ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE

I. Pengertian
Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih
dari 3 kali pada anak, konstriksi feses enceer dan berwarna hijau dan dapat pula
bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Ngastiyah, 1998)

II. Etiologi
Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor yaitu :

1. Faktor infeksi
a. Infeksai enteral adalah infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak meliputi:
 Infeksi virus : enterovirus (virus ECHO, Poliomyelitis), adenovirus, rota
virus, astro virus dll.
 Infeksi bakteri : vibrio E. coli, Salmonella shigella, Cairpylobacter, dsb.
 Infeksi parasit : Cacing ( Ascaris, trichures, strongylordes ), protozoa ( E.
Hystolitica, ginardia lambtica, trichomonas hominis ) dan jamur ( candida
albicans)
b. Infeksi Parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti : OMA,
Tonsilitis / tonsilofaringitis, Bronchopneumonia, Encephalitis dsb. Keadaan ini
terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah 2 tahun.

2. Faktor Malabsorbsi
a. Malabsorbsi Karbohidrat : disakarida ( Intoleransi lactosa, maltosa dan
sukrosa ), monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa dan galactosa ). Pada
bayi dan anak yang sering adalah intoleransi laktosa.
b. Malabsorbsi lemak
c. Malabsorbsi protein

3. Faktor Makanan
Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

4. Faktor Psikologis
Rasa takut dan cemas, dapat terjadi pada anak yang lebih besar.

III.Patofisiologi
1. Gangguan Osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke dalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang
usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
2. Gangguan Sekresi
Akibat rangsangan tertentu ( misal : toksin ) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya
timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan Motilitas Usus

Hyperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk
menyerap makanan sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus
menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya timbul
diare pula.

SKEMA:

MAKANAN

Tercemar Malabsorbsi Salah Makan Psikologis

Infeksi

Masuk Usus Tekanan Toksin tidak

Berkembang Osmotik dapat diserap
Biak naik

Merusak Pergeseran Hyperperistaltik

Villi dalam air & elektrolit
Usus dalam usus

Hypersekresi Isi rongga Kemampuan

Air & Elektrolit usus naik usus menyerap
Makanan turun

Isi Rongga Merangsang

Usus naik usus untuk
Mengeluarkan

DIARE

Frekuensi Muntah & Kontak asam

BAB anoreksia laktat daerah anal

Dehidrasi Perubahan Integritas

Nutrisi Kulit
IV. Penatalaksananan Diare
Dasar pengobatan diare adalah :
1. Pemberian cairan ( Rehirasi & rumatan )
2. Dietetik ( pemberian makanan )
3. Obat-obatan

1. Pemberian cairan meliputi

a. Jenis Cairan
 Cairan rehidrasi oral
Formula lengkap mengandung : Na Cl, Na HCO 3, KCl dan glukosa. Kadar
Natrium 50 – 60 m Eq/L, untuk diare akut non kolera pada anak di bawah
6 bulan dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi.
Formula sederhana ( tidak sdap ) : hanya mengandung NaCl dan sukrosa
atau karbohidrat.

 Cairan Parenteral
- DG aa ( 1 bag. Lar. Darrow + 1 bag. Glukosa 5 % )
- RLg ( 1 bag. RL + 1 bag. Glukosa 5 % )
- RL
- DG 1 : 2 ( 1 bag. Lar. Darrow + 2 bag. Glukosa 5 % )
- RLg 1 : 3 ( 1 bag. RL + 3 bag. Glukosa 5 – 10 % )

b. Cara Pemberian Cairan

 Per – oral untuk D. Ringan, sedang tanpa dehirasi dan bila anak mau
minum serta kesadaran baik.
 Intragastrik untuk D. Ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi anak tidak
mau minum atau kesadaran menurun
 Intravena untuk Dehidrasi berat.

c. Jumlah cairan dan Jadwal Pemberian

 Belum ada dehidrasi
- Oral sebanyak anak mau minum ( ad libitum ) atau 1 sls setiap kali
BAB.
- Parenteral dibagi rata dalam 24 jam.
 Dehidrasi Ringan
- 1 jam I : 25 – 50 ml / kg BB per oral / intragastrik
Selanjutnya : 125 ml / kg / BB / hari ad libitum.
 Dehidrasi Sedang
- 1 jam I : 50 – 100 ml / kg BB / hari atau ad libitum
Selanjutnya : 125 ml / kg BB / hari atau ad libitum.

