BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN KASUS PREKLAMSI

BERAT ( PEB ) G 3P 3A 0H 3 USIA KEHAMILAN 40 – 41 MINGGU
DIRUANG KB IGD RSAM BUKITTINGGI

A. PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

1. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. D Nama suami : Tn. E

Alamat : Malalak Umur : 42 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMA
Suku bangsa : Minang Tanggal Masuk : 30 Desember 2019
Status perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2019/11.20
Pendidikan terakhir : SMA No. MR : 53.35.43

2. DATA UMUM KESEHATAN

a. BB/TB : 70 kg/ 160 cm
b. BB sebelum hamil : 52 kg
c. Obat-obatan : Tidak ada
d. Alergi (obat/makanan/dll) : Tidak ada
e. Diet khusus : Tidak ada
f. Frekuensi BAK : 3-4 x/hari
g. Frekuensi BAB : 1-2 x/hari
h. Kebiasaan tidur : Malam hari (±7 jam)

3. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Iya
b. Status obstetrikus : G3 P3 A0 H2
c. Usia kehamilan : 40-41 minggu
d. HPHT : 15 Maret 2019
e. Taksiran partus : 22 Desember 2019

31
 32

f. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Iya

g. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali
h. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
i. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
j. Rencana KB : Iya
k. Makanan bayi sebelumnya : ASI
l. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kehamilannya udah lewat dari tanggal yang
ditaksirkan dokter.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD kriman dari poli kebidanan RSAM Bukittinggi
dengan keluhan kehamilannya sudah lewat bulan, pasien mengatakan
kepalanya pusing hilang timbul, pandangan kabur (-), nyeri ulu hati
tidak ada. Pasein mengatakan merasa cemas karna anaknya masih
belum lahir. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan TD : 170/110
mmHg, N : 97 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2oC
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit hipertensi
sebelumnya.
d. Riawayat Kehamilan yang lalu :

No Tahun Penolong Tempat Usia Penyulit Cara Jenis Keadaan

lahir kehamilan kehamilan melahirkan kelamin/BB

1. 2009 bidan Rumah 39-40 - Normal LK/3300 Sehat

bidan minggu gram

2 2012 bidan Rumah 40 minggu - Normal PR/3500 Sehat

bidan gram

3 Ini Dokter RSAM 40-41 PEB Normal LK/2950 Sehat

minggu gram
 33

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 18 kg
b. TTV
 TD : 170/110 mmHg
 HR : 97 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 37,2 oC
c. Keadaan Umum : Sedang

d. Kesadaran : Composmentis (E = 4, V = 5, M = 6)

e. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Inspeksi : bersih ,tidak ada ketombe

Palpasi : pembengkakan / benjolan tidak ada

Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis ,sklera non ikterik

Palpasi : pembengkakan tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Hidung

Inspeksi : bersih, tidak ada sinusitis

Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-)

Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, nanah (-), serumen (-),

Palpasi :nyeri tekan (-), benjolan (-)

Mulut

Inspeksi : mukosa bibir kering, stomatitis (-), cyanosis (-), pucat (+)

Palpasi : pembengkakan (-), nyeri tekan (-)

Leher
 34

Inspeksi : cyanosis (-), kemerahan (-)

Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid

Dada

Inspeksi : simetris ,retraksi dinding dada (-), warna kulit merata

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor semua lapang paru

Auskultasi : bunyi vesikuler

Payudara

Inspeksi : papilla mamae menonjol, areola melebar, areola bewarna

kecoklatan

Palpasi : Adanya nyeri tekan pada payudara,

Abdomen

Palpasi

 Leopold I : Tinggi fundus uteri sejajar PX (35 cm)

 Leopold II : Disebelah kanan Teraba keras, memanjang

(punggung) di sebelah kiri teraba jari-jari kecil dan banyak

kosong (ekstremitas)

 Leopold III : Teraba bulat keras dan tidak bisa digoyang

 Leopold IV : Kepala 2/5 ( sebagian besar kepala sudah

masuk PAP)

Auskultasi

 DJJ 150-155 x/ menit

Genetalia

Inspeksi : Odem (-), varises (-), pervaginam (-), VT tidak dilakukan.

