KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
PRODI D.III KEPERAWATAN BIMA
Jalan Gatot Soebroto NO. 07 Sadia kel.Sadia kec.Mpunda Kota Bima
Email : prodid.iiikeperawatanbima@gmail.com / prodid3kep.bima@yahoo.com

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

A. FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa: NURFADILAH
Tempat Praktek : RSUD BIMA (RUANGAN DALAM ATAS)
Tanggal : 17 Oktober 2022

I.   Identitas diri klien

Nama : NY.S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : woha
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Sumber Informasi : pasien dan keluarga
No. RM : 346475

Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY.A
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hub. Dgn Klien : saudara

II.     Riwayat Penyakit

1.  Keluhan utama saat masuk RS: sesak nafas

2.  Riwayat penyakit sekarang: klien masuk rumah sakit pada tanggal 18 Oktober 2022
dengan keluhan sesak nafas, lemas dan memiliki riwayat penyakit hipertensi,dan klien
terlihat lemas saat di bawake RSUD BIMA.

3.  Riwayat penyakit dahulu: pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dengan
keluhan (batuk berdahak) sejak 3 bulan yang lalu.

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
( informasikan tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan
yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan ):
DX=pneumonia
Pemeriksaan penunjang=lab(DL), radiologi (THORAKS).
Tindakan= RL 20 tetes/menit,drip farbion 1 ampul/24 jam, injeksi ranitidine 2×50/jam,
injeksi asam tranexamat 3×500mg

III.    Pengkajiaan saat ini

1.  Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan : pasien mengetahui bahwa dia memiliki penyakit
pneumonia namun pasien belum mengetahui bagaimana cara menanganinya.

Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pola makannya 2-3×/hari dan
setelah sakit nafsu makannya berkurang,porsi makan hanya dihabiskan ½ porsi saja dari
biasanya.

Intake makanan: pasien diberikan makanan 2-3×/hari, makanan yang diberikan seperti
bubur, kacang-kacangan, sayuran, buah-buahan,ikan dan dihabiskan ½ dari makanan yang
telah diberikan.

Intake cairan : diberikan cairan RL 20 tetes/menit,dan air mineral satu setengah liter/hari

2.  Pola eliminasi

a.   Buang air besar: 2-3×/hari dengan konsistensi lunak

b.   Buang air kecil:4-5×/hari

3.  Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total

Oksigenasi : terpasang o² nasal kanul 3 liter/menit

4.  Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur): pasien mengatakan tidur siang jam
12:00-14:00,tidur malam jam 20:30-05:00 namun,sering kebangun dikarenakan merasa
sesak.aktivitas pasien sekarang ini dibantu oleh keluarga untuk memenuhi kebutuhan
makan, minum, berpakaian maupun membersihkan diri.

5.  Pola Peceptual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi): penglihatan dan pendengaran lancar dan
baik-baik saja hanya pengecapan dan sensasi yang kurang dikarenakan pasien lemas dan
sesak(sakit).

6.  Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri): pandangan pasien terhadap
sakit yang dialaminya yaitu sebagai ujian atau cobaan yang diberikan oleh Allah SWT pada
dirinya, dan pasien yakin akan diberikan kesembuhan terhadap penyakit yang sedang
dialaminya sekarang.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll): pasien mengatakan sudah tidak menstruasi
dan tidak memakai alat kontrasepsi.

9. Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan): pasien berkomunikasi
dengan baik terhadap keluarganya maupun dengan tetangga sekitar dan kemampuan
keuangannya berkecukupan/baik.
 10. Pola Managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini): pasien mengatakan sering
kepikiran/cemas terhadap penyakit yang dialaminya sekarang sehingga waktu istirahatnya
sering keganggu dari biasanya.

11. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll): pasien sangat yakin dan percaya
terhadap Allah SWT,dan penyakit yang diberinya hanya sebagai ujian semata yang
diberikan oleh Allah SWT.

Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini: sesak,mual, muntah dan lemas

TD : 130/80 mmHg P : 24 x/menit N : 78 x/menit S :36,5 ºC

BB / TB :50/150

Kepala : tidak ada masalah pada kepala pasien,baik itu benjolan maupun luka.

Lehe:tidak ada masalah pada leher pasien, baik itu benjolan atau tumor

Thorak: tidak ada benjolan pada thorak (normal)

Abdomen :tidak ada masalah pada perut pasien,tidak ada luka maupun bekas jahitan
operasi.

Inguinal : normal,tidak ada masalah pada otot perut pasien atau tidak ada benjolan.

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): keadaan kulit pasien normal, tidak ada
kemerahan atau bintik-bintik pada kulit,dan keadaan otot masih lemah dikare akan masih
sakit.

Pemeriksaan Laboratorium: pemeriksaan darah lengkap (DL)=hemoglobin 10.60, leukosit

7,0, hematokrit 30.0, trombosit 2/28,bpsofil 0.

Pemeriksaan Radiologi: Rontgen dada,kardiomegali+pneumonia, tampak

opasitas,homogen,relatif membulat di lobus superior pulmo.

Terapi: pasien diberikan terapi, cairan RL 20 tetes/menit,drip farbion 1 ampul/hari, injeksi

ranitidine 2×1/hari, injeksi tranexamat 2×1/hari,dan pemasangan oksigenasi nasal kanul 3
liter/menit.
Diet: kacang-kacangan 2-4 porsi/hari, bubur dan sayuran 2-3 porsi/hari, daging ayam dan ikan
maksimal 2 porsi/hari.

B. ANALISA DATA
Nama :NY.S No.RM :346475
Umur :50 tahun Ruangan :Dalam atas
Diagnosa Medis : pneumonia

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Hipoksia Intoleransi aktivitas

1 DS:-pasien mengatakan ↓
lemas dan pusing Respirasi anaerob
↓
DO:-pasien terlihat peningkatan asam laktat
lemah ↓
-porsi makan dan Kelemahan
minum tidak
 dihabiskan ↓
-aktivitas di bantu oleh Intoleransi aktivitas
keluarga

2. DS: -pasien Edema/pembengkakan di Gangguan pertukaran

mengatakan sesak paru gas
nafas dan batuk ↓
berdahak Produksi sekret
meningkatkan
DO: -pernapasan ↓
24×/menit Penyempitan jalan nafas
-terdengar suara ↓
ronchi,tampak ada Difusi gas O2 dan Co2
sekret di lubang hidung terganggu
-terpasang o² nasal ↓
kanul 3 liter/menit. Gangguan pertukaran gas

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PERIORITAS

1.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-

kapiler(efek inflamasi).
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama :NY.S No.RM :346475
Umur :50 tahun Ruangan:Dalam atas
Diagnosa Medis : pneumonia

No DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan a.observasi adanya

berhubungan dengan tindakan pembatasan klien dalam
kelemahan keperawatan selama melakukan aktivitas
2×24 jam, b.kaji adanya faktor yang
diharapkan menyebabkan terjadinya
intoleransi aktivitas kelelahan.
dapat teratasi dengan c.monitor nutrisi dan
baik.dengan kriteria sumber energi.
hasil:
a.berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
b.menghabiskan
porsi makan seperti
biasanya
2. c.mampu melakukan
Gangguan pertukaran gas aktivitas tanpa
berhubungan dengan bantuan dari orang a. Beri terapi oksigen
perubahan membran lain (mandiri). dengan posisi semi Fowler
alveolar-kapiler (efek b.awasi GDA,nadi,suhu,
inflamasi) tekanan darah,dan
Setelah di lakukan
 tindakan pernafasan.
keperawatan selama
2×24 jam,
diharapkan dapat
menunjukkan
perbaikan ventilasi
dengan kriteria hasil:
a.oksigenasi jaringan
dengan GDA dalam
rentang normal
b.tak ada gejala
distres pernafasan

