MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 1

MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(SOP PRAKTIK LABOLATORIUM)
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 2

PRAKTIKUM INTUBASI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKKU

I. Pengertian
Memasukkan pipa trakhea ke dalam trakhea melalui hidung/mulut

II. Tujuan
- Membebaskan jalan nafas
- Sebagai tindakan awal untuk pemasangan ventilator
- Mempertahankan pernafasan secara adekuat pada kegagalan pernafasan
- Mengurangi dead space pada patah beberapa tulang iga yang menimbulkan “flail chest” / respirasi
paradoxal

III. Indikasi
- Gagal nafas
- Retensi sputum
- Pemasangan ventilator
- Pasien koma
- Perdarahan masif di rongga mulut

IV. Kontraindikasi
- Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat
sulit untuk dilakukan intubasi.
- Keadaan trauma / obstruksi jalan nafas atas, mencegah aspirasi, penanganan jalan nafas jangka
panjang, mempermudah proses weaning ventilator.
V. Prinsip
Cepat dan tepat

VI. Prosedur
SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
A. PERSIAPAN ALAT

1. Alat Endo Trakheal Tube (ETT) , ukuran sesuai

dengan kebutuhan
2. Oksigen sentral atau prtable
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 3

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
3. Spuit 20 cc
4. Resusitator Kit (bayi/anak/dewasa)
5. Oropharingeal Airway sesuai kebutuhan
6. Xylocain jelly 2 %
7. Sarung tangan steril
8. Laringoscope lengkap dengan handle dan blade
9. Stylet sesuai kebutuhan
10. Stetoscope
11. Margil forcep sesuai kebutuhan
12. Plester dan gunting
13. Mesin suction
14. Bantal
B. PERSIAPAN PASIEN

1. Menyiapkan posisi pasien sesuai kebutuhan

2. Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman

C. PELAKSANAN PROSEDUR

1. Perawat atau dokter menjelaskan prosedur yang

akan dilakukan
2. Keluarga atau penanggung jawab pasien mengisi
Surai Persetujuan Tindakan Medis untuk tindakan
intubasi
3. Mencuci tangan
4. Pasang screen dan jaga privacy pasien
5. Perawat melakukan pengecekan alat-alat yang
diperlukan
6. Beri pelumas pada ujung ETT sampai daerah “cuff”
7. Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik (lakukan
“Sellick Manuver”)
8. Letakkan bantal di oksiput setinggi ± 10 cm dan
kepala tetap ekstensi
9. Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan
pharing
10. Dokter membuka mulut dengan cara “cross finger”
dan tangan kiri memegang laringoscope
11. Laringoscope dimasukkan menelusuri mulut sebelah
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 4

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
kanan, sisihkan lidah ke kiri. Masukkan bilah sampai
mencapai dasar lidah, perhatikan agar lidah atau bibir
tidak terjepit diantara bilah dan gigi pasien
12. Angkat laringoscope ke atas dan ke depan dengan
kemiringan 30 40 derajat, jangan menggunakan gigi
sebagai titik tumpu.
13. Bila pita suara sudah terlihat, masukkan ETT sambil
memperhatikan bagian proksimal dari “cuff” ETT
melewati pita suara ± 1-2 cm atau pada orang
dewasa kedalaman ETT ± 19 – 23 cm
14. Waktu untuk intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik
15. Perawat melakukan ventilasi dengan menggunakan
bag valve atau “bagging” dan lakukan auskultasi,
pertama pada lambung, kemudian pada paru-paru
kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan
dada.
16. Bila terdengar suara “gargling” pada lambung dan
dada tidak mengembang, lepaskan ETT, lakukan
hiperventilasi kembali selama 30 detik dengan
oksigen 100 %, selanjutnya lakukan intubasi kembali
17. Kembangkan balon “cuff” dengan menggunakan spuit
20 cc dengan volume secukupnya sampai tidak
terdengar suara kebocoran udara di mulut saat
dilakukan ventilasi (“bagging”)
18. Lakukan fiksasi ETT dengan plester agar tidak
terdorong atau tercabut
19. Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 %
20. Perawat mencatat tindakan yang sudah dilakukan di
form UGD, termasuk batas bibir/kedalaman ETT.
21. Catat obat dan alat kesehatan yang sudah dipakai
pada formulir pemakaian obat/alkes UGD
22. Rapikan alat-alat
23. Mencuci tangan