 35

Ekstremitas

Inspeksi : Adanya edema pada ke 2 kaki

Palpasi : bengkak (+), nyeri tekan (-)

6. LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

HGB 11,7 g/dL W 12,0 – 14,0 L

RBC 3,7 106/µL W 4,0 - 5,0 L

HCT 34,6 % 37,0 – 43,0 L

WBC 13,83 103/ µL 5,0 – 10,0 H

PLT 250 103/ µL 150 – 400

PT 8,9 sec 9,5 – 11,7 L

APTT 34,3 sec 28 – 42

Glukosa 65 mg/dL 74 – 106 L

Urea 10,6 mg/dL 16,8 – 43,2 L

Protein +3

Kalium 4,76 meq/dL 3,5 – 5,5

Natrium 138,6 meq/dL 135 – 147

Khlorida 110,7 meq/dL 100 – 106

7. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga tiap bulan !
Rp. 2.000.000 – 3.000.000
b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang ?
Senang
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang?
Senang
d. Pengalaman melahirkan yang lalu !
 36

Tidak ada,lancar saja

8. TERAPI

Tanggal 30 desember 2019 jam 11.00

 Dopamet : 500 mg

 RL drip MgSO4

B. LAPORAN PERSALINAN

1. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai persalinan : 30 Desember 2019, jam 20.00 WIB
b. Tanda dan gejala : keluar darah bercampur lendir, VT :
pembukaan 6 cm, Kepala H3, Ketuban (+) .
c. TTV : TD: 150/90 mmHg, RR: 18 x/menit, N: 98 x/mneit, S: 37oC
d. Lama kala I : 5 jam
e. Keadaan psikososial : baik
f. Kebutuhan khusus klien : Penurun tekanan darah
g. Tindakan : Memberikan obat oral dan IV
h. Pengobatan : Dopamet + RL drip MgSO4

KALA II
a. Kala II mulai : 30 Desember 2019, jam : 23.00-23.15 WIB
b. Lama kala II : 15 menit
i. Tanda dan gejala : VT : pembukaan 10 cm, Kepala H4,
Ketuban (+) kemudian dilakukan amniotomi, kontraksi semakin
meningkat
c. Keadaan psikososial : Baik
d. Kebutuhan khusus klien : Perangsang kontraksi
e. Tindakan : Memberikan cairan intravena
f. pengobatan : RL drip Oxytoxin
TTV Ibu :
 37

 TD: 135/100 mmHg

 RR: 21 x/menit
 N: 100 x/mneit
 S: 36,8oC

CATATAN KELAHIRAN
a. Bayi lahir jam : 23.15 WIB
b. Nilai APGAR : Menit 1 ( 8 ) , Menit ke 5 (9)
c. Karakteristik bayi baru lahir : Nafas kuat, warna kulit bayi merah
muda

KALA III
a. Kala III mulai : jam 23.15 - 23.55
b. Lama kala III : 40 menit
c. Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang, semburan darah
mendadak singkat
d. Plasenta lahir jam : 23.55 WIB
e. Cara lahir plasenta : Manual plasenta
f. Karakteristik plasenta : Segar, Kotiledon lengkap
Ukuran : 22 cm x 22 cm x 2,5 cm
Panjang tali pusat : 50 cm
Kelainan : tidak ada
g. Perdarahan : ± 150 cc
h. Keadaan psikososial : Baik
i. Kebutuhan khusus klien : Plasenta belum lahir (lebih dari 30 menit)
j. Tindakan : Manual plasenta

KALA IV
a. Mulai kala IV jam : 00.10 WIB
b. TTV Ibu
 TD: 145/90 mmHg
 RR: 18 x/menit
 38

 N: 85 x/mneit
 S: 37oC
c. Keadaan uterus
 TFU : 2 jari dibawah umbilikal
 Kontraksi : Baik
 Perinium : Utuh
d. Perdarahan : ± 8 cc
e. Kandung kemih : 100 cc
f. Tindakan : Vulva Hygiene

