PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK (SH)

1. Pengertian (Definisi) Stroke hemoragik adalah pecahnya pembuluh darah otak

menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf
otak dan juga menyebabkan iskemia pada jaringan
sekitarnya.
2. Asesmen Keperawatan 1. Keadaan Umum
2. Tanda-tanda vital
3. Keluhan Utama
4. Riwayat penyakit sekarang
5. Riwayat penyakit dahulu
6. Riwayat penyakit keluarga
7. Pengkajian fisik
3. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2. Hambatan komunikasi verbal
3. Defisit perawatan diri
4. Hambatan mobilitas fisik
4. Kriteria Hasil/ Nursing 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
1) Perfusi jaringan
Outcome
2) Perfusi jaringan : serebral
2. Hambatan komunikasi verbal
1) Komunikasi : mengekspresikan
2) Komunikasi : penerimaan
3. Hambatan mobilitas fisik
1) Ambulasi : kursi roda
2) Pergerakan
4. Resiko kerusakan integritas kulit
1) Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa
2) Respon alergi : lokal
5. Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Perawatan Jantung (Hal.364-Kode 4040)
(/NIC)
1. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan
psikologis sesuai dengan kebjikan tiap
 agen/penyedia layanan.
2. Pastikan tingkat aktvitas pasien yang tidak
membahyakan curah jantung atatu memprovokasi
serangan jantung.
3. Dorong adanya peningkatan aktvitas bertahap
Ketika kondisi pasien sudah distabilkan ( misalnya
dorong aktvitas yang lebih ringan atau waktu yang
lebih singkat dengan waktu istirahat yang sering
dalam melakukan aktvitas.
4. Intrusikan pasien tentang pentingnya untuk segera
mealporkan bila mersakan nyeri dada.
5. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, dan faktor yang memicu serta
meringankan nyeri dada ).
6. Monitor EKG adakah perubahan segemen ST
7. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi
perifer ( misalnya cek nadi perifer, edema,
pengisian ulang kapiler, warna dan suhu
ekstrimitas).

Monitor tekanan intracranial (TIK) (Hal. 238-

Kode 2590)
1. Monitor status neurologis
2. Monitor intake dan output
3. Monitor suhu dan jumlah WBC
4. Periksa pasien terkait adanya gejala kaku kuduk
5. Berikan antibiotik
Monitor Tanda-tanda Vital (Hal.237-Kode 6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan.
2. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk, dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi.
3. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan
pernapasan sebelum , selama dan setelah beraktivitas
dengan tepat.
4. Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan
5. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital/

Kontrol infeksi (Hal.134-Kode 6540)

1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Anjurkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
4. Anjurkan pasien mengenal teknik mencuci tangan
denga tepat
5. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien

2. Hambatan komunikasi verbal

Mendengar aktif (Hal.223-Kode 4920)
1. Buat tujuan aktif
2. Tunjukkan ketertarikan pada klien
3. Gunakan pertanyaan maupun pernyataan yang
mendorong klien untuk mengekspresikan perasaan,
pikiran, dan kekhawatiran
4. Tunjukkan kesadaran dan rasa sensitive terhadap
emosi yang ditunjukkan klien
5. Dengarkan isi pesan maupun perasaan yang tidak
terungkap selama percakapan

Peningkatan komunikasi : kurang bicara (Hal.335-

Kode 4976)
1. Monitor kecepatan bicara, tekanan, kecepatan,
kuantitas, volume dan diksi.
2. Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis
terkait dengan kemampuan bicara.
3. Monitor pasien terkait dengan perasaan frustasi,
kemarahan, depresi, atau respon-respon lain
disebabkan kaena adanya gangguan kemampuan
bicara.
4. Kenali emosi dan perilaku fisik pasien sebagai
bentuk komunikasi mereka.
5. Ulangi apa yang disampaikan pasien untuk
menjamin akurasi
6. Intruksikan pasien untuk bicara pelan