E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : NY.S No.RM : 346475
Umur :50 tahun Ruangan: Dalam atas
Diagnosa Medis : pneumonia

No Tgl/Jam IMPLEMEN TASI RESPON TTD

1. Rabu, a.melakukan observasi a.pasien mengatakan

19/10/2022 adanya pembatasan hanya dapat Bagun dan
Jam,09:00 klien dalam melakukan berdiri saat di bantu oleh
wib. aktivitas. keluarga.

b.mengkaji adanya
faktor yang b.pasien mengatakan
menyebabkan sering merasa kelelahan
 kelelahan. saat pergi ke toilet.

c.monitoring ttv c.ttv:

-td:130/80 mmhg
nadi:78×/menit
respirasi:24×/menit

Jam,11:00 a.memberikan terapi a.pasien mengatakan

wib oksigen dan posisi semi sudah tidak terlalu sesak
Fowler nafas lagi saat diberikan
terapi oksigen dan dengan
posisi ½ duduk(Fowler ).

b.melakukan
pengawasan terhadap b.GDA:90mg/dl
GDA,nadi,suhu, N:70×/menit
tekanan darah dan S:37°c
respirasi. TD:120/90 mmHg
2. RR:24×/menit
Kamis,
20/10/2022 a.pasien mengatakan
a.melakukan observasi sudah bisa bangun dan
Jam,09:00 adanya pembatasan berdiri tanpa adanya
wib klien dalam melakukan bantuan dari orang lain.
aktivitas.

b.mengkaji adanya b.pasien mengatakan

faktor yang sudah tidak terlalu
menyebabkan merasakan kelelahan saat
kelelahan. ke toilet /aktivitas lainnya.

c.ttv:
c.monitoring ttv TD:120/90 mmHg
N:70×/menit
RR:20×/menit

Jam,11:00
wib .
a. Pesien mengatakan
a.memberikan terapi sudah tidak sesak nafas
oksigen dan posisi semi
 Fowler . lagi
b.melakukan b.ttv;
pengawasan terhadap GDA:100mg/dl
GDA,nadi, suhu, N:80×/menit
tekanan darah, dan S:37,5°c
respirasi. TD:120/80 mmHg
RR:20×/menit

F. EVALUASI
Nama :NY.S No.RM :346475
Umur :50 tahun Ruangan :Dalam atas
Diagnosa Medis : pneumonia

No TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN TTD

KEPERAWATAN PERKEMBANG
AN

1. Rabu, Intoleransi aktivitas S: pasien

19/10/2022 berhubungan dengan kelemahan mengatakan masih
 lemas
Jam,08:00 O:ttv
wib. TD:130/80 mmHg
N:78×/menit
S:36,5°c
RR:24×/menit
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi

Gangguan pertukaran gas

Jam,11:00 berhubungan dengan perubahan S: pasien
wib. membran alveolar-kapiler (efek mengatakan sesak
inflamasi). nafas dan batuk
berdahak
O:td:120/80 mmHg
N:70×/menit
S:37°c
RR:28×/menit
A:masalah belum
teratasi
P: intervensi di
lanjutkan
2.
Kamis, Intoleransi aktivitas
20/10/2022 berhubungan dengan kelemahan.
Jam,08:00 S: pasien
wib. mengatakan sudah
tidak lemas
O:klien sudah bisa
beraktivitas tanda
adanya bantuan
A:masalah teratasi
P: intervensi di
Gangguan pertukaran gas hentikan
Jam,11:00 berhubungan dengan perubahan
wib. membran alveolar-kapiler (efek S: pasien
inflamasi). mengatakan sudah
tidak sesak dan
batuk lagi
O:-pasien sudah
tidak terlihat batuk
lagi
-RR:20×/menit
TD:120/80 mmHg
A: masalah teratasi
P: intervensi di
hentikan