AKADEMI KEPERAWATAN YATNA YUANA LEBAK KODE

JL. JEND SUDIRMAN KM. 2 RANGKASBITUNG

./PPK/SPMI/AYYL/2018
LEBAK-BANTEN
Tlp. 0252-201116/209831 Email:akperyatna@yahoo.co.id
Website: akperyatna.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN:
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Umur : 35 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Tanggal masuk: No reg :13.38.32
Alamat : RT/RW. O1/0 DES.Uwungjaya, Kab.kotamadya tangerang

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:

Nama : Ny. s
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : istri
Alamat : RT/RW. O1/0 DES.Uwungjaya,
Kab.kotamadya tangerang

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu
2. Alasan Masuk Rumah sakit/ Ruang IGD/ICU/HD
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak kemarin malam jam
22.00 keluhan di sertai dengan sesak (+) dari 3 hari yang lalu pasien
demam (+), sering cegukan (+) sudah lama pasien sering mengeluhkan
 nyeri kepala (+), muntah (+) saat cegukan , nafsu makan menurun(+),
berat badan menurun (+), terdapat kelemahan badan di sebelah kiri. Jika
diajak bicara pasien masih paham, namun hanya seperlunya, bab dan
bak normal. Setelah di lakuian pemeriksaan di dapatkan hasil
TD: 49/3O, S: 38.9, SPO2:100, N: 118 RR:24X/M

3. Riwayat Kesehatan dahulu ;

pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesahatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit
keturunan seperti ,Dm ,Asma,dan tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC,HIV /AIDS dll

4. Primery Survey ;

a) pasien mengatakan sesak, pasien tampak sesak, terpasnag ventilasi,

RR 24x/m.
b) Breating : pasien tampak sesak RR 24x/m, terpasang ventilasi.
c) Sirkulasi : tidak ada bantuan sirkulasi
d) disability: tidak terdapat disability
e) Exposure : tidak terdapat exposurea.

5. Sekundery survey :
a. kepala :
bentuk kepala simetris terdapat luka post op, warna rambut hitam sedikit kusam,
tidak terdampat ketombe ataupun kutu, tidak terdapat benjolan dan deformitas pada
kepala

b. Mata
sclera tampak putih, konjungtiva merah muda, tidak memakai alat bantu
melihat,Tidak teraba adanya edema pada palpebra, dan tidak ada nyeri tekan.

c. Hidung
 bentuk hidung Mongolian, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
secret dan pembengkakan sinun, tidak terdapat nyeri tekan sinus.

d. telinga
Tidak terdapat serumen dan secret, tidak terdapat nyeri ketika telinga di Tarik,
kekuatan pendengaran normal.

e. Leher
Tidak terdapat pembengkakan KGB dan pembesaran vena jugularis, tidak terdapat
pembengkakan KGB, posisi trachea di tengah dan terdapat reflek menelan.

f. Dada dan Paru :

warna kulit sama dengan warna kulit tubuh lainya, bentuk dada simetris , pernafasan
24 x/menit, irama nafas cepat, suara nafas ronchi Peningkatan frekuensi pernafasan,
nafas sesak, bunyi nafas, suara paru sonor , vocal premitus sama getarnya.

h. Jantung :
Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung/ penurunan kontraktilitas.

ventrik
A : suara jantung Lubdup pada BJ1 & BJ2
P&p : suara sonor ke pekat pada perbatasan antara jantung dan paru

Inspeksi :

Auskultasi : bunyi jantung lubdup pada BJ1 & BJ2

Perkusi : Saat di perkusi di perbatasan jantung dan paru

terdengar suara sonor

i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen simetris

Auskultasi : suara bising usus pada kuadran 4 sinistra interior 15 x/menit

 Perkusi : suara ketika perkusi tympani

Palpasi : terdapat nyeritekan saat di palpasi

6. Tertier Survey :
a. Penunjang :
Laboratorium :
Hemoglobin :10.2
Leoukosit : 12.45
Eritrosit: 3.44
Hematrokit : 34.1
Trombosit : 260
KIMIA DARAH
PROTEIN
Protein total: 4.59
Albumin: 2.2
Globulin: 2.39
SGOT-SGPT
SGOT :77
SGPT :282
ELEKTROLIT (NA,K,CL)
Natrium (NA) : 186
Kalium (K) DARAH : 3.7
Klorida (CL) darah : 157
b. Terapi :
Resfar 3x300 mg
Dexa 3x1 mg
Ondansetron 3x4
Paracetamol 3x50mg
Heparin 2x5000
Rifpampisin 1x600mg
Ethambutol 1x1000mg
 Pirazinamid 1x1000mg
Isoniazid 1x300mg
Vit C 1x1000mg
Vip 3x1

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn “D”

Umur : 35 Tahun

No Data DS/DO MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Gangguan Gangguan
- Pasien mengatakan napas Ventilasi Spontan Metabolisme
sesak
DO :
- Pasien tampak sesak
- RR 24x/menit
- Terdengar ronchi

2.
DS : Perfusi Jaringan Tumor otak
- Keluarga pasien Serebral
mengatakan pasien
mengeluh nyeri kepala
DO :
- Terdapat luka post op
3. (craniostomy)
Resiko infeksi Peningkatan
paparan
DS:
organisme
- Keluarga pasien
pathogen
mengatakan pasien
lingkungan
demam sejak 3 hari yang
lalu
- Keluarga pasien juga
 mengatakan pasien
mengalami mual muntah
selama 3 hari, dan bb
menurun 12kg setelah
sakit
DO:
- Leoukosit : 12.45
- Terdapat luka post op
- Penurunan berat badan
12kg, bb sebelum sakit
62kg, bb setelah sakit 50

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Gangguan Ventilasi Spontan b.d gangguan metabolisme
2 Perfusi Jaringan Serebral b.d tumor otak
3 Resiko infeksi b.d Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pesien : Tn D
Umur : 35 tahun
Diagnosa : HIV
Tanggal :

N0 MASALAH TUJUAN INTERVENSI TTD

1 Gangguan Tujuan : 1. Identiikasi adanya
Ventilasi - Penggunaan kelelahan otot bantu
Spontan b.d otot bantu nafas
gangguan nafas 2. Monitor status respirasi
metabolism menurun dan oksigenasi
- Sesak 3. Pertahankan
menurun kepatenan jalan nafas
4. Berikan posisi semi
fowler
5. Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
2 Perfusi
-tingkat
Jaringan
kesadaran
Serebral b.d 1. Identifikasi
meningkat
tumor otak penyebab TIK lesi,
-tekanan darah
membaik gangguan
metabolisme
2. Monitor tanda dan
gejala TIK (darah
meningkat, pola
nafas ireguler,
kesadaran menurun
3. Atur ventilator agar
PaCo optimal
4. Kolaborasi
3
pemberian anti
Resiko konvulsan
infeksi b.d -integrasi kulit
Peningkatan meningkat
paparan -berat badan
meningkat 1.jelaskan tanda gejala
organisme
-suhu tubuh infeksi
pathogen
membaik 2. berikan perawatan kulit
lingkungan
pada area luka
 -sel darah putih 3.ajarkan cara memeriksa
membaik kondisi luka atau luka
oprasi
4. kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn “D”

Umur : 35 Tahun
Diagnosa Medis : HIV

N Masalah Implementasi Evaluasi Tt

o Keperawatan d
1 Gangguan 1. Mengidentiikasi S: -
Ventilasi Spontan adanya kelelahan
b.d gangguan otot bantu nafas
metabolisme O: pasien masih
RS : -
terlihat sesak
DS : RO : - Pasien terlihat
nafas
- Pasien sesak
- RR = 24 x/mnt
mengatakan
2. Memonitor status - Spo2 = ?
napas sesak
DO : respirasi dan
- Pasien oksigenasi
tampak
RS : - A: Masalah
sesak
RO : keperawatan
- RR
- RR = 24 x/mnt belum teratasi
24x/menit
- Spo2 =
- Terdengar
ronchi 3. Mempertahankan
kepatenan jalan P : Intervensi
nafas dihentikan, karena
pasien meninggal
RS :
RO : - pasien
terpasang OPA

4. Memberikan posisi
semi fowler

RS :
RO : - perawat
mengubah pasien ke
posisi semi fowler

5. Memberikan
oksigenasi sesuai
kebutuhan
2
RS :
RO : - Terpasang S:
 ventilator - Keluarga
Perfusi Jaringan pasien
Serebral b.d mengatakan
tumor otak pasien
mengeluh
DS :
nyeri kepala
- Keluarga 1. Mengidentifikasi
pasien penyebab TIK lesi, O :
mengatakan gangguan - Terdapat
pasien metabolisme luka post op
mengeluh RS:- (craniostom
nyeri kepala RO: y) di bagian
DO : Pasien terdapat kepala
- Terdapat TIK lesi di bagian
luka post op kepala
(craniostom A : masalah belum
y) 2. Memonitor tanda teratasi
dan gejala TIK
(darah menurun,
P : intervensi
pola nafas
dihentikan, karena
ireguler,
pasien meninggal
kesadaran
menurun)
RS:-
RO:
-td : 49/30mmHg
-RR: 24X/m

3. mengatur
ventilator agar
PaCo2 optimal
RS:
Pasien tampak
sesak
RO:
3 Terpasang
ventilator
 4. Kolaborasi
pemberian anti
konvulsan
DS: RS:-
- Keluarga RO: S:
pasien Pasien di berikan - Keluarga
mengataka obat anti pasien
n pasien konvulsan mengataka
demam n pasien
sejak 3 hari masih
yang lalu demam
- Keluarga
pasien juga O:
mengataka - Leoukosit :
n pasien 1. menjelaskan tanda 12.45
mengalami gejala infeksi - Terdapat
mual RS : luka post
muntah Keluarga pasien op
selama 3 mengatakan tidak tau
hari, dan bb tentang tanda dan
menurun gejala infeksi A : masalah belum
12kg RO: teratasi
setelah Perawat menjelaskan
sakit tanda gejala infeksi P : intervensi
DO:
dihentikan, karena
- Leoukosit : 2. memberikan
pasien meninggal
12.45 perawatan kulit pada
- Terdapat area luka
luka post RS:-
op RO:
Penurunan berat Memberikan perawatan
badan 12kg, bb pada luka post op
sebelum sakit
62kg, bb setelah 3.mengajarkan cara
sakit 50 memeriksa kondisi luka
atau luka oprasi
RS:-
RO:
Mengajarkan pasien
cara memeriksa kondisi
luka

4. mengkolaborasi
pemberian imunisasi,
jika perlu.