3. Hambatan mobilitas fisik

Perawatan tirah baring (Hal.393-Kode 0740).
1. Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan
cara yang benar
2. Pastikan sesuai body alligment yang tepat
3. Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara yang
benar
4. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling
tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang
spesifik
5. Monitor kondisi kulit pasien
6. Ajarkan latihan ditempat tidur, dengan cara yang
tepat
 Manajemen energy (Hal.177-Kode 0180).
1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
perkembangan.
2. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
verbal mengenai keterbatasan yang dialami.
3. Pilih intervensii untuk mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis maupun non faramakologis
dengan tepat.
4. Monitor intake/ asupan nutrisis untuk mengetahui
sumber energi yang adekuat.
5. Konsulkan dengan ahli gizi mengenai cara
meningkatkan asupan energi dari makanan.
6. Monitor sistem kardirespirasi pasien selama
kegiatan (misalnya : takikardia, disritmia, dispnea,
diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi
pernafasan).
7. Monitor catat waktu dan lama istirahat/ tidur
pasien.
8. Susun kegiatan fisik untuk mengurangi penggunaan
cadangan oksigen untuk fungsi organ vital
(misalnya menghindari aktivitas segera setelah
makan).
9. Lakukan ROM aktif/ pasif untuk menghilangkan
ketegangan otot.
10. Tawarkan bantuan untuk meningkatkan tidur
( misalnya music atau obat).
11. Anjurkan tidur siang bila diperlukan.
12. Hindari kegiatan perawatan selama jadwal
istirahat pasien.

Manajemen lingkungan (Hal.191-Kode 6480)

1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien.
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta Riwayat
perilaku dimasa lalu.
3. Lindungi pasien dengan pegangan pada sisi/
nbantalan disisi ruangan yang sesuai.
4. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih
dan nyaman,
5. Batasi pengunjung.
6. Izinkan keluarga/ orang terdekat untuk tinggal
dengan pasien.

Terapi latihan ambulasi (Hal. 438-Kode 0221)

 1. Bant pasien untuk menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasien utnuk berjalan dan mencegah
cedera
2. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang
sesuai
3. Bantu pasien untuk duduk disisi tempat tidur untuk
memfasilitasi penyesuaian sikap tubuh
4. Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan
5. Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat, walker, atau
kursi roda) unuk ambulasi, jika pasien tidak stabil
6. Bantu pasien untuk ambulasi awal dan jika
diperlukan

4. Resiko kerusakan integritas kulit

Pengaturan posisi (Hal.306-Kode 0840).
1. Berikan matras yang lembut
2. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
posisi
3. Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak
4. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
5. Tinggikan kepala tempat tidur
6. Balikkan tubuh pasien sesuai kondisi kulit

Manajemen Pruritus (Hal.205- Kode.3550)

1. Tentukan penyebab terjadinya pruritus (misalnya
dermatitis kontak, kelainan sitemik dan obat-
obatan)
2. Lakukan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi
terjadinya kerusakan kulit
3. Berikan antipruritic, sesuai indikasi
4. Intruksikan pasien untuk tidak memakai pakaian
yang ketat dan berbahan wolatau sintetis
5. Intruksikan pasien mandi dengan air hangat kuku
dan tepuk-tepuk area kulit yang kering.

6. Edukasi & Informasi 1. Edukasi tentang prosese penyakit dan perawatan.

2. Istirahat yang cukup.
3. Diet sesuai terapi yang diberikan.
7. Disharge Planning 1. Anjurkan konrol ulang dan minum obat teratur.
2. Batasi aktivitas.
3. Istirahat yang cukup.
4. Diet sesuai terapi
5. Lingkungan yang aman.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Daftar Pustaka Nanda International. (2018). Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta :EGC.
Pelafu. B. Andtrilyus. 2010. Asuhan Keperawatan Pada
klien Dengan Stroke Hemoragik. Semarang:
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen
Satya Wacana.