RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

VOMITUS, DIARE AKUT

DI RUANG TULIP RSUD KEBAYORAN LAMA

Disusun oleh:
Nurul Khikmah
NPM. 18220100036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 1 november 2022

Nama Pengkaji : Nurul Khikmah
Ruang : Tulip
Waktu pengkajian : 14.30

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kebayoran Lama
Status : menikah
Agama : islam
Suku : betawi / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Tanggal masuk RS :1 November 2022 Jam 13.00 wib
Tanggal pengkajian :1 November 2022
DX Medis : vomitus, diare akut

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kebayoran Lama
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta

C. PENGKAJIAN FOKUS
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan: muntah-muntah > 10 kali per hari, muntah-muntah sejak 7 hari
yang lalu, 5hari yang lalu muntah disertai diare. Namun sejak 1 hari SMRS diare
sudah tidak ada.
b. Pengkajian fungsional
Saat ini pasien tidak ada masalah di oksigenasi, nafas spontan tanpa menggunakan
oksigen tambahan. Asupan cairan dan elektrolit selain air putih pasien mendapat
terapi infus RL 500cc/8 jam, pola makan pasien SMRS 3x sehari dan habis satu
porsi, saat MRS lidah pasien terasa pahit dan nafsu makan berkurang dengan
 frekuensi makan 3x sehari habis ½ porsi, saat ini pasien mengeluh mual dan muntah
> 3x. Pola eliminasi BAB dan BAK pasien SMRS normal: BAB 1x/ hari dan BAK 6-
7x/ hari, saat MRS BAB diare >4x dlm sehari BAK sedikit berkurang hanya 4x/ hari,
pola istirahat dan tidur pasien sebelum dan saat di RS 6-7 jam per hari, hubungan
social pasien tidak ada gangguan, baik terhadap kerabat dan keluarganya, pasien
kooperatif kepada petugas di rs, tidak ada kelainan seksual dan pasien memiliki
hubungan yang sangat harmonis dengan istri, tidak ada keyakinan yang menyimpang,
pasien tetap menjalankan sholat 5 waktu sebelum dan setelah dirawat di RS.
c. Pengkajian fisik
Setelah dilakukan anamnesa tampak kesadaran CM, GCS 15, TD: 95/60 mmHg, S:
37.8 ̊C, N: 110 x/menit, RR: 20 x/menit. BB sebelum sakit 53kg, TB: 155cm. BB
setelah sakit 51kg, mukosa bivivr tampak kering dan pecah-pecah. penglihatan tidak
ada ganggua, pendengaran baik dibuktikan dengan pasien mampu merespon
komunikasi petugas dengan baik dan kooperatif, tidak ada pembekakan pada kelenjar
tiroid.
Inspeksi dada simetris, bernapas tanpa menggunakan otot bantu pernapasan, palpasi
dada fremitus meninggi dibuktikan dengan pasien menyebutkan angka 99 dan 77,
dan tidak ada nyeri tekan, perkusi dada suara sonor, auskultasi tidak ada suara napas
tambahan. inspeksi jantung bentuk dada simetris, palpasi jantung dengan mencari
iktus duktus dan denyut apeks tidak mencolok, Inspeksi abdomen permukaan dinding
perut saat posisi supinasi terlihat sedikit cembung, auskultasi abdomen bising usus
normal. Pasien mengatakan ulu hati terasa perih.
d. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium nilai DL dan faal hemostasis didapatkan HB: 11,5,
leukosit: 12,3 , neutrophil 12dan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan faal
hati, SGOT: 45
 D. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Pasien mengatakan: mual dan muntah- infeksi Resiko
muntah > 10 kali per hari, muntah-muntah sejak 7 (virus, bakteri, parasite) Deficit nutrisi
hari yang lalu setiap makan. Pusing, lemas, ulu
hati terasa panas dan perih Masuk kesaluran cerna dan
berkembang
DO:
toksin dalam dinding usus halus
1) Pasien terlihat lemas
2) Tampak menghabiskan ¼ porsi makanan, merusak mukosa usus, dan terjadi
muntah ada berupa makanan dan cairan. iritasi
3) Berat badan berkurang, sebelum sakit: 53Kg,
saat sakit: 51Kg, TB: 155cm, IMT: 21,2 hipertensi cairan isotonic dan
4) pemeriksaan lab tgl 1 nov 2022: elektronik: diare
Hb: 11,5, lekosit: 12,3, SGOT: 45
output: muntah, bab>>, mual,
muntah, tidak napsu makan

resiko deficit nutrisi

No Data Fokus Etiologi Problem

2 DS: infeksi Resiko
Pasien mengatakan: mual dan muntah-muntah > (virus, bakteri, parasite) Ketidakseimb
10 kali per hari, muntah-muntah sejak 7 hari yang angan cairan
lalu setiap makan. Pusing, lemas, tidak napsu Masuk kesaluran cerna dan
makan. Intake minum 800ml/24, makan hanya berkembang
habis ¼ porsi.
toksin dalam dinding usus halus
DO:
merusak mukosa usus, dan terjadi
1) Pasien terlihat lemas, membrane mukosa
iritasi
kering, mata cekung, turgor kulit kurang
elastis. BB saat ini 51kg dari sebelumnya hipertensi cairan isotonic dan
elektronik
53kg.
2) BAK warna kuning pekat, bau khas, sehari output: muntah, bab>>, muntah
BAK 4-5 x/hari. resiko kurang volume cairan
3) TD: 95/60 mmHg, S: 37.8 ̊C, N: 110 x/menit,
RR: 20 x/menit.

Diagnosa Keperawatan
1) Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d mual, muntah 2x, BB
menurun.
2) Resiko ketidakseimbangan cairan b.d disfungsi intestinal, d.d asupan cairan kurang, haluaran
 urine kurang, membrane mukosa kering

E. INTERVENSI

Hari Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (SDKI) Ttd

/ Keperawatan (SLKI)
tgl
1- Resiko Tujuan: Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi N
nov Deficit nutrisi 3x24 jam diharapkan resiko deficit nutrisi Observasi: U
- tidak terjadi, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi, ada R
2022 indikator K T tidaknya alergi dan intoleransi U
Porsi makan yg 1 5 makanan serta makanan yang L
dihabiskan disukai dan asupan makanan
Nyeri abdomen/ulu hati 1 4 2. Monitor BB
BB 4 5 3. Monitor hasil lab HB dan, GDS
Napsu makan 1 5 Terapeutik
Membrane mukosa 1 5 4. Berikan makanan TKTP, dan tinggi
Frekuensi makan 2 5 serat sajikan selagi hangat.
Edukasi
5. Anjurkan posisi duduk saat makan
6. Ajarkan diet yang diprogramkan:
makan sedikit tapi sering,
Kolaborasi
7. Pemberian Esomeprazole 2x40mg
(I.V), Ondansentrone 3x8mg (I.V)
sucralfate syr 3x15cc (po), dan
IVFD: RL 500cc/8 jam
8. Dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yg dibutuhkan.
Hari Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
/tgl Keperawatan
01- Resiko Tujuan: Setelah dilakukan intervensi 3x24 Manajemen cairan N
nov- ketidakseimbang jam diharapkan resiko ketidakseimbangan U
2022 an cairan cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil: Observasi: R
1. Monitor status hidrasi (frek nadi, U
indikator K T akral, turgor kulit, dan kelembaban L
Asupan cairan 1 5 membrane mukosa).
Haluaran urine 1 4 2. Monitor status hemodinamik (TTV
Kelembaban membrane 1 4 dan MAP)
mukosa Terapetik:
Asupan makanan 1 4 3. Ukur intake output dan balance
TD, N, 1 5 cairan minimal tiap shift.
Mata cekung 1 5 Kolaboratif
Turgor kulit 2 5 4. Pemberian Esomeprazole 2x40mg
BB 2 4 (I.V), Ondansentrone 3x8mg (I.V),
ceftriaxone 1x2 gram, sucralfate
syr 3x15cc (po), paracetaol
3x500mg (po), dan IVFD: RL
500cc/8 jam
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Implementasi Evaluasi formatif Ttd

DP tgl
1,2 01/nov/ 1. mengidentifikasi status nutrisi, ada DS:Pasien mengatakan: mual dan muntah-
22 tidaknya alergi dan intoleransi makanan muntah > 10 kali per hari, muntah-muntah N
14.30 serta makanan yang disukai dan asupan sejak 7 hari yang lalu setiap makan. Pusing, U
makanan, TTV, dan status hidrasi (frek lemas, ulu hati terasa panas dan perih R
nadi, akral, turgor kulit, dan kelembaban DO: TD: 95/60 mmHg, S: 37.8 ̊C, N: 110 U
membrane mukosa). x/menit, RR: 20 x/menit, muntah isi makanan L
dan cairan, makan habis ¼ porsi.