BAYI
a. Bayi lahir tanggal/ jam : 30 desember 2019 , jam 23.15
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Nilai APGAR : 8/9
d. BB/PB Bayi : 2.950 gram , 48 cm
e. Lingkar kepala : 47 cm
f. Kaput : Bentuk kepala sedikit lonjong
g. Suhu : 36,9oC
h. Perawatan tali pusat : Ada
i. Perawatan mata : Ada
j. Tonus otot : Aktif
k. Tangisan : Melengking

C. DATA FOKUS
 39

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

KALA I
 Pasien mengatakan datag ke IGD  Pasien tampak letih dan lesu
karena kehamilannya sudah lebih  Pasien tampak menahan sakit
bulan sambil memegang kepala
 Pasien mengatakan kepala pusing  Pasien tampak gelisah
hilang timbul  Perdarahan persalianan pasien ±
 Pasien mengatakan tidak ada penyakit 150 cc
hipertensi sebelumnya  Konjuntiva pasien tampak anemis
 Pasien mengatakan nyeri disertai  Pasien tampak terbaring lemah
dengan keluar darah segar  Pasien tampak pucat
 Pasien mengatakan sakit dipinggang TD : 170/ 110 mmHg


semakin lama terasa semakin sakit

 HR : 97 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 37,2o C
 Skala nyeri 2
 Pasien terpasang RL drip MgSO4
 Pasien mendapat RL drip
Oxytoxin
 HGB : 11,7 g/dL
 RBC : 3,7 106/µL
 HCT : 34,6 %
 Protein : + 3
KALA II
 
KALA III
 
KALA IV
 

D. ANALISA DATA

Data (Symptom) Etiologi Problem

DS : Hipertensi / PEB Resiko Perfusi

 40

 Pasien mengatakan kepala pusing Serebral Tidak

hilang timbul Efektif
 pasien mengatakan tidak ada
penyakit hipertensi sebelumnya

DO :
 Pasien tampak memegang
kepalanya
 Pasien menahan sakit
 Pasien diberikan obat dopamet
untuk menurunkan TD
 TD : 170/100 MmHg
 RR : 20 x/m
 N : 97 x/m
 S : 37,2 0C
 HGB : 11,7 g/dl
 RBC : 3,7 106/µl
 HCT : 34,6 %
 Protein : + 3
DS : Agen Pencendera Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada ari Fisik (proses
ari mulai dari jam 20.00 WIB pembukaan)
 Pasien mengatakan nyeri disertai
dengan keluar darah segar
 Pasien mengatakan sakit pinggang
semakin lama semakin sakit

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak menahan sakit
 Skala nyeri 7
 41

 TD : 170/100 MmHg
 N : 97 x/m
 S : 37,2 0C
 RR : 20 x/m
DS : Komplikasi Pasca Resiko
 Pasien mengatakan nyeri pada Partum Perdarahan
disertai keluar darah segar
DO :
 Pasien tampak menahan sakit
 Tampak darah keluar 150 cc
 N : 97 x/m
 RR : 20 x/m
DS : Pasca persalinan Keletihan
 Pasien mengatakan badan nya
terasa letih dan lemah
DO :
 Pasien tampak menahan sakit
 Tampak darah keluar 150 cc
 Kongjutiva anemis
 Tampak pasien terbaring lemah
 N : 73 x/m
 RR : 18 x/m

E. DIAGNOSA

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi (PEB)

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (proses pembukaan)
3. Resiko perdarahan b.d komplikasi pasca partum
4. Keletihan b.d pasca persalinan
 42

F. INTERVENSI

SDKI SLKI SIKI

Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Peningkatan

serebral tidak keperawatan 1 x 24 jam,
efektif b.d perfusi serebral meningkat
Hipertensi
(PEB)
Kriteria Hasil :
 Tingkat Kesadaran
meningkat
 Sakit kepala menurun
 Gelisah menurun
 Tekanan darah
membaik
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan intervensi
Agen keperawatan 1 x 24 jam,
Pencendera tingkat nyeri menurun
Fisik (proses
pembukaan)
Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Gelisah menurun
 TTV membaik
Tekanan Intrakranial
O:
 Monitor TTV
 Monitor status
pernapasan
T:
 Berikan posisi semi
fowler
 Cegah terjadinya
kejang
K:

Kolaborasi pemberian
sedasi, jika perlu
Manajemen Nyeri
O:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons
nyeri non verbal
T:
 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
E:

 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Ajarkan teknik

Resiko Setelah dilakukan intervensi
Perdarahan b.d keperawatan 1 x 24 jam,
Komplikasi tingkat perdarahan menurun
Pasca Partum
Kriteria Hasil :
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Perdarahan vagina
menurun
Keletihan b.d Setelah dilakukan intervensi
Pasca keperawatan 1 x 24 jam,
persalinan tingkat keletihan menurun
Kriteria Hasil :
 Hemoglobin membaik
43
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
K:
Kolaborasi dengan
pemberian analgetik
Pencegahan Perdarahan
O:
 Monitor tanda dan
gejala perdarahan
 Monitor nilai HGB
dan HT
T:
 Pertahankan bed rest
selama perdarahan
 Batasi tindakan
invasif, jika perlu
E:
 Jelaskan tanda dan
gejala perdarahan
 Anjurkan
meningkatkan asupan
makanan
K:

Kolaborasi pemberian
obat mengontrol
perdarahan
 Kolaborasi pemberian
produk darah
Manajemen Energi
O:
 Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan
fisik
 Monitor jam pola tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
 44

T:

 Sediakan lingkungan
yang nyaman dan
rendah stimulus (mis.
cahaya,suara)
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
E:

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap

G. IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi

Resiko perfusi Senin/ 30 12.00  Memonitor TTV S : pasien mengatakan

serebral tidak Desember pasien pusing sudah tidak ada
efektif b.d 2019 setelah minum obat
hipertensi  Memonitor status
(PEB) pernafasan klien O : pasien dapat terapi
dopamet 500 mg, dan
 Memberikan posisi Terapi Komplementer
semifowler Kompres Hangat, TD
150/100 mg
 Memberikan terapi
komplementer A : Masalah resiko
kompres hangat perfusi serebral tidak
efektif Teratasi
 Berkolaborasi dalam
emberian sedasi jia P : Intervensi selesai
perlu

Nyeri akut b.d Senin/ 30 21.00  Mengidentifikasi S:-

agen Desember lokasi, karakteristik,
pencedera 2019 durasi dan kualitas O : Tampak pasien
fisik (proses nyeri meredakan nyeri
pembukaan) dengan tarik nafas
 Mengidentifikasi dalam
skala nyeri
A : masalah nyeri
 Mengidentifikasi teratasi
respon nyeri non
 45

verbal P : Intervensi selesai

 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam

 Menjelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri

 Berkolaborasi dalam
pemberian analgetik

Resiko Senin / 23.40  Memonitor tanda dan S : -

perdarahan 30 gejala perdarahan
b.d Desember O : Tampak tidak ada
komplikasi 2019  Memonitor TTV tanda-tanda perdarahan
pasca partum lagi, Tidak ada
 Memonitor nilai HB perdarahan pervaginan
dan HT
A : Masalah perdarahan
 Menganjurkan Teratasi
mmpertahankan
bedrest selama P : Intervensi selesai
perdarahan

 Membatasi tindakan
invasif jika perlu

 Menjelaskan tanda
dan gejala perdarahan

 Menganjurkan
meningkatkan asupan
makanan

 Berkolaborasi
pemberian obat
pengontrol
perdarahan

 Kolaborasi pemberian
produk darah jika
perlu

Keletihan b.d Senin/ 31 06.00  Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

pasca desember gangguan fungsi badannya terasa letih
persalinan 2019 tubuh yang semua setelah
mengakibatkan melahirkan
kelelahan
 Memonitor kelelahan O : pasien tampak
fisik lemah, pasien tampak
 46

 Memonitor jam pola bedrest, pasien akan

tidur pindah keruangan
 Memonitor lokasi dan rawatan
ketidaknyamanan
selama melakukan A : Masalah keletihan
aktivitas Teratasi sebagian
 menyediakan P : Intervensi selesai di
lingkungan yang ruang KB IGD, dan
nyaman dan rendah pasien dipindahkan
stimulus (mis.
cahaya,suara)
 meberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 menganjurkan tirah
baring
 menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap