NO Standar Diagnosis Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan Evaluasi

. Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : Dukungan ventilasi S:
berhubungan dengan akumulasi setelah dilakukan asuhan keperawatan Tindakan
sekret berlebihan, tracheostomy, selama 3 x 24 jam, diharapkan bersihan Observasi
proses infeksi,dll. jalan nafas efektif  identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
 identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
Dibuktikan dengan : Kriteria hasil : pernapasan O:
Data Subejktif (DS):  frekuensi napas membaik  monitor status respirasi dan oksigenasi (mis.
 Pasien mengatakan Dispnea  pola napas membaik Frekuensi dan kedalaman napas, bunyi napas
 Pasien mengatakan sulit bicara  produksi sputum menurun tambahan, saturasi oksigen)
 Pasien mengatakan Ortopnea
 .................................................... Terapeutik A:
........................  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan posisi semi fowler/ fowler
Data Objektif (DO)  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Batuk tidak efektif atau tidak  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
mampu batuk P:
 Sputum berlebih / Obstruksi Edukasi
jalan nafas  Ajarkan teknik batuk efektif
 Mengim Wheezing atau Ronkhi  Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
 Frekuensi dan pola nafas
berubah Edukasi perawatan trakheostomi
 Gelisah Tindakan
 .................................................... Observasi
........................  Periksa kesiapan dan kemampuan pasien dan
 .................................................... keluarga menerima informasi
........................
Terapeutik
Diagnostik  Persiapan materi, media, alat peraga perawatan
 Rontgen Thorax trakheostomi
 Labor  Jadwalkan waktu untuk memberikan penkes
 ....................................................
........................ Edukasi
 Anjurkan memasang kanul baru dengan hati-hati
dan fiksasi kembali agar tetap berada ditempatnya
 Anjurkan mengganti tali pengikat trakheostomi
secara rutin
 Anjurkan mengembangkan dan mengempiskan
pipa cuff trakheostomi secara rutin
 Ajarkan cara memonitor pernapasan
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Ajarkan cara melepaskan tape trakheostomi
 Ajarkan cara mengganti kanul dalam sekali pakai
 Ajarkan cara mengepaskan kanul dengan tangan
non dominan
 Ajarkan cara mengeluarkan kanul baru dan
siramkan dengan cairan NaCl
 Ajarkan cara membersihkan kulit disekitar
trakheostomi

Latihan batuk efektif

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
pernapasan

Terapeutik
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan teknik npas dalam melalui hidung
 selama 4 detik,ditaha selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam sebanyak
3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam

Kolaborasi
 Pemberian mukolitik atau ekspektoran

Latihan pernapasan
Tindakan
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakuakan latihan pernafasan
 Monitor frekuensi,irama dan kedalaman napas
sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
 Sediakan tempat yang tenang
 Posisikan pasien yang nyaman dan rileks
 Tempatka satu tangan didada dan satu tangan
diperut
 Pastikan tangan didada mundur kebelakang dan
telapak tangan diperut maju kedepan saat menarik
napas
 Ambil napas dalam secara perlahan melalui
hidung dan tahan selama 7 hitungan
 Hitungan ke 8 hembuskan napas melalui mulut
dengan perlahan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

2. Nyeri berhubungan dengan Agent Tujuan : Pemantauan Nyeri S:

pencidera fisiologis (Inflamasi, setelah dilakukan asuhan keperawatan Tindakan
ISKEMI, dll) , Kimiawi (terbakar, selama 3 x 24 jam, diharapkan tingakat Observasi
bahan kimia, dll), Agent Pencidera nyeri menurun  Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
fisik (Abses, prosedur operasi,  Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam,
trauma, dll) Kriteria hasil : tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat) O:
 Keluhan nyeri menurun  Monitor intensitas nyeri dengan skala
Dibuktikan dengan  Mampu menuntaskan aktifitas  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Data Subjektif (DS) :  Meringis menurun
 Mengeluh nyeri  Kesulitan tidur menurun Terapeutik
 Merasa Depresi / tertekan  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan A:
 ............................................. kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Data Obkektif (DO) Edukasi
 Tampak meringis  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Gelisah  Informasikan hasil pemantauan P:
 Tidak mampu menuntaskan Manajemen nyeri
aktifitas Tindakan
 Pola tidur berubah Observasi
 Bersikap Protektif (Posisi  identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi
menghindari nyeri) dan intensitas nyeri
 Fokus menyempit  identifikasi skala nyeri
 Nafsu makan berubah  identifikasi faktor yang memperberat dan
 Tekanan darah meningkat memperingan nyeri
 ........................................  identifikasi respon nyeri non verbal
 identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
Diagnostik nyeri
 Rontgen Terapeutik
 Labor  berikan teknik non farmakologis untuk
 ....................................... mengurangi rasa nyeri (mis. Terapi musik,
imajinasi terbimbing, aromaterapi, terapi
bermain,dll)
 kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, kebisingan)
 fasilitasi istirahat dan tidur
  pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi
 jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
 pemberian analgesik

 Teknik distraksi (mengalihkan perhatian /

mengurangi emosi dan pikiran negatif terhadap
sensasi yang tidak diinginkan)
 Teknik imajinasi terbimbing (membayangkan
suatu tempat yang sangat menyenangkan yang
 pernah atau ingin dikunjungi)
 Teknik relaksasi (mis. Mendengarkan musik,
Berdoa, berzikir, membaca kitab suci atau upaya
untuk membuat perasaan menjadi tenang)

3. Gangguan persepsi sensori Tujuan : Pemantauan Persepsi Sensori Pendengaran S:

berhubungan dengan gangguan setelah dilakukan asuhan keperawatan Tindakan
pendengaran selama 3 x 24 jam, diharapkan Observasi
pendengaran membaik  Periksa fungsi pendengaran
Dibuktikan dengan :  Monitor tanda dan gejala infeksi telinga (mis.
Data subjektif (DS) Kriteria hasil : Perubahan pendengaran, nyeri, gatal, tinitus, O:
 pasien mengatakan telinga  Telinga berdenging menurun vertigo
berdenging, berisik, dan atau  Respon sesuai stimulus membaik  Lakukan tes pendengaran / audiometri
penuh  Orientasi membaik
 pendengaran tiba-tiba berkurang Terapeutik
 ....................................................  Bersihkan telinga luar A:
 ......................  Bersihkan serumen telinga dengan kapas lembut
 Lakukan irigasi telinga bila perlu
Data Objektif (DO) :  Hindari paparan suara keras
 Respon tidak sesuai
 Memperhatikan gerak bibir Edukasi P:
lawan bicara  Jelaskan tanda dan gejala disfungsi pendengaran
 Komunikasi dua arah tidak  Informasikan orang tua vaksin yang dapat
lancar mencegah gangguan pendengaran (mis. Rubella,
 .................................................... campak,dll.)
......................  Anjurkan menggunakan sumbat telinga saat
berenang atau dalam pesawat
 Ajarkan cara membersihkan telinga luar
 Ajarkan cara menggunakan dan merawat alat
bantu dengar

4. Ansietas berhubungan dengan krisis Tujuan : Pemantauan ansietas S:

situasional, kekhawatiran setelah dilakukan asuhan keperawatan Tindakan
mengalami kegagalan, ancaman selama 3 x 24 jam, diharapkan Observasi
terhadap kematian, kurang terpapar kecemasan menurun  Identifikasi saat tuingkat ansietas berubah (mis.
informasi Kondisi, waktu, stresor)
Kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan O:
 Verbalisasi kebingungan menurun  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non
 Verbalisasi kekhawatiran akibat verbal)
Dibuktikan dengan kondisi yang dihadapi menurun Terapeutik
Data Subjektif (DS) :  Perilaku gelisah menurun  Ciptakan suasana terapeutik untuk
 Merasa khawatir dengan akibat  Perilaku tegang menurun menumbuhkan kepercayaan A:
dari kondisi yang dihadapi  Konsetrasi membaik  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
 Sulit berkonsentrasi  Pola tidur membaik jika memungkinkan
 Merasa bingung  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Tekanan darah membaik
 Mengeluh pusing  Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Frekuensi napas membaik
 Anoreksia meyakinkan P:
 Palpitasi  Frekuensi nadi membaik  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Merasa tak berdaya  Tempatkan barang pribadi yang memberikan
 ............................................. kenyamanan
 Data Obkektif (DO)  Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Tampak gelisah peristiwa yang akan datang
 Tampak tegang
 Sulit tidur Edukasi
 Muka tampak pucat  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 Tekanan darah meningkat mungkin dialami
 Frekuensi nadi meningkat  Informasikan secara faktual, mengenai diagnosis,
 Frekuensi napas meningkat pengobatan, dan prognosis
 Tremor  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Suara bergetar  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Sering berkemih  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
 Diaforesis ketegangan
 Kontak mata buruk  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
 Berorientasi pada masa lalu yang tepat
 ........................................  Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu

5. Pola napas tidak efektif Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Latihan pernapasan S:
berhubungan dengan depresi pusat keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
pernapasan, hambatan upaya napas, diharapkan bersihan pola nafas efektif Observasi
deformitas dinding dada,dll  Identifikasi indikasi dilakuakan latihan pernafasan
Kriteria hasil :  Monitor frekuensi,irama dan kedalaman napas
Dibuktikan dengan :  frekuensi napas membaik sebelum dan sesudah latihan O:
Data Subejktif (DS):  kedalaman napas membaik
 Pasien mengatakan Dispnea  kapasitas vital membaik Terapeutik
 Pasien mengatakan sulit bicara  penggunaan otot bantu napas  Sediakan tempat yang tenang
 Pasien mengatakan Ortopnea menurun  Posisikan pasien yang nyaman dan rileks
 ....................................................  dispnea menurun  Tempatka satu tangan didada dan satu tangan A:
........................  Pernapasan cuping hidung diperut
menurun  Pastikan tangan didada mundur kebelakang dan
Data Objektif (DO) telapak tangan diperut maju kedepan saat menarik
 Penggunaan otot bantu napas
 pernapasan  Ambil napas dalam secara perlahan melalui P:
 Fase ekspirasi memanjang hidung dan tahan selama 7 hitungan
 Pola napas abnormal (mis.  Hitungan ke 8 hembuskan napas melalui mulut
Takipnea, bradipnea, dengan perlahan
hiperventilasi,
kussmaul,cheyne-stokes) Edukasi
 Pernapasan cuping hidung  Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Kapasitas vital menurun  Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali
 ....................................................
........................ Terapi oksigen
 .................................................... Tindakan
........................
Observasi
Diagnostik  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Rontgen Thorax  Monitor posisi alat oksigen
 Labor  Monitor aliran oksigen secara periodik
 ....................................................  Monitor efektifitas terapi oksigen
........................

Terapeutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien

Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara pemasangan
oksigen dirumah (mandiri)

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis oksigen
 Kolaborasi pemberian oksigen saat aktivitas/ tidur
6. Defisit nutrisi berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Pemantauan nutrisi S:
kurangnya asupan makanan, keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
kitidakmampuan menelan diharapkan asupan nutrisi adekuat Observasi
makanan,dll  Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
Kriteria hasil : gizi (mis. Ketersediaan makanan, mengunyah
Dibuktikan dengan :  Porsi makanan yang dihabiskan tidak adekuat, gangguan menelan) O:
Data subjektif (DS) meningkat  Identifikasi perubahan berat badan
 pasien mengatakan tidak bisa  Kekuatan otot pengunyah  Identifikasi pola makan
menelan meningkat (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan)
 pasien mengatakan nyeri  Kekuatan otot menelan meningkat  Monitor hasil laboratorium (mis. chol, alb,
menelan  Serum albumin meningkat elektrolit, hb, hct) A:
 pasien mengatakan sering  Reflek menelan meningkat
tersedak jika menelan makanan  Frekuensi tersedak menurun Terapeutik
 nafsu makan menurun  Timbang berat badan
 kram/ nyeri abdomen  Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis. Imt,
 .................................................... pengukuran pinggangdan ukuran lipatan kulit) P:
......................  Hitung perubahan berat badan
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Data Objektif (DO) :
 Otot pengunyah lemah Edukasi
 Otot menelan lemah  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Membran mukosa pucat  Informasikan hasil pemantauan
 Sariawan
 Serum albumin turun
 ....................................................
.................
7. Risiko perdarahan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Manajemen perdarahan S:
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
Dibuktikan dengan diharapkan tidak terjadi perdarahan Observasi
Data Subjektif (DS) :  Identifikasi penyebab perdarahan
 Mengeluh keluar darah dari Kriteria hasil :  Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses,
hidung  Perdarahan dari hidung menurun urin,dll O:
 Merasa pusing  hb membaik  Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
 Merasa nyeri pada hidung  tekanan darah membaik  Monitor nilai hb dan hematokrit sebelum dan
  ............................................. setelah kehilangan darah
 Monitor tekanan darah dan parameter
Data Obkektif (DO) hemodinamik A:
 Tampak meringis  Monitor koagulasi darah
 Hidung tampak memar  Monitor intake dan output cairan
 Btang hidung bengkok  Monitor tanda dan gejala perdarahan masif

 ........................................ Terapeutik P:
 Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
Diagnostik  Berikan kompres dingin jika perlu
 Rontgen  Lakukan balut tekan
 Labor  Tinggikan ekstremitas yang mengalami
 ....................................... perdarahan
 Pertahankan akses iv

Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
 Anjurkan membatasi aktivitas

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

8. Gangguan integritas kulit / jaringan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Perawatan luka S:
berhubungan dengan perubahan keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
sirkulasi, penurunan mobilitas, suhu diharapkan integritas kulit dan Observasi
lingkungan yang ektrem, neuropati jaringan membaik  Monitor karakteristik luka (mis.
perifer,dll Drainase,warna,ukuran, bau)
Kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda infeksi O:
Dibuktikan dengan  Elastisitas meningkat Terapeutik
Data Subjektif (DS) :  Perfusi jaringan meningkat  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
  .............................................  Kerusakan jaringan menurun  Cukur rambut disekitar daerah luka
 Kerusakan lapisan kulit menurun  Bersihkan dengan cairan NaCl atu pembersih non
Data Obkektif (DO)  Nyeri menurun toksik sesuai kebutuhan A:
 Kerusakan jaringan dan / atau  Nekrosis menurun  Besihkan jaringan nekrotik
lapisan kulit  Berikan salep yang sesuai kekulit /lesi jika perlu
 Nyeri  Pasang balutan sesuai jenis luka
 Perdarahan  Pertahankan teknik steril saat melakukan
 Kemerahan perawatan luka P:
 Hematoma  Ganti jumlah balutan sesuai jumlah eksudat dan
 ........................................ drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
Diagnostik sesuai kondisi pasien
 Labor  Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari
 ....................................... dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vit
A, vit C, Zink, asam amino)sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS ( stimulasi saraf
transkutaneous) jika perlu

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
 Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik
9. Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Pengontrolan infeksi S:
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
Dibuktikan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi Observasi
Data Subjektif (DS) :  Identifikasi pasien-pasien yang mengalami
 ............................................. Kriteria hasil : penyakit infeksi menular
 Kadar sel darah putih membaik O:
Data Obkektif (DO)  Kemerahan menurun Terapeutik
 Tampak bengkak  Bengkak menurun  Terapkan kewaspadaan universal (mis. Cuci
 Kemerahan  Demam menurun tangan aseptik, gunakan apd, dll)
 Demam  Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif
 ........................................ untuk pasien yang mengalami penurunsn imunitas A:
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif
Diagnostik untuk pasien dengan resiko penyebaran infeksi via
 Rontgen droplet atau udara
 Labor  Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat,furniture, lantai,
 ....................................... sesuai kebutuhan P:
 Berikan tanda khusus pada pasien dengan penyakit
menular

Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Ajarkan etika batuk/ bersin
Pencegahan infeksi
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien resiko
tinggi

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
 Anjurkan cara meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan cara meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
10. Risiko alergi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Pencegahan alergi S:
keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
Dibuktikan dengan diharapkan tuidak terjadi alergi Observasi
Data Subjektif (DS) :  Identifikasi riwayat alergi (obat, debu, makanan,
 ............................................. Kriteria hasil : udara
 Gatal lokal menurun  Monitor reaksi obat , makanan, lateks, atau O:
Data Obkektif (DO)  Nyeri lokal menurun alergen lainnya
 Sesak napas / dispnea  Edema laring menurun
 Takikardi  Dispnea menurun Terapeutik
 Bintik-bintik merah  Takikardi menurun  Berikan tanda alergi pada rekam medis
 .......................................  Bintik-bintik merah menurun  Pasang gelang tanda alergi pada lengan A:
 Hentikan paparan alergen
 Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat

Edukasi
 Ajarkan menghindari dan mencegah paparan P:
alergen
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam
pencegahan alergi
11. Hipertermi b.d proses penyakit (mis. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia S:
Infeksi,kanker) keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
diharapkan termoregulasi membaik Observasi
Dibuktikan dengan  Identifikasi penyebab hipertermia (misal
Data Subjektif (DS) : Kriteria hasil : dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
 .....................................  Menggigil menurun  Monitor suhu tubuh O:
 Kulit merah menurun  Monitor kadar elektrolit
 Data Obkektif (DO)
 Suhu tubuh diatas normal
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
12. Gangguan tumbuh kembang b.d efek Tujuan : Setelah dilakukan asuhan
ketikdakmampuan fisik,
keterbatasan
lingkungan,inkonsistensi respon,
pengabaian, defisiensi stimulus dll
Kriteria hasil :
Dibuktikan dengan
Data Subjektif (DS) :
 .............................
Data Obkektif (DO)
 Tidak mampu melakukan
keterampilan atau perilaku khas
sesuai usia (fisik,
bahasa,motorik, psikososial)
 Kejang menurun
 Akrosianosis menurun
 Pucat menurun
 Takikardi menurun
 Takipnea menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Tekanan darah membaik
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan status perkembangan
membaik
 Keterampilan atau perilaku sesuai
usia meningkat
 Kemampuan melakukan
perawatan diri meningkat
 Respon sosial meningkat
 Kontak mata meningkat
 Kemarahan menurun
 Regresi menurun
 Afek membaik
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik A:
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan eksternal P:
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
Perawatan Perkembangan S:
Tindakan
Observasi
 Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
 Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang
ditunjukan bayi (Misal lapar, tidak nyaman) O:
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman
 Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak A:
ragu-ragu
 Minimalkan nyeri
 Pertahankan lingkungan yang mendukung
perkembangan optimal
  Pertumbuhan fisik terganggu
 Tidak mampu melakukan
perawatan diri sesuai usia
 Afek datar
 Respon sosial lambat
 Kontak mata terbatas
 Nafsu makan menurun
 Lesu
 Mudah marah
 Regresi
 Pola tidur terganggu (pada bayi)
13 Diare b.d inflamasi gastrointestinal,
iritasi gastrointestinal, proses
infeksi, malabsorpsi
Dibuktikan dengan
Data Subjektif (DS) :
 ............................
Data Obkektif (DO)
 Urgency
 Nyeri/kram abdomen
 Pola tidurmembaik
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan eliminasi fekal membaik
Kriteria hasil :
 Kontrol pengeluaran feses
meningkat
 Keluhan defekasi lama dan sulit
menurun
 Mengejan saat defekasi menurun
 Distensi abdomen menurun
 Motivasi anak berinteraksi dengan anaklain P:
 Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
berinteraksi dengan anak lainnya
 Fasilitasi anak berbagi dan berganti/bergilir
 Pertahankan kenyamanan anak
 Dukung anak mengekspresikan diri melalui
penghargaan positif atau umpan balik
 Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan
kebutuhan secara mandiri
 Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
 Dukung partisipasi anak di sekolah,
ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
 Jelaskan kepada orang tua atau pengasuh tentang
milestone perkembangan anak dan perilaku anak
 Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
 Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
 Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling jika perlu
Manajemen Diare
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab diare (misalnya inflamasi
gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses
infeksi, malabsorpsi, ansietas, stres, obat-obatan,
pemberian botol susu)
 Identifikasi riwayat pemberian makan
 Identifikasi gejala invaginasi (misalnya tangisan
keras, kepucatan pada bayi)
 Monitorwarna, volume, frekuensi, dan konsistensi
 Defekasi lebih dari tiga kali
dalam 24 jam
 Feses lembek atau cair
 Frekuensi peristaltik meningkat
 Bisins usus hiperaktif
 Teraba massa pada rektal menurun
 Urgency menurun
 Nyeri abdomen menurun
 Kram abdomen menurun
 Konsistensi feses membaik
 Frekuensi defekasi membaik
 Peristaltik usus membaik

