BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CA PARU DI RUANG RAWAT

PARU RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
TAHUN 2019
A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama Pasien : Tn. H

Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 03-09-1958
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Suku : Minang
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
No. Rekam Medis : 52.70.99
Alamat : Harau, lima puluh kota
Diagnosa Medis : Ca. Bronkogenik (Adenokarsinoma)

2. Keluhan Utama
 Tn. H datang ke rumah sakit dengan keluhan batuk berdahak sejak satu tahun
terakhir disertai benjolan di bawah klavikula, sesak nafas dan nyeri dada.

3. Riwayat Kesehataran Sekarang

Hari/tanggal : Senin/28 Oktober 2019 pukul 13.00 WIB
 Ds :
- Tn.H mengatakan baru selesai menjalani kemoterapi siklus ketiga hari ke -
8
- Tn. H Mengatakan nafas terasa sesak
- Tn H mengatakan nyeri dada hilang timbul, skala nyeri 3
- Tn. H mengatakan saat ini batuk berdahak
- Tn. H mengatakan nafsu makan berkurang
- Tn H mengatakan berat badan turun 3-5 kg

31
 - Tn. H mengatakan merasa mual dan ingin muntah
- Tn. H mengatakan badan terasa letih dan lelah
- Tn.H mengatakan energi tidak pulih walaupun telah tidur
- Tn.H mengatakan merasa kurang bertenaga
Do :
- Tn. H tampak sesak
- Tn.H tampak batuk
- RR : 22x/m – 24x/m
- Tn. H tampak meringis
- Porsi makan tampak tidak habis
- Tn. H tampak lesu
- Membran mukosa Tn. H tampak pucat
- Kebutuhan istirahat tampak meningkat
- Tn. H tampak banyak berbaring

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Merokok (+), Polusi udara (-), Paparan zat karsinogen (-), Kurang konsumsi
vitamin A (+), riwayat penyakit paru sebelumnya (+) : Infeksi TBC, Ca paru
genetik (+).

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Tn. H mengatakakan ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
yang sama.

32
 6. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

7. Pengkajian Pola Gordon

a. Pernafasan.
Ds :
- Tn. H mengatakan nafas terasa sesak
- Tn. H mengatakan saat ini sedang batuk berdahak tapi mulai berkurang
- Tn. H mengatakan memiliki riwayat penyakit paru sebelumnya Infeksi
TBC.
- Tn. H mengatakan nafas sesak saat batuk
- Tn. H mengatakan memiliki riwayat merokok.

33
 Do:
- Tn. H tampak sesak dan bertambah saat beraktivitas
- Terdengar suara nafas tambahan ronchi
- Pernafasan cuping hidung (-), sianosis (-), gelisah (+)
- Tn. H terpasang O2 nassal jika sesak

b. Sirkulasi
Ds :
- Keluarga mengatakan riwayat penyakit Ht (-), masalah jantung (-)
- Tn. H mengatakan sering kesemutan
- Tn. H mengatakan frekuensi dan jumlah urin menurun
Do :
- Pernafasan : Spontan,terpasang O2 (+) jika sesak
- Bunyi jantung normal (S1 dan S2)
- Konjungtiva tampak ananemis
- Sklera tampak ikterik (-)
- TD : 110/70 mmHg, RR: 22x/m, Nadi : 82x/m, Suhu : 36,3ºC
- CRT <3 detik
- Membran mukosa tampak lembab

c. Makanan/ cairan.
Ds :
- Tn. H mengatakan mengkonsi makanan biasa
- Tn. H mengatakan makan 2 kali/hari, porsi makan tidak habis
- Tn H mengatakan berat badan menurun 3-5kg.
- Tn H mengatakan tidak nafsu makan
- Tn. H mengatakan merasa mual dan ingin muntah
- Tn.H mengatakan merasa kurang bertenaga
Do:
- Porsi makan tampak tidak habis
- Tn. H tampak lesu
- Membran mukosa Tn. H tampak lembab
- Edema wajah/ leher (-)

34
 - Nyeri ulu hati (-)
- Kesulitan menelan (-)
- Alergi makanan (-)
- Terpasang NGT (-)
- Asites (-)

d. Eliminasi.
Ds :
- Tn. H mengatakan eliminasi tidak ada masalah
- BAB : 1-2x/ hari, BAB Terakhir 3 jam sebelum pengkajian, riwayat
perdarahan (-), konstipasi (-), hemoroid (-)
- BAK : 3-4x/hari, BAK Terakhir 1 jam sebelum pengkajian
- Tn. H mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginjal, riwayat cuci
darah (-)
Do :
- Abdomen tampak tidak ada pembengkakan
- Nyeri tekan abdomen (-)
- terpasang kateter (-)

e. Aktivitas/ istirahat.
Ds :
- Tn. H mengatakan bekerja sebagai petani
- Aktivitas waktu luang : Tidur dan Istirahat
- Tn. H mengatakan badan terasa lemah
- Tn. H mengatakan nafas terasa sesak jika beraktivitas
- Tn.H mengatakan energi tidak pulih walaupun telah tidur
- Tn.H mengatakan merasa kurang bertenaga
Do :
- Tn. H tampak lesu
- Membran mukosa Tn. H tampak lembab
- Keterbatasan kondisi (+), penggunaan alat bantu (-)
- Aktivitas tampak dibantu
- Tn. H tampak banyak berbaring

35
f. Proteksi
Ds :
- Tn H mengatakan tidak memiliki riwayat cidera, alergi (-)
Do:
- Kulit tampak kering
- Tidak ada luka jejas
- Luka operasi (-)
- Respon inflamasi/ kemerahan (-)

g. Neurologi
Ds :
- Tn. H mengatakan otot ektstremitas lemah
- Keluhan pusing (+)
Do :
- Kesadaran : CM, GC15, Status mental : Baik
- Pasien tampak terorientasi tempat (+), waktu (+), dan lingkungan (+).
- Kekuatan otot
4 4
4 4
- Gelisah (-)
- Nyeri menelan (-)
- Reaksi pupil: isokor
- Kaku kuduk (-)

h. Endokrin
Ds :
- Tn. H mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM
Do :
-
i. Mode Konsep Diri.
Ds :
- Tn. H mengatakan perasaan takut kemoterapi (-) karena sudah biasa

36
 - Tn.H mengatakan baru selesai menjalani kemoterapi siklus ketiga hari ke -
8
Do:
- Tn H tampak gelisah
- Mengeluh putus asa (-)
- Tn. H tampak berkonsentrasi

j. Mode fungsi dan peran

Ds :
- Tn. H mentgatakan tidak memiliki cukup energi untuk beraktivitas
- Tn. H mengatakan kondisi saat ini membatasi waktu bekerjanya
Do:
- Tn H tampak gelisah
- Mengeluh putus asa (-)
- Tn. H tampak berkonsentrasi

k. Mode Interdependensi
Ds :
- Tn H mengatakan Orang yang bermakna adalah keluarga
- Tn. H mengatakan spiritual diri terganggu karena sakit
Do:
- Citra tubuh tampak baik

l. Nyeri/ kenyamanan.
Ds :
- Tn. H mengatakan dada terasa nyeri saat bernafas
- Tn. H mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
- Nyeri abdomen hilang timbul karena mual dan muntah
Do :
- Tn H tampak meringis saat mual muntah

m. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum :
Kesadaran : CM

37
 - TD : TD : 110/70 mmHg
- RR: 22x/m
- Nadi : 82x/m
- Suhu : Suhu : 36,3ºC
2) Kepala
- Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+),
penggunaan kaca mata (-).
- Hidung : Polip (-), pernafasan cuping hidung (-), Gangguan
penciuman (-), Terpasang ) O2 (+)
- Mulut : Mulut tampak bersih, perdarahan (-), mukosa bibir lembab
- Leher : Pembengkakan kelenjar tiroid (+), nadi karotis teraba,
peningkatan JVP (+)
- Telinga : Bentuk simetris, tampak bersih, pendengaran normal
- Thoraks :
I : Tidak tampak retraksi intercosta, pasien tampak sulit bernafas
P : Teraba adanya expansi paru
P : Terdengar suara pekak
A : Terdengar suara ronkhi saat bernafas
- Abdomen :
I : Abdomen tampak simetris, tidak tampak adanya memar atau
jejas
P : Tidak teraba adanya pembesaran hepar, tidak teraba adanya
massa
P : Terdengar suara tymphani
A : Bising usus 8-10x/m
- Ekstremitas Atas
CRT < 3 detik, akral teraba hangat, tampak pucat, edema (-),
kekuatan otot tangan lemah
- Ekstremitas Bawah
CRT < 3 detik, akral teraba hangat, tampak pucat, edema (-),
kekuatan otot kaki lemah
- Kulit
Kulit tampak kering, edema (-), massa (+), lesi (+)

38
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hb : 12,3 gr/dl
b. Hct : 37,6 %
c. MCV : 82,3 fL
d. PLT : 281 m/uL
e. Kalium : 4,2 mEq/l
f. Natrium : 132,3 mEq/l
g. Klorida : 100,9mEq/l

9. Terapi yang diberikan

a. Antasida sirup 3x1
b. Lansoprazol 1x1
c. N. Asetillisitan
d. Odilak sirup 2x1

39
Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan

Ds :
- Tn H mengatakan nafas sesak dan
nyeri dada.
- Tn. H mengatakan nafas sesak saat
batuk
- Tn.H mengatakan baru selesai
hipersekresi jalan Bersihan Jalan nafas
menjalani kemoterapi siklus ketiga
nafas tidak efektif
hari ke -8
- Tn H mengatakan nyeri dada hilang
timbul, skala nyeri 3
- Tn. H mengatakan saat ini batuk
berdahak
- Tn H mengatakan memiliki riwayat
penyakit paru sebelumnya (+),
- Tn H mengatakan memiliki keluarga
dengan penyakit yang sama / Genetik
(+).
- Tn. H mengatakan memiliki riwayat
merokok.
Do :
- Tn. H tampak sesak
- Tn.H tampak batuk
- RR : 22x/m – 24x/m
- Terdengar suara nafas tambahan
ronkhi
- Pernafasan : Spontan,terpasang O2
(+) jika sesak

40
Ds :
- Tn. H mengatakan nafsu makan
berkurang
- Tn H mengatakan berat badan turun 3-
5 kg
- Tn. H mengatakan merasa mual dan
ingin muntah
- Tn. H mengatakan badan terasa letih
dan lelah
- Tn.H mengatakan energi tidak pulih
walaupun telah tidur ketidakmampuan Defisit nutrisi
- Tn.H mengatakan merasa kurang menelan makanan
bertenaga
- Tn. H mengatakan jarang
mengkonsumsi vitamin A
- Tn. H mengatakan makan 2 kali/hari,
porsi makan tidak habis

Do :
- Porsi makan tampak tidak habis
- Tn. H tampak lesu
- Membran mukosa Tn. H tampak pucat
- Kebutuhan istirahat tampak
meningkat
- Tn. H tampak banyak berbaring
- Konjungtiva tampak anemis
- Sklera tampak ikterik
- TD : 110/70 mmHg, RR: 22x/m, Nadi
82x/m, Suhu : 36,3ºC
Ds:
- Tn. H mengatakan badan terasa letih
dan lelah
- Tn.H mengatakan energi tidak pulih
walaupun telah tidur

41
 - Tn.H mengatakan merasa kurang
bertenaga
- Tn. H mengatakan bekerja sebagai
petani
- Aktivitas waktu luang : Tidur dan
Istirahat
Program
- Tn. H mengatakan badan terasa lemah
perawatan atau
Keletihan
Do : pengobatan

- Tn. H tampak lesu jangka panjang

- Membran mukosa Tn. H tampak pucat

- Kebutuhan istirahat tampak
meningkat
- Tn. H tampak banyak berbaring
- Konjungtiva tampak anemis
- Sklera tampak ikterik
- Aktivitas tampak dibantu
- Tn. H tampak banyak berbaring
- Aktivitas waktu luang : Tidur dan
Istirahat

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
3. Keletihan b,.d Program perawatan atau pengobatan jangka panjang

42
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Bersihan Jalan Setelah dilakukan A. Manajemen Jalan Napas
nafas tidak tindakan keperawatan Observasi:
efektif b.d selama.....x24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi,
hipersekresi diperoleh outcome : kedalaman, usaha napas)
jalan nafas Bersihan jalan nafas 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis,
meningkat : gurgling, wheezing, ronkhi kering)
1. Batuk efektif 3. Monitor Sputum (jumlah, warna, bau )
meningkat
4. Teraupetik
2. Produksi sputum 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
menurun dengan head thin dan chin lift (jaw-trust
3. Mengi/wheezing jika dicurigai trauma servikal)
menurun 2. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Dispnue menurun 3. Berikan minum hangat
5. Sianosis menurun 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
6. Gelisah menurun 5. Lakukan penghisapan lendiri kurang
7. Frekuensi nafas dari 15 detik
membaik 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
8. Pola nafas membaik penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
9. Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
2. Anjurkan teknik batuk efektif
3. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
B. Latihan batuk efektif
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk

43
 2. Monitor adanya relensi paru
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
napas
4. Monitor inputn dan output cairan (mis,
jumlah dan karakteristik)
5. Teraupetik
1. Atur posisi semi fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum
4. Edukasi
1. Jelakan tujuan dan prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
menit, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik.
3. Anjurkan mengulangitarik napas dalam
hingga 3 kali.
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3.
5. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
eksepektoran, jika perlu
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
b.d tindakan keperawatan Observasi
ketidakmampuan selama.....x 24 jam 1. Identifikasi status nutrisi
menelan diperoleh outcome : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan Status nutrisi membaik : aktifitas
1. Porsi makanan yang 3. Identifikasi makanan yang disukai
dihabiskan meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Kekuatan otot menelan nutrien
meningkat 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang

44
 3. Serum albumin nasogastik
meningkat 6. Monitor Asupan makanan
4. Perasaan cepat 7. Monitor berat badan
kenyang menurun 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
5. Nyeri abdomen Teraupetik
menurun 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,
6. IMT membaik jika perlu
7. Frekuensi makan 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
membaik (mis, piramida makanan)
8. Nafsu makan membaik 3. Sajikan makanan secara menarik dan
Membran mukosa suhu yang sesuai
membaik
4. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui
selang nagastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis, pereda nyeri, antlemetik),
jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan, jika perlu
Keletihan b,.d Setelah dilakukan Eduksi aktivitas/istirahat
Program tindakan keperawatan Observasi
perawatan atau selama.....x24 jam 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pengobatan diperoleh outcome : menerima informasi

45
jangka panjang Tingkat keletihan Teraupetik
menurun : 1. Sediakan materi dan media pengaturan
1. Verbalisasi kepulihan aktivitas/istirahat.
energy meningkat 2. Jadwalkan pemberian pendidikan
2. Tenaga meningkat kesehatan sesuai kesepakatan
3. Kemampuan melakuan 3. Berikan kesempatan pada pasien dan
aktivitas urinn keluarga untuk bertanya.
meningakat Edukasi
4. Motivasi meningkat 1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
5. Verbalisasi lelash fisik/olahraga secra rutin.
menurun 2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
6. Lesu menurun kelompok, aktivitas bermain atau
7. Gangguan konsentrasi aktifitas lainnya.
menurun 3. Anjurkan menyusun jadwal
8. Sakit kepal menurun. aktivitas/istirahat.
9. Sakit tenggoroksn 4. Apakah cara menidentifikasi kebutuhan
menurun istrahat (mis, kelehan sesak, saat
10. Perasaan bersalah aktifitas.
berkurang
11. Selera makan Managemen Energi
membaik Observasi
12. Pola nafas membaik 1. Identifiakasi gangguan fungsi tubuh
13. Pola istirahat yang mengaibatkan kelelahan
membaik. 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Teraupetik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus ( mis.cahaya,suara,
lingkungan )
2. Lakukan latihan gerka pasif dan/atau
aktif