 Dehidrasi Berat
- Untuk anak 1 bln – 2 tahun dengan BB 3 – 10 kg 1 jam I : 40 ml /
kgBB
- 7 jam berikutnya : 12 ml / kg BB / jam
- 16 jam berikutnya : 125 ml / kg BB oralit per oral atau
intragastrik.
 2. Dietetik

Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan BB < 7 kg, jenis
makanan :
 Susu ( ASI atau susu formula yang mengandung lactosa rendah dan asam
lemak tidak jenuh mis : ( LM )
 Makanan ½ padat ( bubur susu ) atau makanan padat ( nasi tim )
 Susu khusus ( susu yang tidak mengandung laktose atau susu dengan asam
lemak berantai sedang / tidak jenuh sesuai dengan kelainan yang ditemukan.

3. Obat- obatan

Prinsip pengobatan diare ialah penggantian cairan yang hilang melalui tinja
dengan atau muntah dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau
karbohidrat lain.
 Obat Anti Sekresi
- Autosal : Dosis 25 mg / tahun dengan dosis minuman 30 mg.
- Anti biotika : Dosis 0,5 – 1 mg / kg BB / hari
 Antibiotika
Diberikan hanya bila diketahui penyebabnya. Bila kolera, diberikan
Tetracyclin 25 – 50 mg / kg BB / hari

V. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas
Diare pada usia 0 – 2 tahun, pre valensi terbanyak pada usia 6 – 11 bulan. Hal ini
berkaitan dengan pemberian makanan tambahan yang sering berubah dari buah,
bubur susu, dan nasi tim, sehingga pencernaan bayi harus menyesuaikan dengan
perubahan tersebut, disamping faktor higiensi yang kurang terjaga.

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Defekasi encer lebih dari 3 kali sehari, dengan / tanpa darah / dan atau lendir
dalam tinja. Pada diare akut keluhan terjadi secara mendadak pada bayi atau
anak yang sebelumnya sehat, disertai peningkatan suhu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

- Diare terjadi sudah beberapa jam / hari
- Frekuensi defekasi > 3 kali sehari
- Banyaknya / volumenya : sedikit, sedang, banyak, sangat banyak
- Warna feses : kehijauan karena bercampur empedu kuning berlempir,
berdarah, seperti air cucian beras
- Bau feses asam busuk / amis
 - Bila belum terjadi dehidrasi jumlah urine masih dalam batas normal
warna kuning jernih, bila terjadi dehidrasi jumlah sedikit, warna
kuning pekat.
- Kadang disertai batuk, pilek, panas, dan kejang ( sebelum, selama dan
setelah diare )

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada anak malnutrisi sering terjadi diare berulang karena daya tahan tubuh
menurun.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Salah satu anggota keluarga menderita diare.

e. Kesehatan Lingkungan
Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan minuman yang
tercemar. Penyebaran penyakit dari manusia ke manusia dengan berbagai
faktor seperti makanan, air, lalat, kebersihan makanan. Kebersihan
lingkungan hidup ( Higiene sanitasi ) yang baik sangat penting terhadap
pencegahan penularan penyakit.

f. Riwayat Immunisasi
Immunisasi campak  dapat mencegah timbulnya diare.

g. Riwayat Nutrisi
- Usia 0 – 4 bulan bayi hanya diberikan ASI saja atau PASI dengan
frekuensi tiap 2 jam atau setiap bayi menangis
- Usia 4 – 6 bulan bayi mulai diperkenalkan makanan tambahan berupa
buah dan bubur susu, ASI / PASI tetap diberikan
- Usia 7 – 9 bulan, bayi diperkenalkan dengan makanan tambahan
disamping buah dan bubur susu juga diberikan tim saring
- Usia 9 – 12 bulan, bayi diberikan nasi tim biasa

3. Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan
 Berat badan :
Berat Badan lahir bayi normal 2500 - 3500 gram dan terjadi penurunan
pada minggu I secara fisiologis dan pada hari ke 10 ( minggu II ) akan
kembali dan akan mengalami kenaikan.
Pada triwulan I kenaikan BB bayi  700 – 1000 gram / bulan.
Triwulan II 500 – 600 gram / bulan.
Triwulan III 350 – 450 gram / bulan dan triwulan ke IV 250 – 350 gram /
bulan. Pada usia 5 bulan BB bayi menjadi 2 kali BB lahir dan menjadi 3
kali BB lahir pada usia 1 tahun.
  Panjang Badan
PB lahir rata-rata 50 cm. Pada umur 1 tahun  75 cm atau 1,5 X PB lahir.
 Lingkar Kepala
Lingkar kepala waktu lahir rata-rata 34 cm. Pada usia 6 bulan LK rata-rata
44 cm ( mengalami kenaikan 10 % pada 6 bulan pertama ) dan pada usia 1
tahun menjadi  47 cm.
 Lingkar Lengan Atas
Pada saat lahir LLA  11 cm dan pada usia 1 tahun menjadi  16 cm.

b. Perkembangan

Umur Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Sosial

0 – 3 bln  Refleks-refleks  Menahan barang  Mengoceh spon-  Melihat ke muka

primitif : dapat yang tan atau bereaksi orang dengan
mengisap, dipegangnya dengan tersenyum
menggeng-gam,  Belajar mengikuti mengoceh  Mengenal ibuna
memberi respon obyek dengan  Bereaksi terhadap dengan
terha-dap suara- matanya suara / bunyi. penglihatan,
suara mengejut-kan penciuman,
 Menegakkan kepala pandengaran dan
 Belajar mengangkat kontak
kepala

3 – 6 bln  Mengangkat kepa-  Mulai belajar me-  Tertawa dan  Belajar menaruh
la 90o dan me- raih benda-benda menjerit karena benda-benda ke
ngangkat dada de- yang ada dalam gembira bila di- mulutnya
ngan bertopang jangkauan atau ajak bermain
tangan diluar jangkauan-
nya

6 – 9 bln  Dapat duduk tan-  Memindahkan  Bervokalisasi  Memperlihatkan

pa dibantu benda dari satu suara-suara ber- kegembiraan de-
 Dapat tengkurap tangan ke tangan gumam ngan berlagak
dan berbalik sen- yang lainnya  Mengeluarkan dan tersipu-sipu
diri  Memegang benda kata “ma, papa“  Mengenal muka
 Dapat merangkak kecil dengan ibu anggota keluarga
meraih benda atau jari dan jari telun- dan takut pada
mendekati sese- juknya orang asing / lain
orang

9 – 12  Dapat berdiri tan-  Memegang de-  Menirukan suara  Menyatakan ke-

bln pa dibantu ngan jempol dan  Mengulang bunyi inginan dengan
 Dapat berjalan de- telunjuk yang didengarnya tangan tanpa me-
ngan dituntun  Belajar menyata- nangis
kan satu / dua  Menurut perintah
kata sederhana, meni-
ru orang dewasa

4. Pengkajian Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler
Nadi : Pada dehidrasi ringan : normal ( 120 X / menit )
Dehidrasi sedang : cepat ( 120 – 140 X / menit )
Dehidrasi berat : sangat cepat ( > 140 X / menit )
Bila dehidrasi bertambah berat nadi tidak teraba.
 Tekanan Darah : Pada dehidrasi hipotonik sangat rendah, Isotonik : rendah
dan hipertonik : rendah.

Sirkulasi :
Pada saat dehidrasi hipotonik : jelek sekali, isotonik jelek dan hipertonik
relatif masih baik.
Dapat terjadi gangguan sirkulais darah berupa renjatan ( syok ) hipovolemik
yang terjadi karena output > input sehingga perfusi jaringa berkurang
perubahan pada EKG, pradikardia akibat hipokalemia.

Bila dehidrasi bertambah berat nadi tidak teraba. Pada dehidrasi hipotonik :
sangat lemah, Isotonik : cepat dan lemah, Hipertonik : cepat dan keras.

Tekanan Darah : pada dehidrasi hipotonik sangat rendah, Isotonik : rendah.

Hipertonik : rendah.

Sirkulasi :
Pada D Hipotonik : jelek sekali, Isotonik : jelek, Hipertonik relatif masih baik.
Dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa rejatan ( syok ) hipovolemik
yang terjadi karena output > input sehingga perfusi jaringan berkurang.
Perubahan pada EKG, bradicardia akibat hipokalemia.

b. Sistem Pernafasan
Pada dehidrasi ringan, RR normal : 25 – 350 X / menit
Dehidrasi sedang : agak cepat
Dehidrasi berat : sesak nafas, pada pemeriksaan didapatkan hipoksia, terdapat
tanda asidosis yaitu pernafasan Kusmaul yang merupakan homeostasis
respiratorik adalah usaha dari tubuh mempertahankan pH darah.

c. Sistem Persyarafan
Pada dehidrasi ringan : Kesadaran baik ( composmentis ), dehirasi sedang :
gelisah, dehirasi berat : apatis, kadang : Soporokomateus. Pada dehidrasi
hipotonik : apatis, isotonic : koma, Hipertonik : Iritable, kejang. Bila terjadi
renjatan perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah
berat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun dan
bila tidak segera ditangani penderita dapat meninggal.

d. Sistem Pencernaan
 Mulut
- Mengeluh haus, nafsu makan menurun.
- Dehidrasi ringan : Haus +, selaput lendir normal.
- Dehidrasi Sedang : Rasa haus ++, selaput lendir agak kering.
- Dehidrasi Berat : Rasa haus +++, selaput lendir kering.
  Lambung
Mual, segala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare disebabkan
oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan
asam basa dan elektrolit.