1,2 15.00 2. Monitor BB, dan hasil lab DS; pasien mengatakan BB menurun sejak
sakit, dari 53kg jadi 51kg.
DO: IMT: 21,2, pemeriksaan lab tgl 1 nov
2022: Hb: 11,5, lekosit: 12,3, SGOT: 45,
GDS: 81

1, 16.00 3. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yg dibutuhkan dan menganjurkan
klien makan sedikit tapi sering.
DS: pasien mengatakan mau mengikuti
anjuran perawat, demam masih ada, namun
sudah mulai berkurang.
DO: makan habis ½ porsi, makan sedikit
bertahap

DS: klien mengatakan masih ada mual dan

1,2 17.30 4. Mengukur TTV pasien, status hidrasi dan muntah, mutah sedikit berkurang. Nyeri ulu
nutrisi dan ukur balance cairan hati masih ada.
DO: TD: 100/60 mmHg, S: 37.5 ̊C, N: 100
x/menit, RR: 20 x/menit, muntah isi makanan
dan cairan, makan habis ½ porsi, makan mulai
mau 3x per hari, membrane mukosa masih
kering.
Balance cairan: Minum 500cc/8jam, infus:
500c/jam. urine 700cc/jam. Balance cairan
+300cc.

1,2 18.00 5. Memberikan terapi sesuai advice dokter: DS: setelah diberikan terapi selama setengah
Esomeprazole 2x40mg (I.V), jam, keluhan mual dan nyeri/perih di uluhati
Ondansentrone 3x8mg (I.V), ceftriaxone sedikit berkurang. Muntah berkurang, mual
1x2 gram, sucralfate syr 3x15cc (po), masih ada sesekali.
paracetaol 3x500mg (po), dan IVFD: RL DO: setelah diberikan obat selama 30 menit,
500cc/8 jam tidak ada reaksi alergi.
 EVALUASI

Tgl/Jam No. SOAP Ttd

DP
01-nov- 1 S: klien mengatakan mual ada, muntah sedikit berkurang, muntah 3x dari siang N
2022 ini.nyeri ulu hati masih ada kadang -kadang U
19.00 O: TD: 100/60 mmHg, S: 37.5 ̊C, N: 100 x/menit, RR: 20 x/menit, muntah isi R
makanan dan cairan, makan habis ½ porsi, membrane mukosa masih kering. U
Makan mau 3x per hari. L

A: Masalah keperawatan belum teratasi

indikator K H T
Porsi makan yg 1 2 5
dihabiskan
Nyeri abdomen/ulu hati 1 2 4
BB 2 2 4
Napsu makan 1 2 5
Membrane mukosa 1 2 5
Frekuensi makan 2 3 5

P: Lanjutkan intervensi:1,2,3,4,5,6,7, dan 8

01/nov/22 2 S: Pasien mengatakan muntah ada 3x dari siang ini, mual sesekali, sudah mau N
19.00 makan sehari 3x meskipun bertahap, intake 500cc/jam. U
O: makan habis ½ porsi, Hb: 11,5, lekosit: 12,3, SGOT: 45, GDS: 81, R
Membrane mukosa masih kering namun lebih membaik, mata cekung sedikit U
membaik, turgor kulit sedang, Balance cairan: Minum 500cc/8jam, infus: L
500c/jam. urine 700cc/jam. Balance cairan +300cc
indikator K H T
Asupan cairan 1 3 5
Haluaran urine 1 2 4
Kelembaban membrane 1 1 4
mukosa
Asupan makanan 1 2 4
TD, N, 1 2 5
Mata cekung 1 2 5
Turgor kulit 2 2 5
BB 2 2 4

A: masalah keperawatan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi:1,2,3, dan 4