. Klien mengatakan merasa mual.
DO :
1. TD 100/60
2. RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / jam Diagnosa Prioritas
1 14 juni Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan Potensial
2013 dengan obstruksi jalan nafas

2 14 Juli Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Aktual

 2013 berhubungan dengan intake tidak adekuat (
Anoreksia, Mual dan Muntah )
IV. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM TUJUAN & KRITERIA HASIL
14 Juni Setelah dilakukan tindakan
2013 keperawatan 1 x 24 1.
jamdiharapkan bersihan jalan
nafas menjadi 2.
efektif dengan kriteria hasil:
NOC 1 : Status Pernapasan : 3.
Pertukaran Gas tidak akan
terganggu di buktikan dengan :4.
Kesadaran composmentis, TTV5.
menjadi normal, pernafasan
menjadi normal yaitu tidak 6.
mengalami nafas dangkal 7.
8.
9.
10.
14 Juni Setelah dilakukan tindakan
2013 keperawatan selama 1 x 24 jam 1.
pemenuhan nutrisi dapat 2.
adekuat/terpenuhi dengan 3.
kriteria hasil : 4.
NOC 2 : Status Gizi Asupan 5.
Makanan dan Cairan ditandai
pasien nafsu makan meningkat, 1.
mual dan muntah hilang, pasien2.
tampak segar
NOC : Status 3.
Gizi; Nilai
Gizi terpenuhidibuktikan
dengan BB meningkat, BB tidak
turun.
INTERVENSI
NIC 2 Pengelolaan Jalan Nafas
Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction
sesuai indikasi
Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
Monitor pemberian oksigen, vital sign tiap ....... jam
Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambaha
Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan r
terjadi
Monitor respon alergi selama 24 jam
Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk mengh
Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskos
Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bron
anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan p
laboratorium: AGD
NIC 2 : Pengelolaan nutrisi
Ketahui kesukaan makanan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebut
Timbang berat badan pasien dalam interval yang tepa
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asu
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan
NIC 3 : Bantuan menaikkan berat badan
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebu
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu
pelengkap, pemberian makanan melalui slang.
Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab peruba
Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika p
membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat