2.

2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan
kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan
penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau
lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus
asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya
infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan
perawatannya .

2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 kali sehari

3. Riwayat Penyakit Sekarang

BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja.
Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare
akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid
jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi
makanan, ISPA, ISK, OMA campak.

5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi
yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi
pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik,
menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan,

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan
tempat tinggal.

8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan
 Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-
rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
  Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua
dan seterusnya.
 Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi
taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah
 Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
b. Perkembangan
Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud:

 Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, mulai

menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal
dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan kebersihan,
perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata
sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson:

 Autonomy vs Shame and doundt

 Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler
dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam
puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua
untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over
protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan
merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu
yang dapat berkembang pada diri anak.
 Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan
mandiri : Umur 2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitpun
2. hitungan (GK)
3. Meniru membuat garis lurus (GH)
4. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
5. Melepas pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil,
lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak
 umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic
meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal
atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau
kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis
metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun
pada diare sedang.
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu
meningkat > 375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary
refill time memajang > 2 detik, kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24
jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress
yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan
invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian
menerima.
10. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium :
 feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
 Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
 AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, PO2 meningkat, PCO2
meningkat, HCO3 menurun )
 Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
 Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

B. Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal.
2. Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan aktif
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang
C. NANDA/SDKI, NOC, NIC

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Diare Fungsi Gastrointestinal Manajemen Diare
Definisi : Definisi : Definisi :
Pengeluaran feses Kemampuan saluran Manajemen dan
yang sering, lunak pencernaan untuk penyembuhan diare.
dan tidak berbentuk. memasukan dan Aktivitas-aktivitas :
Batasan mencerna makanan, - Tentukan riwayat diare
Karakteristik : menyerap nutrisi dan - Ajari pasien cara
- Inflamasi membuang zat sisa. penggunaan obat
gastrointestinal Skala : antidiare secara tepat
- Iritasi 1 = sangat - Instruksikan pasien atau
gastrointestinal terganggu/berat anggota keluarga untuk
- Proses infeksi 2 = banyak mencatat warna, volume,
- Malabsorpsi terganggu/cukup berat frekuensi, dan konsistensi
- Terpapar toksin 3 = cukup tinja
- Program pengobatan terganggu/sedang - Anjurkan pasien
- Perubahan air dan 4 = sedikit menghindari makanan
makanan terganggu/ringan pedas dan yang
- Bakteri pada air 5 = tidak terganggu/tidak menimbulkan gas dalam
ada perut
Indikator : - Identifikasi faktor yang
- Frekuensi BAB bisa menyebabkan diare
12345 - Amati turgor kulit secara
- Warna feses berkala
12345 - Ukur diare/output
- Konsistensi feses pencernaan
12345 - Timbang pasien secara
- Jumlah feses berkala
12345 - Instruksikan diet rendah
- Bising usus serat, tinggi protein,
 12345 tinggi kalori sesuai
- Nyeri perut kebutuhan
12345 - Lakukan tindakan untuk
- Perut melunak mengistirahatkan perut
12345
- Diare
12345
- Penurunan berat badan
12345
2 Kekurangan Volume Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan
Cairan Definisi : Definisi :
Definisi : Keseimbangan cairan di Meningkatkan
Penurunan cairan dalam ruang intraseluler keseimbangan cairan dan
intravaskular, dan ekstraseluler tubuh. pencegahan komplikasi yang
interstisial, dan/atau Skala : dihasilkan dari tingkat cairan
intraseluler. Ini 1 = sangat tidak normal atau tidak
mengacu pada terganggu/berat diinginkan.
dehidrasi, kehilangan 2 = banyak Aktivitas-aktivitas :
cairan saja tanpa terganggu/cukup berat - Timbang berat badan
perubahan kadar 3 = cukup setiap hari dan monitor
natrium. terganggu/sedang status pasien
Batasan 4 = sedikit - Hitung atau timbang
Karakteristik : terganggu/ringan popok dengan baik
- Haus 5 = tidak terganggu/tidak - Jaga intake/asupan yang
- Kelemahan ada akurat dan catat output
- Kulit kering Indikator : (pasien)
- Membran mukosa - Tekanan darah - Monitor status hidrasi
kering 12345 (misalnya, membran
- Peningkatan - Denyut nadi radial mukosa lembab, denyut
frekuensi nadi 12345 nadi adekuat, dan
- Peningkatan suhu - Denyut perifer tekanan darah ortostatik)
tubuh 12345 - Monitor hasil
- Penurunan berat - Keseimbangan intake laboratorium yang
 badan tiba-tiba dan output dalam 24 relevan dengan retensi
- Peningkatan jam cairan
konsentrasi urine 12345 - Monitor tanda-tanda vital
- Peningkatan - Berat badan stabil pasien
hematokrit 12345 - Monitor makanan/cairan
- Penurunan haluaran - Turgor kulit yang dikonsumsi dan
urine 12345 hitung asupan kalori
- Penurunan pengisian - Kelembaban membran harian
vena mukosa - Berikan terapi IV, seperti
- Penuruna tekanan 12345 yang ditentukan
darah - Tekanan vena sentral - Berikan cairan, dengan
- Penurunan turgor 12345 tepat
kulit - Hematokrit - Distribusikan asupan
- Penurunan turgor 12345 cairan selama 24 jam
lidah - Pusing - Tawari makanan ringan
Faktor yang 12345 (misalnya, minuman
berhubungan : - Kehausan ringan dan buah-buahan
- Kehilangan cairan 12345 segar/jus buah)
aktif

3 Ketidakseimbangan Status Nutrisi Manajemen Diare

Nutrisi: Kurang dari Definisi : Definisi :
Kebutuhan Tubuh Sejauh mana nutrisi Manajemen dan
Definisi : dicerna dan diserap untuk penyembuhan diare
Asupan nutrisi tidak memenuhi kebutuhan Aktivitas-aktivitas :
cukup untuk metabolik - Ajari pasien cara
memenuhi kebutuhan Skala : penggunaan obat anti
metabolik 1 = sangat menyimpang diare secara tepat
Batasan dari rentang normal - Instruksikan pasien dan
Karakteristik : 2 = banyak menyimpang keluarga untuk mencatat
- Kram abdomen dari rentang normal warna, volume, frekuensi
- Nyeri abdomen 3 = cukup menyimpang dan konsistensi tinja
- Diare dari rentang normal - Berikan makanan dalam
- Enggan makan 4 = sedikit menyimpang porsi yang kecil dan lebih
- Kurang minat pada dari rentang normal sering serta tingkatkan
makanan 5 = tidak menyimpang porsi secara bertahap
- Membran mukosa dari rentang normal - Anjurkan pasien
pucat Indikator : menghindari makanan
- Ketidakmampuan - Asupan gizi pedas dan yang
memakan makanan 12345 menimbulkan gas dalam
Faktor yang - Asupan makanan perut
berhubungan : 12345 - Anjurkan pasien untuk
- Asupan diet kurang - Asupan Cairan mencoba menghindari
12345 makanan yang
- Energi mengandung laktosa
12345 - Monitor tanda dan gejala
- Rasio berat badan/tinggi diare
badan - Amati turgor kulit secara
12345 berkala
- Hidrasi - Instruksikan diet rendah
12345 serat, tinggi protein,
tinggi kalori sesuai
kebutuhan
- Instruksikan untuk
menghindari laksatif