D. EVALUASI
- Letakkan punggung tangan di atas mulut untuk
menilai balon berisi udara dengan cukup
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 5

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
- Kempiskan balon secara berkala, minimal tiap 4 jam
selama 10 detik untuk mempertahankan sirkulasi
trachea.
- Ganti ETT, setiap satu minggu/sesuai kondisi pasien
- Ubah letak ETT setiap penggantian fiksasi

E. DOKUMENTASI

1. Nama pasien
2. Reaksi selama prosedur
3. Frekuensi napas
4. Bunyi napas
5. Bersihan jalan napas
6. Waktu pelaksanaan
7. Paraf perawat

NILAI YANG DIPEROLEH

NILAI TOTAL

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

Nilai Akhir : 𝑥100 = ⋯
…

VII. Daftar Pustaka

Ahrens, T. and Donna prentice. 1993. Critical Care Certification Preparation, Review, and Practice
Exams. USA : Mc. Graw-Hill.
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 6

PRAKTIKUM BILAS LAMBUNG / LAVAGE

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKKU

I. Pengertian
Suatu tindakan mencuci/ membilas lambung pasien dengan cara memasukan sejumlah cairan tertentu
yang bertujuan untuk mengeluarkan racun atau membantu pengobatan.
II. Tujuan
Untuk mengeluarkan racun atau membantu pengobatan.
III. Indikasi
Untuk kasus berbagai keracunan yang masih bisa dilakukan bilas lambung.
IV. Prinsip
Bersih
V. Prosedur
SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
1. PERSIAPAN ALAT
- Catheter tip
- Sarung tangan on steril.
- Cairan untuk membilas sesuai dengan kebutuhan.
- Urine bag untuk menampung cairan lambung.
- Tissue atau alas.
- Pialan ginjal atau neierbeken.
2. PERSIAPAN PASIEN
- Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan
- Menyiapkan posisi pasien sesuai kebutuhan
- Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman
3. PELAKSANAN PROSEDUR
- Memberi tahu pasien mengenai tibndakan yang
akan dilakukan.
- Mencuci tangan.
- Membawa peralatan kedekat pasien.
- Memasang screen.
- Menggunakan sarung tangan.
- Buka tutup NGT dan lakukan aspirasi dengan
menggunakan catheter tip.
- Masukan cairan utntuk membilas lambung, jangan
di dorong.
- Turunkan ujunng NGT untuk mangalirkan cairan
kembali, bila perlu boleh di aspirasi tetapi perlahan-
lahan.
- Ulangi tindakan tersebut diatas sampai beberapa
kali atau sampai cairan lambung jernih kembali.
- Setelah jernih/selesai tutup kembali NGT.
- Merapikan pasien dan peralatan.
- Membuka sarung tangan.
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 7

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
- Mencuci tangan.
- Mencatat caiaran yang dimasukan, cairan yang
keluar dan tindakan yang telah dilakukan.
4. EVALUASI
- Jumlah cairan yang masuk sekali siklus jangan
terlalu banyak.
- Untuk lavage/bilas lambung sebaiknya
menggunakan NGT nomor besar.
- Jenis cairan yang dimasukan sesuai dengan
kebutuhan seperti : air es, air biasa atau susu dan
lain-lain.
5. DOKUMENTASI
- Nama pasien
- Reaksi selama prosedur
- Bersihan jalan napas
- Waktu pelaksanaan
- Paraf perawat
NILAI YANG DIPEROLEH
NILAI TOTAL

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

Nilai Akhir : 𝑥100 =⋯
…

VI. Daftar Pustaka

- Emerton, D M ( 1989 ) Principle And Practise Of nursing , University of Quennsland Press,
Australia.
- Departemen kesehatan RI, ( 2000 ) Resusitasi jantung, paru otak Bantuan hidup lanjut ( Advanced
Life Support ) Jakarta.
- La/UPF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr.Soetomo Surabaya,( 1994 ) Pedoman Diagnosis dan
Terapi, Surabaya.
- Phipps , ect, ( 1999 ) Medikal Surgical Nursing : Consept dan Clinical Pratise, Mosby Year
Book,Toronto
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 8

PRAKTIKUM PENATALAKSANAAN KAD

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKKU

I. Pengertian
Tindakan untuk memberi penanganan pada kasus ketoasidosis diabetikum dengan pemberian insulin
sesuai dengan protap.

II. Tujuan
Untuk melakukan penanganan pada kasus ketoasidosis diabetikum.

III. Indikasi
Untuk penderita KAD.

IV. Prinsip
Bersih

V. Prosedur
INFUS 1 INFUS 2 (INSULIN) KOREKSI K + KOREKSI HCO2
Jam ke 0 – 1 Pada jam ke 2 Bila pH
(2 kolf ½ jam + 1 Bolus 180 mU/kgBB dilanjutkan 50 mEq/6jam (dalam infus) <7 7 - 7,1
kolf) dengan dripp insulin 90 >7
mU/jam/kgBB dalam NaCl 0,9%
100mEq 50 mEq
0
HCO3 HCO3
Bila gula darah < 200 mg/dl Bila kadar K+
Jam ke 2 (2 kolf) kecepatan nya dikurangi 45 <3 75 + +
Jam ke 3 (1 kolf) mU/jam/kgBB mEq/6jam
Jam ke 4 (1 kolf) 3 – 4,5 50 26 mEq K+ 13 mEq K+
Jam ke 5 (½ kolf) Bila gula darah stabil sekitar mEq/6jam (*)
Jam ke 6 (½ kolf) 200 – 300 mg/dl selama 12 jam 4,5 – 6 25
dilakukan drip insulin 1-2 unit mEq/6jam
/jam, disamping melakukan >6 0
sliding scale setiap 6 jam.

Bila kadar
glukosa darah
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 9

Insulin
<200 -
200-250 5U
250-300 10 U
300-350 15 U
>350 20
U
Bila stabil dilanjutkan dengan
sliding scale setiap 6 jam
Setelah sliding scale setiap 6 Bila sudah sadar beri K+ ( * ) Bila pH  maka K+
jam dapat diperhitungkan oral selama seminggu oleh karena itu pemberian
kebutuhan insulin sehari bikarbonat disertai dengan
Ex: 3 X sehari sebelum makan pemberian K+
(Jika os sudah makan)

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

Nilai Akhir : 𝑥100 = ⋯
…

VI. Daftar Pustaka

- Hyperglycemic crises in patien ts with diabetes mellitus.
American Diabetes Association.Diabetes Carevol27 supplement1 2004, S94-S102.
- Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ . Acute hyperglycemic cr
isis in elderly. Med Cli N Am 88: 1063-1084, 2004.
- Sikhan. 2009. Ketoasidosis Diabetikum. http://id.shvoong.com. Diakses pada tanggal 17
November 2012.
- Muhammad Faizi, Netty EP. FK UNAIR RS Dr Soetomo Surabaya. Kuliah tatalaksana ketoasidosis
diabetic. http://www.pediatric.com. Diakses pada tanggal 17 November 2012.
- Wallace TM, Matthews DR. Recent Advance in The Monitoring and management of Diabetic
Ketoacidosis. QJ Med 2004; 97 : 773-80.
- Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. www. Library.usu.ac.id. Diakses pada tanggal 17
November 2010.
- Samijean Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id. Diakses pada
tanggal 17 November 2012
- Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA. http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au.
Diakses pada tanggal 17 November 2012.
- Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB , Rumbak MJ : Diabetic ketoacidosis and thehyperglyce
mic hyperosmolar nonketoti c state. In Joslin’s Diabetes Mellitus . 13th ed. Kahn CR, Weir GC,
Eds. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, p.738–770
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 10

PRAKTIKUM LOG ROLL

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKKU

I. Pengertian
Log roll adalah sebuah teknik yang digunakan untuk memiringkan klien yang badannya setiap
saat dijaga pada posisi lurus sejajar (seperti sebuah batang kayu). Contohnya untuk klien yang
mengalami cidera spinal. Asuhan yang benar harus dilakukan untuk mencegah cidera tambahan. Teknik
ini membutuhkan 2-5 perawat. Untuk klien yang mengalami cidera servikal, seorang perawat harus
mempertahankan kepala dan leher klien tetap sejajar (Berman, 2009).

II. Tujuan
Mempertahankan alignment anatomis yang benar dalam usaha untuk mencegah kemungkinan
cedera neurologis lebih lanjut dan mencegah penekanan area cedera.

III. Indikasi
 Sebagai bagian dari primary and secondary survey untuk memeriksa tulang belakang klien.
 Sebagai bagian dari proses pemindahan dari dan ke tempat tidur (seperti di radiologi)
 Untuk pemberian perawatan collar servikal atau area tertekan
 Memfasilitasi fisioterapi dada dan lain-lain.

IV. Kontraindikasi
Trauma lanjut

V. Prinsip
Cepat dan tepat

VI. Prosedur
SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
A. PERSIAPAN ALAT
- long spine board
- Bantalan
- Selimut
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 11

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
- Plester
- Colar servikal
B. PERSIAPAN PASIEN

Sedikitnya empat orang penolong dibutuhkan untuk

membantu dalam prosedur log rolldengan tugas sebagai
berikut :
1. Satu penolong untuk menahan kepala klien
2. Dua penolong untuk menahan dada, abdomen dan
lengan bawah. Tambahan satu orang mungkin juga
akan dibutuhkan pada saat melakukan log roll klien
trauma yang gemuk, tinggi atau memiliki cedera pada
lengan bawah.
3. Satu penolong melakukan prosedur yang dibutuhkan
(misalnya pengkajian tulang belakang klien).

C. PELAKSANAN PROSEDUR

1. Jelaskan prosedur pada pasien dengan

mempertimbangkan status kesadaran klien dan minta
klien untuk tetap berbaring dan menunggu bantuan.
Pastikancolar terpasang dengan benar.
2. Jika mungkin, pastikan peralatan seperti kateter
indwelling, kateter interkosta, ventilator tube dan lain-
lain pada posisinya untuk mencegah overekstensi
dan kemungkian tertarik keluar selama perubahan
posisi.
3. Jika klien diintubasi atau terpasang tracheostomy
tube, suction jalan nafas sebelum log roll dianjurkan,
untuk mencegah batuk yang mugkin menyebabkan
malalignment secra anatomis selama prosedur log
roll.
4. Tempat tidur harus diposisikan sesuai tinggi badan
penolong yang menahan kepala dna penolong
lainnya.
5. Klien harus dalam posisi supine dan alignment
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 12

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
secara anatomis selama prosedur log roll.
6. Tangan proksimal klien harus diaduksi sedikit untuk
menghindari berpindah ke peralatan monitor misalnya
selang intravena perifer. Tangan distal klien harus
diekstensikan dengan alignment pada thorak dan
abdomen, atau tekuk kearah dada klien jika mungkin
misalnya jika tangan cedera. Satu bantal harus
ditepatkan diantara kaki-kaki klien.
7. Penolong 1, bantu menahan bagian atas badan klien,
tempatkan satu tangan melampaui bahu klien untuk
menopang area dada posterior, dan tangan yang lain
melingkari paha klien.
8. Penolong 2, bantu menahan abdomen dan tangan
bawah klien, bertumpuk dengan penolong 1 untuk
menempatkan satu tangan di bawah punggung klien,
dan tangan lainnya melingkari betis klien.
9. Dengan aba-aba dari penolong panahan kepala, klien
diputar secara alignment anatomis denga tindakan
yang lembut.
10. Penyelesaian aktivitas, penolong penahan kepala
akan memberi aba-aba untuk mengembalikan klien
pada posisi lateral dengan bantal penahan. Klien
harus ditingggalkan dalam posisi alignment anatomis
yang benar setiap waktu
D. EVALUASI
Perhatikan respon pasien / keadaan pasien
E. DOKUMENTASI
1. Nama pasien
2. Reaksi selama prosedur
3. Frekuensi napas
4. Waktu pelaksanaan
5. Paraf perawat
NILAI YANG DIPEROLEH
NILAI TOTAL

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

Nilai Akhir : 𝑥100 =⋯
…
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 13

VIII. Daftar Pustaka

 Berman, A. et al. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Koizer & Erb, Edisi 5. Jakarta: EGC.
 Http://www.nursingtimes,net/journals/2012/11/23/a/f/w/031216The-management-of-patients-with-
spinal-cord-injury.pdf
 Krisanty P., dkk. (2009). Asuhan Keperawtan Gawat Darurat. Jakarta: TIM
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 14

PRAKTIKUM MEMBEBASKAN SUMBATAN JALAN NAFAS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKKU

I. Pengertian
Obstruksi jalan nafas adalah suatu kondisi dimana jalan nafas tersumbat sehingga klien sulit bernafas
atau tidak bisa bernafas.
II. Tujuan
Untuk menghilangkan obstruksi di jalan napas atas yang disebabkan oleh benda asing & yg ditandai oleh
beberapa atau semua dari tanda dan gejala berikut ini:
- Secara mendadak tidak dapat berbicara.
- Tanda-tanda umum tercekik—rasa leher tercengkeram
- Bunyi berisik selama inspirasi
- Penggunaan otot asesoris selama bernapas dan peningkatan kesulitan bernapas.
- Sukar batuk atau batuk tidak efektif atau tidak mampu utk batuk.
- Tidak terjadi respirasi spontan atau sianosis
- Bayi dan anak dg distres respirasi mendadak disertai dg batuk, stidor atau wizing.
III. Indikasi
Untuk membebaskan sumbatan jalan nafas baik total atau parsial.
IV. Kontraindikasi
- Pada klien sadar, batuk volunter menghasilkan aliran udara yg besar dan dapat
menghilangkan obstruksi.
- Chest thrust hendaknya tidak digunakan pada klien yg mengalami cedera dada, seperti flail chest,
cardiac contusion, atau fraktur sternal (Simon & Brenner, 1994).
- Pada klien yg sedang hamil tua atau yg sangat obesitas, disarankan dilakukan chest thrusts.
- Posisi tangan yg tepat merupakan hal penting untuk menghindari cedera pada organ-organ yang ada
dibawahnya selama dilakukan chest thrust.
V. Prinsip
Bersih
VI. Prosedur
SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
1. PERSIAPAN ALAT
- Suction oral, jika tersedia.
- Magill atau Kelly forcep dan laryngoscope (utk mengeluarkan benda
asing yg dapat dilihat di jalan napas atas).
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 15

