STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
I.

II.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. T

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Agama

: Islam

Alamat

: Berkoh

Keluhan Utama
Sesak nafas

III.

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas dirasa memberat
terutama setelah beraktivitas, akan sedikit berkurang bila pasien
beristirahat. dan pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak.
Pasien tidur lebih nyaman dengan 3 bantal. Sesak nafas diikuti dengan
keluhan batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan, dan jika keluar dahak
berwarna kuning, demam sumer-sumer, nggreges, penurunan berat badan
drastis, nafsu makan menurun, keringat malam (+), nyeri dada (+) saat
batuk. BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3x kumat.
Namun, sekarang sesak nafas penderita mulai berkurang, penderita sudah
bisa bicara perkalimat, tidak seperti pada awal masuk, yang terengahengah ketika berbicara. Batuk juga sudah berkurang. Sebelumnya, pasien
rajin kontrol di BPKPM. Satu bulan ini pasien diberi obat kapsul dan
diuap bila sesak.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal
1

V.

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat minum OAT

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Jantung

: disangkal

VI. Keadaan Sosial Ekonomi

Penderita adalah suami dari 1 istri dan ayah dari 3 anak, bekerja sebagai
buruh bangunan dan menjadi tulang punggung keluarga. Pasien berobat
dengan menggunakan Jamkesmas.
VII.

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Pasien makan 3 kali sehari, sebanyak porsi, dengan nasi, lauk
pauk (tahu, tempe, telur,ikan) dan sayur. Pasien jarang makan buah dan
minum susu. Pasien minum air putih sebanyak 5-7 gelas belimbing pehari.
Riwayat olah raga

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: sakit sedang, compos mentis, gizi cukup

B. Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Pernapasan

: 30 x/menit

Suhu

: 36,7 C

C. Kepala

: mesochepal, simetris.

D. Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

2

Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).

E. Hidung

: Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-).

F. Telinga

: darah (-), secret (-).

G. Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), pursed-lips

breathing (+)
H. Leher

: JVP meningkat (4 cm), limfonodi tidak membesar.

I. Thorax

: retraksi (-).

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri, barrel chest

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan RBK (+/+)
Wheezing (+/+)
Ekspirasi memanjang (+)

J. Pemeriksaan lain dbn

Dx Kerja: PPOK Eksaserbasi akut dengan emfisema
DD: Asma

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah (5 Oktober 2011)

Hb

: 13 g/dL

Hct

: 37 %

RBC

: 3,92. 106 / ul

WBC

: 13. 103 /ul

PLT

: 330. 103 /ul

GDS

: 155 mg/Dl

Protein Total : 5,60 g/dl

Albumin

: 3,1 g/dl

Kreatinin

: 0,7 mg/dl

Ureum

: 49 mg/dl

Natrium

: 136 mmol/L

Kalium

: 3,5 mmol/L

Calsium ion : 0,96 mmol/L

B. Analisis Gas Darah (5 Oktober 2011)
pH

: 7,47

pCO2

: 36 mmHg

pO2

: 75 mmHg

Hct

: 29,8 %

cHCO3

: 25,8 mmol/L

BE

: 1,9 mmol/L

Kesimpulan : gagal napas tipe II

C. Foto Rontgen Thorax PA (3 Oktober 2011)
Kesan:
1.
2.
3.
4.

Diafragma mendatar
Ruang retrosternal melebar
Hiperlusen
Hiperinflasi

D. Laboratorium Mikrobiologi (1 Oktober 2011)

Bahan

: sputum

Hasil Pemeriksaan

: Tidak ditemukan Gram (+) coccus dan Gram (-)

batang, dan tidak ditemukan BTA

IV. ASSESSMENT
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut
V. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Paru
1. O2 2L/mnt
2. Nebu B:A = 0,8:0,2/8 jam
3. Inj. RL 1 amp aminophilin 16 tpm
4. inj Ceftriaxon 2gr/24 jam
5. inj dexametason 1 ampul/8jam
6. OBH syr 3 X C1
VI. PROGNOSIS
Ad vitam

: baik

Ad sanam

: dubia et malam

Ad fungsionam

: dubia et bonam