46
 3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirahy baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tenda dan gejala kelelahan tidak
berurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan nutrisi.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Implementasi Respon Pasein

Keperawatan

1. Bersihan Jalan 1. Memonitor pola napas 1. Tn.H mencoba posisi

nafas tidak efektif (frekuensi, kedalaman, usaha semi fowler
b.d hipersekresi napas) 2. Tn. H mencoba
jalan nafas 2. Memposisikan semi fowler atau minum hangat
fowler 3. Sesak Tn.H tampak
3. Memberikan minum hangat berkurang
4. Memberikan oksigen nassal 3l 4. Tn. H tampak latihan
5. Mengajarkan teknik batuk efektif batuk efektif
6. Mengajarkan tarik napas dalam 5. Tn. H tampak latihan
melalui hidung selama 4 detik, tarik nafas dalam
ditahan selama 2 menit,
kemudian keluarkan dari mulut

47
 dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik.

2. Defisit nutrisi b.d 1. Melakukan oral hygiene 1. Tn.H tampak bersedia

ketidakmampuan sebelum makan melakukan oral
menelan makanan 2. Menganjurkan posisi duduk hygiene
3. Menganjurkan diet yang di 2. Tn. H tampak makan
programkan sedikit tapi sering
4. Menganjurkan makan sedikit 3. Tn. H tampak
tapi sering mendengarkan
5. Memberikan pendidikan pendidikan kesehatan
kesehatan tentang pentingnya
menjaga kebutuhan nutrisi.

3. 1. Melakukan pendidikan kesehatan 1. Tn. H tampak

Keletihan b,.d
tentang pengaturan mendengarkan
Program
aktivitas/istirahat. pendidikan kesehatan
perawatan atau
2. Menjelaskan pentingnya tentang pengaturan
pengobatan jangka
melakukan aktivitas aktivitas/istirahat.
panjang
fisik/olahraga secra rutin. 2. Tn. H tampak
3. Menganjurkan pasien untuk menyusun aktivitas
terlibat dalam aktivitas istirahat.
kelompok, aktivitas bermain atau 3. Tn. H tampak
aktifitas lainnya. berpartisipasi dalam
4. Menganjurkan menyusun jadwal aktivitas gerak aktif
aktivitas/istirahat. dan pasif
5. Melakukan latihan gerak pasif
dan/atau aktif
5. Memberikan aktivitas distraksi
yang menenangkan

48
E. EVALUASI

Diagnosa SOAP Waktu Tanggal

Bersihan Jalan nafas S:

tidak efektif b.d - Tn. H mengatakan batuk berkurang
hipersekresi jalan setelah minum
nafas - Tn.H menagatakan sesak berkurang
setelah latihan tarik nafas dalam
O:
Senin/28 Oktober 2019
- Batuk Tn. H tampak berkurang
- Sesak berkurang, Tn. Tampak tidak Pukul 13.00

sesak saat oksigen di lepas

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Defisit nutrisi b.d S:
ketidakmampuan Tn. H mengatakan nafsu makan mulai
menelan makanan membaik Selasa/29 Oktober 2019
O:
Pukul 10.00
Tn. H tampak makan sedikit tapi sering
Tn. H tampak mengkonsumsi cemilan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
Keletihan b,.d
Tn. H mengatakan lelah berkurang
Program perawatan
Tn. H mengatakan tubuh segar setelah Selasa /29 Oktober 2019
atau pengobatan
istirahat.
jangka panjang Pukul 13.00

49
O:
Tn. H tampak mencoba latihan gerak
aktif/pasif
Tn. H tampak rileks dan istirahat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

50