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
2. PERSIAPAN PASIEN
- Menyiapkan posisi pasien sesuai kebutuhan
- Menyiapkan lingkungan aman dan nyaman
3. PELAKSANAN PROSEDUR
a. Diambil / Sapuan jari
Buka mulut korban Bersihkan benda asing yang ada didalam mulut
korban dengan mengorek dan menyapukan dua jari penolong yang
telah dibungkus dengan secarik kain Bebaskan jalan nafas dari
sumbatan benda asing
b. Dihisap
- Posisikan korban terlentang / miring, kepela lebih rendah dari
tungkai.
- Buka mulut korban
- Hisap dengan bahan yang dapat meresap cairan
- Hisap pakai mulut dengan bantuan pipa penghisap atau hisap
dengan pipa karet menggunakan semprit penghisap atau hisap
dengan pipa karet menggunakan pipa penghisap mekanik/ listrik
c. Abdominal thrust
Prosedur Abdominal Thrust
 Jika pasien dlm keadaan berdiri/duduk:
- Anda berdiri di belakang klien
- Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan
terkepal, kemudian pegang lengan kanan tsb dg lengan
kiri. Posisi lengan anda pd abdomen klien yakni dibawah
prosesus xipoideus dan diatas pusat/umbilikus.
- Dorong secara cepat (thrust quickly), dengan dorongan
pada abdomen ke arah dalam-atas.
- Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali utk
menghilangkan obstruksi jalan napas.
- Kaji jalan napas secara sering utk memastikan
keberhasilan tindakan ini.
 Jika pasien dlm keadaan supine/ unconcious:
- Anda mengambil posisi berlutut/mengangkangi paha klien.
- Tempatkan lengan kiri anda diatas lengan kanan anda yg
menempel di abdomen tepatnya di bawah prosesus
xipoideus dan diatas pusat/umbilikus.
- Dorong secara cepat (thrust quickly), dengan dorongan
pada abdomen ke arah dalam-atas.
- Jika diperlukan, ulangi abdominal thrust beberapa kali utk
menghilangkan obstruksi jalan napas.
- Kaji jalan napas secara sering utk memastikan
keberhasilan tindakan ini.
- Jika mungkin, lihat secara langsung mulut dan paring klien
dengan laringoskopi dan jika tampak utamakan
mengekstraksi benda asing tersebut menggunakan Kelly
atau Megil forcep.
d. Chest trush
Tahapan Prosedur Chest Thrust
 Jika posisi klien duduk/ berdiri:
- Anda berdiri di belakang klien
- Lingkarkan lengan kanan anda dengan tangan kanan
terkepal di area midsternal di atas prosesus xipoideus klien
(sama seperti pada posisi saat kompresi jantung luar).
- Lakukan dorongan (thrust) lurus ke bawah ke arah spinal.
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 16

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
Jika perlu ulangi chest thrust beberapa kali utk
menghilangkan obstruksi jalan napas.
- Kaji jalan napas secara sering utk memastikan keberhasilan
tindakan ini.
 Jika posisi klien supine:
- Anda mengambil posisi berlutut/ mengangkangi paha klien.
- Tempatkan lengan kiri anda diatas lengan kanan anda dan
posisikan bagian bawah lengan kanan anda pada area
midsternal di atas prosesus xipoideus klien (sama seperti
pada posisi saat kompresi jantung luar).
- Lakukan dorongan (thrust) lurus ke bawah ke arah spinal.
Jika perlu ulangi chest thrust beberapa kali utk
menghilangkan obstruksi jalan napas.
- Kaji jalan napas secara sering utk memastikan keberhasilan
tindakan ini.
- Jika mungkin, lihat secara langsung mulut dan paring klien
dengan laringoskopi dan jika tampak utamakan
mengekstraksi benda asing tersebut menggunakan Kelly
atau Megil forcep.
e. Prosedur back Blow
 Tahapan Prosedur Back Blow & Chest Thrust (untuk Bayi)
- Bayi diposisikan prone diatas lengan bawah anda, dimana
kepala bayi lebih rendah dari pada badannya.
- Topang kepala bayi dengan memegang rahang bayi.
- Lakukan 5 kali back blow dengan kuat antara tulang belikat
menggunakan tumit tangan anda.
- Putar bayi ke posisi supine, topang kepala dan leher bayi
dan posisikan di atas paha.
- Tentukan lokasi jari setingkat dibawah nipple bayi.
Tempatkan jari tengah anda pada sternum dampingi dengan
jari manis.
- Lakukan chest thrust dengan cepat.
- Ulangi langkah 1-6 sampai benda asing keluar atau
hilangnya kesadaran.
- Jika bayi kehilangan kesadaran, buka jalan napas dan
buang benda asing jika ia terlihat. Hindari melakukan
usapan jari secara “membuta” pada bayi dan anak, karena
benda asing dapat terdorong lebih jauh ke dalam jalan
napas.
 Tahapan Prosedur Back Blow & Chest Thrust (untuk Anak 1-8
th)
Untuk klien yg berdiri/duduk:
- Posisi anda dibelakang klien.
- Tempatkan lengan anda dibawah aksila, melingkari tubuh
korban
- Tempatkan tangan anda melawan abdomen klien, sedikit di
atas pusar dan dibawah prosesus xipoideus.
- Lakukan dorongan ke atas (upward thrusts) sampai benda
asing keluar atau pasien kehilangan kesadaran.
Utk klien pada posisi supine:
- Posisi anda berlutut disamping klien atau mengangkangi
paha klien.
- Tempatkan lengan anda di atas pusar & dibawah prosesus
xipoideus.
- Lakukan thrust ke atas dengan cepat, dengan arah menuju
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 17

