ASUHAN KEPERAWATAN

EFUSI PLEURA DI RUANG EMERALD LT 3

RSUD Dr. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh:
EVA HERLINA, S. Kep
NPM. 2014901110024

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN
BANJARMASIN, 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Eva Herlina

NPM : 2014901110024
Ruangan : Emerald lt 3

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 Tahun /03-03-1973
Alamat : Jl. Desa Tambang Murdi
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Cerai hidup
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal masuk RS : 15-2-2021
Tanggal Pengkajian : 22-2-2021
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
No. RM : 4557xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Adik ipar

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas dan batuk
2. Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang
Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengalami sesak nafas dan batuk
berdahak disertai darah. Sebelumnya pada tanggal 11-02-2021 klien
pernah dirawat di RS Permata Husada selama 3 hari dengan diagnose TB
Paru, setelah mendapatkan perawatan klien tak kunjung membaik
kemudian klien dirujuk di IGD RS Ansari Saleh Banjarmasin dan dirawat
inap di ruang Emerald lantai 3. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22
Februari 2021 pasien mengatakan sesak napas dan batuk. Pasien juga
mengatakan akan sesak napas setelah melakukan aktivitas. Pasien tampak
terpasang oksigen. Pasien terlihat tampak sesak.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan Tn.S 10 tahun yang lalu mengalami TB paru
dan juga mengikuti pengobatan sampai selesai dan sembuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti klien. Juga tidak ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat penyakit menurun seperti diabetes, hipertensi dan
lainnya. Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular seperti
Hepatitis dan HIV.

Genogram :

Keterangan :
= laki-laki = klien = meninggal

= perempuan = serumah = meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pada saat pengkajian kesadaran pasien Composmentis dengan GCS:
E4V5M6. Bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik
dan sesuai, M(6) baik, mengikuti perintah. Pasien tampak sesak karena
setelah melakukan aktivitas. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit. Terdapat retraksi dinding dada pada pasien, tampak ekspirasi
yang memanjang. Terdapat pernapasan cuping hidung
Tanda-tanda vital
- Suhu : 370 C
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 25 x/menit
- Tekanan darah : 114/78 mmHg
- SpO2 : 94%
Data Antropometri
BB saat ini : 58 kg
BB biasanya : 63 kg
TB : 168 cm
IMT : 20,5 kg/m2 (ideal)

2. Kulit
Kulit tampak bersih dan lembab, tugor kulit kembali dalam 2 detik.
3. Kepala dan Leher
Kepala pasien tampak bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam,
keadaan rambut tumbuh merata. Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi
dan pasien tidak merasa pusing. Pasien tampak menggerakkan kepala ke
kanan dan kiri. Bentuk kepala pasien simetris, tidak ada benjolan, dan
tidak ada nyeri tekan.
4. Pengelihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inspeksi bentuk mata kiri dan kanan simetris, sklera
tidak ikterik. Fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
5. Penciuman dan hidung
 Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan
fungsi penciuman baik. Pasien tampak memakai oksigen nasal kanul 3
liter/menit. Pasien tampak sesak. Pasien tampak pernapasan cuping
hidung.
6. Pendengaran dan telinga
Dari hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran,
keadaan umum telinga terlihat simetris, tidak ada serumen, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
Tidak ada sianosis. Tidak ada luka. Mulut tampak bersih. Tidak memakai
gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada simetris, pola napas pasien 25 x/menit SpO2=94%, pasien
terpasang oksigen, tidak terdapat nyeri tekan di bagian dada. CRT Kembali
dalam 2 detik, warna ujung-ujung jari normal tidak ada tanda-tanda
clubbing finger. Pasien tampak sesak. Terdapat retraksi dinding dada pada
pasien, tampak ekspirasi yang memanjang.
9. Abdomen
Keadaan umum abdomen baik, tidak ditemui adanya benjolan. Tidak ada
nyeri tekan di abdomen.
10. Genitalia dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak tampak terpasang DC.
11. Ekstermitas atas dan bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas bawah kiri dan kanan
tidak memiliki keterbatasan gerak, klien terpasang infus RL di tangan
kanan klien. Capilary refil kembali < 2 detik.
Skala kekuatan otot:

5555 5555
5555 5555

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh yang dengan mengeliminasi gravitasi
 3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tekanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
- Di Rumah : Pasien mengatakan biasanya pasien beraktivitas secara
mandiri. Pasien mengatakan tidur malam ± 6-8 jam / hari.
- Di RS : Pasien mengatakan pasien hanya berbaring ditempat tidur dan
tidak mengalami kesulitan untuk tidur malam. Pasien kadang dibantu
oleh keluarga saat beraktivitas. Pasien akan sesak napas setelah
melakukan aktivitas.

No AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1. Makan/minum 0 2

2. Mandi 0 2

3. Berpakaian 0 2

4. Toileting 0 2

5. Berpindah 0 2

6. Berjalan 0 2

7. Naik tangga 0 2

Ket :

0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Tidak mampu

Klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri namun pada saat melakukan
aktivitas klien dibantu orang lain karena terpasang infus pada tangan
sebelah kanan.

2. Personal Hygiene
 - Di Rumah : Saat dirumah pasien mengatakan jika pasien mandi 2x
sehari secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi setiap hari.
- Di RS : Selama di RS pasien mandi secara diseka 1x sehari.
3. Nutrisi
- Di Rumah : Pasien mengatakan selera makan pasien baik, pasien makan
3 kali sehari, untuk porsi makan sedang dalam 1 kali makan.
- Di RS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, Pasien makan 3
kali sehari tetapi hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan
RS.
4. Eliminasi
- Di Rumah : Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 3-4 kali sehari
- Di RS : Pasien ada BAB 1 kali dan BAK 3-4 kali sehari
5. Seksualitas
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak laki-laki.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga akrab, interaksi dengan
bahasa sehari yaitu bahasa banjar dan bahasa Indonesia. Di Rumah Sakit
pasien hanya berbaring, duduk di tempat tidur dan untuk eliminasi pasien
dapat ke kamar mandi sendiri dan kadang dibantu. Pasien berharap kondisi
pasien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.
7. Spiritual
Pasien beragama Islam, pasien saat di rumah selalu melaksanakan sholat,
dan saat di Rumah Sakit juga pasien melaksanakan.

E. DATA FOKUS
1) Data Subyektif :
- Pasien mengatakan sesak napas dan batuk
- Pasien mengatakan sesak napas setelah melakukan aktivitas
- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang selama di RS
- Pasien kadang dibantu oleh keluarga saat beraktivitas

2) Data Objektif :
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit
- Terdapat retraksi dinding dada pada pasien
- Tampak ekspirasi memanjang
- Pernapasan cuping hidung
No AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1. Makan/minum 0 2

2. Mandi 0 2

3. Berpakaian 0 2

4. Toileting 0 2

5. Berpindah 0 2

6. Berjalan 0 2

7. Naik tangga 0 2

Ket :

0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Tidak mampu

Klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri namun pada saat melakukan
aktivitas klien dibantu orang lain karena terpasang infus pada tangan
sebelah kanan.

Tanda-tanda vital
- Suhu : 370 C
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 25 x/menit
- Tekanan darah : 114/78 mmHg
- SpO2 : 94%
Data Antropometri
BB saat ini : 58 kg
BB biasanya : 63 kg
TB : 168 cm
IMT : 20,5 kg/m2 (ideal)
3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 15-02-2021
Tests Type Conc. Unit Flags Ref. ranges

ALT-GPT SER 35 U/L 12-40

AST-GOT SER 32 U/L 10-37
CREATININE SER 1.0 mg/dl 0.6-1.2
UREA-BUN-UV SER 16.8 mg/dl 10.0-50.0

HGB 13.7 – [g/dL]

RBC 4.65 - [10^6/uL]
HCT 36.4 – [%]
MCV 78.3 [fL]
MCH
29.5 [pg]
MCHC
37.6 [g/dL]
RDW-SD
32.7 [fL]
RDW- CV
11.6 [%]
BASO%
0.4 [%]
WBC
10.82 [10^3/uL]
NEUT%
75,9 + [%]
LYMPH
1.26 [%]
MONO%
RBC%
11.4 [%]

NRBC 0.1 %

WBC 0.01%

EO 10.82%

BASO% 0.72%

NEUT% 0.4%

LYMPT% 75.9+

IG% 11.6%
0.7%
Pemeriksaan Laboratorium : 16-02-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
KIMIA KLINIK
ALBUMIN 2.8 L 3.5-5.3 g/dl Bromocresol green
ELEKTROLIT
NATRIUM 121.1 L 136-145 mmol/L -
KALIUM 3.59 3.5-5.1 mmol/L -
CHLORIDA 86.0 L 97-111 mmol/L -

TRANSUDAT - EKSUDAT

Spesimen : Pleura
Makrokospis Normal :
Warna : Merah ( Kuning muda )
Kejernihan : Keruh ( Jernih )
Bekuan : Tidak ada bekuan ( Tidak ada bekuan )
Berat jenis : 1.020 ( < 1.018 )
Bau : Tidak berbau ( Tidak berbau )
pH : 7,5 ( pH : 7,3)
Mikrokospis
Leukosit : 5.532 sel/mm3 ( < 500 sel/mm3 )
Hitung Jenis : Polinuklear (PMN) 7% ( 0% )
Mononuklear (MN) 93% ( 100% )
Bakteri (Gram) : - Negatif
Jamur KOH 10% : - Negatif
BTA Ziehi Neelsen : - Negatif
Kimia
Rivalta : + Negatif
Protein Biuret : 0,3 g/dl ( < 2,5 g/dl )
Glukosa GOD PAP : 80 mg/dl ( 20-100.0 mg/dl)
Kesan : Transudat
 4 TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/kontaindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian

Indikasi :
Kalsium klorida
0,02 gram,  Untuk resusitasi syok
Kalium klorida  Untuk resusitasi luka bakar
Infus Ringer 0.03 gram, Cairan  Untuk demam berdarah
12 tpm IV
Laktat Sodium klorida kristaloid  Untuk diare dengan dehidrasi
0,6 gram,  Sebagai cairan rumatan
Sodium laktat Kontra Indikasi :
0,31 gram, air
Hypervolemia, Hipernatremia

Levofloxacin Indikasi :
750 mg/150 mL  Infeksi saluran kemih komplikata
 Pielonefritis
 Pneumonia komuniti dan infeksi kulit komplikata
Levofloxacin
Keras  Terapi dan profilaksis post- paparan antrax 1x1 IV
750 gr
 Prostatitis kronis
Kontraindikasi :
 Hipersensitivitas terhadap levofloksasin dan antimikroba golongan kuinolon,
epilepsy, riwayat gangguan tendon terkait pemberian florokuinolon, anak atau
remaja, kehamilan, menyusui
Respar 1200 Acerylcysteine Keras Indikasi : 100 IV
cc/24
 Obat untuk mengencerkan dahak

mg 200 mg/ml Kontraindikasi : jam

Tidak boleh digunakan oleh pasien yang telah diketahui memiliki alergi terhadap
kandung resfar

Indikasi :

Fibrinilisis local, prostatectomy, cervical conisation, angioneuretic edema herediter,

Inj. Asam Asam abnormal perdarahan setelah oprasi, perdarahan pada ekstraksi gigi pada pasien
Tranexamat 3 traneksamat 500 Obat Resep hemophilia 3x1 IV
x1 mg
Kontra indikasi:

Gangguan ginjal yang berat peyakit tromboembolik

Curvit syr 3 x Tiap 5 ml Obat bebas Indikasi: 3 x1 cth Oral

1 mengandung :
Sebagai suplemen untuk memperbaiki nafsu makan
curcuminoid 2
mg, vitamin B1 Kontra indikasi:
3 mg, vitamin
B2 2 mg, Jangan di konsumsi pada kondisi penderita hipersensitif terhadap obat ini.
vitamin B6 5
mg, vitamin B12
5 mg, beta-
carotene 10% 4
mg, asam
pantotenat
(dekspantenol 3
mg) 3,2 mg,
kalsium
 (kalsium
glukonat 300
mg) 27.88 mg

Indikasi:

Informasi obat ini hanya kalangan medis. Tuberculosis dalam kombinasi dengan
Drop TB 1 X INH 400mg, obat lain 1x4
Oral
4 Kapsul vit.B6 24 mg kapsul
Kontra indikasi:

Hipersensitif, gangguan ginjal, epilepsy, gangguan mental

Indikasi:
Codein 15 mg Analgesic
Meradakan rasa nyeri ringan hingga berat meringankan gejala batuk 3x1 Oral
3x1 opioid
Kontra indikasi:

Indikasi:

Membantu memelihara kesehatan

Ophiocepalus
Vip Albumin striatus (ikan Kontra indikasi:
Jamu 3x1 Oral
3x1 gabus) extract
Jangan di konsumsi pada kondisi pasien yang memiliki alergi terhadap komponen
500 mg
obat ini.
5 ANALISA DATA

No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 22-2- 2021 DS : Keletihan otot Ketidakefektifan

12.00 Wita pernapasan pola nafas
- Pasien mengatakan sesak
napas (00032)
- Pasien mengatakan sesak
napas setelah melakukan (NANDA 2018-
aktivitas 2020 Hal 228 )

DO:
- Pasien tampak sesak
- Pasien terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter/menit
- Terdapat retraksi dinding
dada pada pasien
- Tampak ekspirasi
memanjang
- Pernapasan cuping hidung

TTV:
- Suhu : 370 C
- Nadi :98 x/menit
- Pernafasan: 25 x/menit
- Tekanan darah :114/78
mmHg
- SpO2 : 94%

2. 22-2- 2021 DS: Ketidakseimbangan Intoleransi

12.00 Wita antara suplai dan aktivitas (00092)
- Pasien mengatakan
kebutuhan oksigen
sesak napas bila (NANDA 2018-
2020 Hal 226)
melakukan aktivitas
- Pasien kadang dibantu
oleh keluarga saat
beraktivitas
DO:

- Pasien tampak lemah

- Pasien beraktivitas
dibantu oleh keluarga
 - Skala aktivitas : 2
(dibantu orang lain)

TTV:
- Suhu : 370 C
- Nadi :98 x/menit
- Pernafasan : 25
x/menit
- Tekanan darah :114/78
mmHg
- SpO2 : 94%
-

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Kelemahan otot
pernapasan (00032)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (00092)
7 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Senin, 15 Februari 2021
No. Dx
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Kep.