 Abdomen
Mengeluh perut kembung, sakit / kram pada perut pada pemeriksaan
didapatkan perut kembung, Hiperperistaltik, Meteorismus karena
hipokalemi.

 Anus
Tinja cair, mungkin mengandung darah dan atau lendir, warna tinja
menjadi kehijau-hijauan.

 BB
Mengalami penurunan karena terjadinya diare sehingga makanan tidak
dapat dicerna dan di absorbsi dengan baik.

e. Sistem Perkemihan
Dalam keadaan dehidrasi ringan produksi urine normal, pada dehidrasi sedang
terjadi oliguri dan pada dehidrasi berat dapat terjadi anuri.

f. Sistem Integumen
Suhu : pasien mengeluh badan panas , pada pemeriksaan biasanya didapatkan
suhu tubuh meningkat ( 37oC – 40oC )

Turgor : pada dehidrasi ringan turgor agak kurang ( jika kulit kembali cepat )
Dehidrasi sedang : turgor kurang
Dan dehidrasi berat : turgor sangat kurang.

UUB : Pada dehidrasi ringan : agak cekung, dehidrasi sedang : cekung dan
dehidrasi berat : cekung sekali.

Mata : pada dehidrasi ringan : agak cekung

Dehidrasi sedang : cekung
Dehidrasi berat : sangat cekung

Anus dan kulit sekitarnya berwarna kemerahan dan lecet karena sering
defekasi.

g. Sistem Muskuloskeletal
Tonus otot : Dehidrasi Ringan : normal
Dehidrasi Sedang : agak kurang
Dehidrasi Berat : sangat kurang
Dapat terjadi kejang otot abdomen dan ekstremitas.
ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. S: Diare + muntah Gangguan

Ibu mengatakan : anaknya Keseimbangan Cairan
mencret lebih dari 3 kali dan Elektrolit
sehari dengan / tanpa darah / Pengeluaran Cairan tubuh
dan lendir dalam tinja. berlebih
O:
Pada pengkajian fisik
didapatkan : Keseimbangan Volume Cairan
BAB encer frekuensi > 3X, dan Elektrolit
mata cowong, UUB cekung,
turgor menurun, perut
kembung, bising usus
meningkat
TTV : N = 25 – 35 X / mnt
S = 37 – 40 oC
RR = 120 X / mnt
2. S: Infeksi pada Usus Perubahan Nutrisi –
Ibu mengatakan : Anak tidak Kurang dari
mau makan muntah setiap Kebutuhan tubuh
habis diberi makan Toksin tidak dapat diserap
O:
- Anak tampak lemah
- Makanan yang Peristaltik usus naik
disediakan utuh
- Terjadi penurunan BB
selama diare Mual & Muntah

Intake Makanan Berkurang

Nutrisi Kurang

3. S: Diare terus menerus Gangguan Integritas

Ibu Mengatakan : anaknya Kulit
menangis setiap habis BAB /
BAK Faeses bersifat asam
O:
- Anak mencret > 3 x
sehari Mengiritasi kulit
- Kulit sekitar perianal
tampak kemerahan
4. S: Diare terus menerus Kecemasan
Ibu mengatakan : anaknya
menangis terus menerus dan
selalu minta gendong Hospitalisasi
O:
- Anak rewel
- Takut didekati petugas Takut / Cemas
VI. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

pengeluaran cairan yang berlebihan
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan absorbsi nutrisi
yang tidak adekuat
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekuensi defekasi
dan feses yang bersifat asam
4. Kecemasan anak berhubungan dengan kebiasaan rutin dan sistem pendukung

VII. Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
No. & Hasil yang Intervensi Rasional
diharapkan

