ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y DENGAN DIAGNOSA TUMOR OTAK DI RUANG DANDELION RUMAH SAKIT dr.

SUCIPTO

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 20 Oktober 2011 pukul 09.00 WIB. A. BIODATA 1. Identitas Pasien a. Nama : b. Umur : c. Pangkat : d. Kesatuan : e. Jenis Kelamin : f. Pendidikan : g. Agama : h. Alamat : 2. No. Rekam Medis : 3. Tanggal Masuk RS : 4. Penanggung Jawab a. Nama : b. Pekerjaan : c. Alamat : 5. Diagnosa Medis :

Tn. Y 34 th PNS Gol III Dishub Laki-laki DIII Islam Cipadung Indah, Cibiru, Bandung 23.2007.1977 20 Oktober 2011 Ny. P Wiraswasta Cipadung Indah, Cibiru, Bandung Tumor Otak

B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri kepala. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang via UGD dengan diagnosa medis tumor otak dengan keluhan nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan penglihatan, dan penurunan tingkat kesadaran. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut pasien dan keluarga tidak pernah menderita sakit seperti ini. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pasien dan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Kesehatan Umum a. Keadaan umum : Lemah b. Kesadaran : Apatis c. BB sebelum sakit : 68 kg d. TB saat ini : 167 cm

2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

TB saat ini : 64 kg Status gizi : Cukup Status hidrasi : Baik Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 130/80 mmHg - Nadi : 50 x/menit - Suhu : 36,8 oC - Respirasi : 24 x/menit, teratur,tidak ada bunyi nafas tambahan Kepala a. Rambut : Rontok, warna kusam. b. Mata : Penurunan lapang pandang, penglihatan kabur . c. Mulut : Bibir pecah-pecah, warna tidak sianosis, gigi bersih, lidah ada bintik, letak simetris d. Telinga : Penurunan pendengaran, bersih, tak ada serumen, letak simetris. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk. Thoraks (Dada) a. Inspeksi : Letak simetris, tidak ada penggunaan otot bantuan pernapasan. b. Palpasi : Tidak ada masa dan krepitasi, tidak ada nyeri. c. Perkusi : Vibrasi tidak ada kelainan d. Auskultasi : Bunyi jantung dan paru normal, tidak ada suara nafa tambahan. Neurologis GCS (Glassgow Coma Scale) a. Eye (respon mata) : 3 (Pasien merespon dengan rangsangan suara) b. Verbal (respon bicara) : 4 (Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu) c. Motorik (respon gerakan) : 6 (Respon baik dengan mengikuti perintah) Tulang Belakang Bentuk simetris, tidak ada kelainan. Abdomen a. Inspeksi : Supel, tidak ada kelainan. b. Palpasi : Tidak ada nyeri. c. Perkusi : Tidak ada kelainan. d. Auskultasi : Normal. Ekstremitas a. Ekstremitas Atas : Terpasang infus RL b. Ekstremitas Bawah : (-) Integumen Elastis, keadaan kulit lembab, tidak ada luka. Genetalia dan Anus Genetalia tidak ada kelainan, pada anus tidak ada kelainan.

e. f. g. h.

1. Pernafasan B1 (breath) a. Bentuk dada : normal b. Pola napas : tidak teratur c. Suara napas : normal d. Sesak napas : ya e. Batuk : tidak f. Retraksi otot bantu napas ; ya g. Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm) 2. Kardiovaskular B2 (blood) a. Irama jantung : irregular b. Nyeri dada : tidak c. Bunyi jantung ; normal d. Akral : hangat e. Nadi : Bradikardi f. Tekanan darah : Meningkat

3. Persyarafan B3 (brain) a. Penglihatan (mata) : penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau diplopia. b. Pendengaran (telinga) : terganggu bila mengenai lobus temporal c. Penciuman (hidung) : mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal d. Pengecapan (lidah) :ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia) e. Afasia :kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun kombinasi dari keduanya. f. Ekstremitas :kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflex tendon. g. GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1- 6 tergantung responnya yaitu : Eye (respon membuka mata) (4) : Spontan (3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : Tidak ada respon Verbal (respon verbal) (5) : Orientasi baik (4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2) : Suara tanpa arti (mengerang) (1) : Tidak ada respon

Motor (respon motorik) (6) : Mengikuti perintah (5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : Tidak ada respon 4. Perkemihan B4 (bladder) a. Kebersihan : bersih b. Bentuk alat kelamin : normal c. Uretra : normal d. Produksi urin: normal 5. Pencernaan B5 (bowel) a. Nafsu makan : menurun b. Porsi makan : setengah c. Mulut : bersih d. Mukosa : lembap

6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone) a. Kemampuan pergerakan sendi : bebas b. Kondisi tubuh: kelelahan D. PENGUMPULAN DATA 1. Data Subjektif (DS) a. Pasien mengatakan nyeri kepala b. Pasien mengatakan skala nyeri 6-7 c. Pasien mengatakan perubahan dalam pola bicara / proses pikir d. Pasien mengatakan muntah dan tidak nafsu makan e. Pasien mengatakan gangguan pada penglihatan f. Pasien mengatakan cemas terhadap penyakit yang dideritanya 2. Data Objektif (DO) a. Keadaan umum : b. Kesadaran : c. Tanda-tanda vital - Tekanan darah : - Nadi : - Suhu :

Lemah Apatis 130/80 mmHg 50 x/menit 36,8 oC

- Respirasi : 24 x/menit d. Terpasang infus RL pada tangan sebelah kiri. e. Bibir pasien tampak kering dan pecah-pecah. f. Pasien terlihat meringis menahan nyeri. g. Personal hygiene pasien dibantu oleh perawat dan keluarga. E. ANALISIS DATA No Penyebab 1 DS : Pasien mengatakan nyeri kepala. DO : - Pasien terlihat meringis menahan nyeri. - TD : 130/80 mmHg 2 DS : Pasien mengatakan muntah dan tidak nafsu makan DO : - Pasien terlihat lemah - TB : 167 cm BB : 64 kg - Bibir pasien tampak kering dan pecah-pecah DS : Pasien mengatakan perubahan dalam pola bicara / proses pikir DO : - Tingkat kesadaran : Apatis (GCS = 13) DS : Pasien mengatakan cemas terhadap penyakit yang dideritanya DO : - Pada saat pengkajian pasien sering menanyakan tentang penyakitnya - Pasien tampak gelisah Masalah Gangguan rasa nyaman Etiologi Pertumbuhan sel-sel kanker pada otak

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kebutuhan metabolisme tidak adekuat

Penurunan tingkat kesadaran

Perubahan fisiologi

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit

Informasi yang kurang

F. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS 1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan pertumbuhan sel-sel kanker. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, edema serebri. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah dan tidak nafsu makan.

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau intepretasi.