1. (00032) Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 1 jam 1. Manajemen lingkungan 1. Membantu pernapasan pasien
pola napas jalan napas efektif 2. Monitor pernapasan 2. mengetahui dan memastikan
berhubungan 3. Berikan terapi oksigen kepatenan jalan nafas
Kriteria Hasil : 4. Pengaturan posisi 3. memaksimalkan bernapas
dengan Keletihan
otot pernapasan 5. Monitor tanda-tanda dan menurunkan kerja napas,
1. status pernapasan : kepatenan jalan napas
vital memberikan kelembapan
2. pernapasan normal (RR: 20 x/m)
6. Pemberian obat padamembran mukosa.
4. Menghindari penekanan pada
jalan napas untuk
meminimalkan penyempitan
jalan napas
5. Mengetahui keadaan umum
pasien
6. Membantu penyembuhan
penyakit

2. (00092) Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam 1. Kaji kemampuan klien 1. Mengidentifikasi
aktivitas intoleransi aktivitas teratasi dengan dalam melakukan kelemahan/kekuatan
Kriteria Hasil : aktivitas 2. Resiko terjadinya
berhubungan
2. Ubah posisi minimal trauma/iskemia jaringan
dengan 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa setiap 2 jam 3. Aktivitas yang tenang
Ketidakseimbang peningkatan tekanan darah 3. Rencanakan dan berikan mengurangi energy yang
an antara suplai 2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari aktivitas tenang dapat menyebabkan
dan kebutuhan secara mandiri 4. Intruksikan istirahan kelelahan
3. Tanda-tanda vital normal bila pasien merasa lelah 4. Mengadekuatkan fase
oksigen 4. Dyspnea saat beraktivitas menurun istirahat pasien
8 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Selasa, 23 Februari 2021

Nomor
Jam Daignosa
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA

1. 12.00 (00032) 1. Memanajemen 1. Keluarga klien

WITA lingkungan memperhatikan
2. memonitor pernapasan lingkungan ruangan
3. memberikan terapi 2. RR : 20 x/m
oksigen 3. Klien terpasang
4. mengaturkan posisi oksigen
5. memonitor tanda-tanda 4. Pasien melakukan
vital semi fowler
6. memberikan obat 5. TTV
- TD : 110/86
mmHg
- Nadi :
91 x/menit
- Suhu : 36,60 C
- SpO2 : 97%

2. 12.00 (00092) 1. Mengkaji kemampuan 1. Pasien kurang

WITA klien dalam melakukan mampu melakukan
aktivitas aktivitas mandiri
2. Mengubah posisi
minimal setiap 2 jam 2. Pasien mengatakan
3. Merencanakan dan mengubah posisi
berikan aktivitas tenang dengan mandiri
4. Menginstruksikan 3. Keluarga pasien
istirahat bila pasien sudah
merasa lelah
merencanakan
untuk aktivitas
pasien
4. Pasien mengatakan
beristirahat jika
memang merasa
lelah
9 EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Februari 2021

No Jam Nomor Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif Masalah (A)
(S)
NANDA
1. 17.00 Wita (00032) Pasien - Pasien tampak sesak Masalah belum Lanjutkan intervensi no 2,3,4,5,6
mengatakan - Pasien terpasang oksigen teratasi
masih sesak TTV: 1. memonitor pernapasan
2. memberikan terapi oksigen
- TD : 122/80 mmHg
3. mengaturkan posisi
- Nadi : 98 x/menit
4. memonitor tanda-tanda vital
- Pernafasan : 22 x/menit 5. memberikan obat
- Suhu : 36,60 C
- SpO2 : 99%
2. 17.00 Wita (00092) Pasien - pasien terlihat dibantu Masalah belum Lanjutkan intervensi no 1,3,4
mengatakan keluarga saat beraktivitas teratasi
kadang- - pasien tampak lemah 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
kadang 2. Merencanakan dan berikan
perlu aktivitas tenang
dibantu saat 3. Menginstruksikan istirahat bila
beraktivitas pasien merasa lelah
 Banjarmasin, Februari 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Hj. Norkhalilati, Ns.,M.Kep) (Hj. Fauziah, S. Kep. Ners )