1. Resiko terjadinya defisit 1. Pantau tanda dan gejala 1. Penurunan volume cairan
volume cairan berhubungan dari defisit volume cairan menyebabkan kekeringan
dengan kehilangan cairan yang  Membran mukosa jaringan dan pemekatan
berlebihan . kering urine.
Tujuan :  Urine kuning Pemantauan tanda dan
Klien mendapat hidrasi yang kecoklatan gejala merupakan defeksi
adekuat  B. J. Urine > 1.025 dini terhadap defisit cairan
Kriteria hasil : sehingga dapat segera
1. Turgor kulit : normal diberikan terapi
2. Membran mukosa lembab penggantian cairan
3. Input dan Output seim- 2. Anjurkan untuk 2. Minuman tersebut
bang memberikan cairan > mengantikan natrium dan
4. B. J. Urine : 1.010 – 1.025 sering dalam jumlah kecil kalsium yang hilang pada
 Air daging diare dan muntah
 Minuman ringan
berkarbonat
 Jus apel
3. Pantau Input dan Output 3. Dehidrasi dapat
menyebabkan laju filtrasi
glumorulus membuat
keluaran tidak adekuat.
4. Timbang BB setiap hari 4. Deteksi dini penurunan BB
dalam waktu yang sama yang berlebihan dan status
dengan alat penimbang gizi
yang sama
5. Kolaborasi dalam
pemberian cairan
parenteral sesuai indikasi
dan obat-obatan

2. Resiko ketidakseimbangan ca- 1. Pantau tanda dan gejala 1. Volume sirkulasi yang
iran dan elektrolit berhu- dehidrasi : rendah menyebabkan
bungan dengan peningkatan  Kulit dan membran kekeringan mukosa dan
pengeluaran yang berlebihan mukosa kering rasa haus.
Tujuan :  Rasa haus 2. Mendeteksi dini terjadinya
Cairan dan elektrolit dalam  B. J. Urine meningkat ketidakseim-bangan cairan
tubuh tetap seimbang 2. Pantau input dan output dalam tubuh
secara cermat.
3. Kolaborasi :
Pemberian cairan
parenteral sesuai indikasi
 Diagnosa Keperawatan
No. & Hasil yang Intervensi Rasional
diharapkan

3. Gangguan Nutrisi : 1. Berikan makanan / 1. Makanan yang sesuai dapat

Kurang dari kebutuhan tubuh minuman sesuai diit mengurangi beban pencer-
berhubungan dengan absorbsi naan / usus
nutrisi tidak adekuat
Tujuan : 2. Timbang BB setiap hari 2. Deteksi dini kehilangan
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan alat penimbang cairan atau terjadinya
sesuai dengan kebutuhan yang sama gangguan nutrisi
tubuh.
Kriteria Hasil : 3. Jaga kebersihan mulut 3. Mulut yang bersih dapat
 Nafsu makan / minum pasien memberikan rasa nyaman
meningkat sehingga meningkatkan
 Makan / minum yang nafsu makan
disajikan dapat dihabiskan
 BB bertambah
 Pola eliminasi dalam
batas normal

4. Gangguan integritas kulit 1. Bersihkan area prianal 1. Feses yang asam dapat
berhubungan dengan pening- dengan air dan dikering- mengiritasi kulit perianal
katan frekuensi defekasi dan kan secara lembut setiap
feses yang bersifat asam selesai defekasi
Tujuan : 2. Beri lotion pada daerah 2. Membantu kelembaban
Tidak terjadi ruam atau perianal daerah perianal dan tetap
integritas kulit tidak terjadi kering
Kriteria :
 Tidak tampak kemerahan 3. Ganti popok yang lembut 3. Kain menyerap air
pada kulit prianal ( dari kain )
 Bebas dari infeksi
sekunder

5. Kecemasan / ketakutan anak 1. Beri kesempatan orang tua 1. Dapat menurunkan kece-
yang berhubungan dengan untuk mendampingi anak masan anak
perpisahan dengan kebiasaan 2. Ciptakan lingkungan pera-
rutin dan sistem pendukung watan yang tenang 2. Memberikan rasa aman
Tujuan : 3. Libatkan orang tua / orang pada anak
Anak tidak merasa cemas / terdekat dalam tindakan
takut selama dalam perawatan keperawatan 3. Menciptakan suasana se-
Kriteria Hasil : 4. Lakukan komunikasi seca- perti di rumah sendiri
 Anak tenang, tidak me- ra lembut, penuh perhatian
nangis / berontak dan kasih sayang 4. Menjalin rasa percaya anak
 Anak dapat tidur / istira- sehingga anak tidak merasa
hat cukup takut.
 Kooperatif dengan petu-
gas

 Daftar Pustaka

Carpenito L.J ( 1995 ), Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta.

Marylin E. Doenges ( 2000 ), Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta.

Ngastiyah ( 1995 ), Perawatan Anak Sakit. EGC, Jakarta.

Sylvia A. ( 1984 ), Patofisiologi. EGC, Jakarta.

Lab / UPF Ilmu Kesehatan Anak ( 1994 ). Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD
Dr. Soetomo Surabaya.

Soetjiningsih ( 1995 ), Tumbuh Kembang Anak. EGC, Jakarta.