tinja
 Monitor tanda dan gejala hypovolemia (misalnya
takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
CRT melambat, BB menurun)
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah
perianal
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral (misalnya larutan
garam, gula, oralit,pedialyte, renalyte)
 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena (misalnya ringer asetat,
ringer laktat), jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,
pedas, dan mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
(misalnya loperamide, difenoksilat)
 Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (misalnya
 papaverin, ekstrak belladonna, mebeverine)
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
(misalnya atapulgit, smektit, kaclin-pektin)

14 Gangguan menelan b.d Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Dukungan Perawatan Diri: Makan dan Minum
serebrovaskular, gangguan saraf keperawatan selama 3 x 24 jam, Tindakan
kranialis, paralisis serebral, akalasia, diharapkan status menelan membaik Observasi
abnormalitas laring, abnormalitas  Identifikasi diet yang di anjurkan
orofaring anomali jalan atas, Kriteria hasil :  Monitor kemampuan menelan
anatomatik kongenital, defek laring,  Mempertahankan makanan di  Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
defek nasal, defek rongga mulut meningkat
nasofaring, defek trakea, refluk  Reflek menelan meningkat Terapeutik
gastrointestinal, obstruksi mekanis,  Kemampuan mengosongkan  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama
prematuritas. mulut meningkat makan
 Kemampuan mengunyah  Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
Dibuktikan dengan meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Data Subjektif (DS) :  Usaha menelan meningkat  Letakkan makanan disisi mata yang sehat
 ...............................  Pembentukan bolus meningkat  Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
 Siapkan makanan dengan suhu yang
 Frekuensi tersedak menurun
Data Obkektif (DO) meningkatkan nafsu makan
 Batuk menurun
 Batuk sebelum menelan  Sediakan makanan dan minuman yang disukai
 Batuk setelah makan atau minum  Muntah menurun  Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat
 Tersedak  Refluks lambung menurun kemandirian, jika perlu
 Makanan tertinggal di rongga  Gelisah menurun  Motivasi untuk makan di ruang makan, jika
mulut  Regurgitasi menurun tersedia
 Produksi saliva
Oral  Penerimaan makanan Edukasi
 Bolus masuk terlalu cepat  Kualitas suara  Jelaskan posisi makanan pada pasien yang
 Refluk nasal mengalami gangguan penglihatan dengan
 Tidak mampu membersihkan menggunakan arah jarum jam ( misalnya sayur di
rongga mulut jam 12, rendang di jam 3)
 Makanan terdorong keluar dari
mulut Kolaborasi
 Sulit mengunyah  Kolaborasi pemberian obat (misalnya
 Muntah sebelum menelan analgesik, antiemetik) sesuai indikasi
 Bolus terbentuk lama
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
 Mengiler

Faring
 Muntah
 Posisi kepala kurang elevasi
 Menelan berulang ulang

Esofagus
 Hemataemesis
 Gelisah
 Regurgitasi
 Odinofagia
 Bruksisme