SKALA PENILAIAN
PERLU
PROSEDUR TINDAKAN CUKUP BAIK
LATIHAN
1 2 3
tengah-tengah dan tidak diarahkan ke sisi abdomen.
- Jika benda asing terlihat, keluarkan dengan menggunakan
sapuan jari tangan.
 Hal yang perlu diperhatikan:
- Back blow tidak direkomendasikan pada pasien diatas usia
bayi.
- Sapuan jari “membuta” harus dihindari pada bayi dan anak,
sebab kemungkinan dapat mendorong benda asing lebih
kebelakang ke dalam jalan napas.
f. Pasang Jalan Napas Buatan
Bila cara-cara diatas masih gagal juga, maka dilakukan
pemasangan pipa jalan napas ( orofaringeal dan nasofaringeal).
Jalan napas buatan akan mengurangi kembung pada lambung.
Jalan napas oral digunakan untuk membantu mempertahankan jalan
udara agar tetap terbuka saat membantu ventilasi pasien yang
mengalami penurunan kesadaran.
Sediakan selalu seksion karena pemasangan jalan napas buatan ini
dapat merangsang refleks muntah yang menyebabkan muntah.
Ukuran yang tepat untuk jalan napas oral dapat diperkirakan dengan
cara mengukur panjang dari sudut luar mulut pasien ke arah atas
sampai tragus telinga (Tonjolan di atas daun telinga).
g. Intubasi orotrakea
Bila dengan cara pemasangan pipa jalan napas belum berhasil,
maka perlu dilakukan intubasi orotrakeal. Intubasi orotrakea
merupakan metode yang paling sering digunakan untuk menangani
gangguan jalan napas pada pasien. Pasien mungkin dalam keadaan
sadar atau tidak sadar. Pasien sadar biasanya disedasi, tetapi
masih dapat mempertahankan jalan napasnya agar tetap tetap
terbuka dan dapat mempertahankan jalan napasnya agar tetap
terbuka dan dapat bernapas secara spontan.
Bila intubasi orotrakeal tidak mungkin dilakukan, maka dapat
dilakukan krikotirotomi atau pungsi membrana krikotiroid.
4. EVALUASI
Perhatikan respon pasien / keadaan pasien (jenis sumbatan)
5. DOKUMENTASI
- Nama pasien
- Reaksi selama prosedur
- Frekuensi napas
- Bunyi napas
- Bersihan jalan napas
- Waktu pelaksanaan
- Paraf perawat
NILAI YANG DIPEROLEH
NILAI TOTAL

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛

Nilai Akhir : 𝑥100 =⋯
…
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 18

VII. Daftar Pustaka

- Doenges ME, Moorhouse Mf and geisslerAC. (1999). Nursing care plans. Guidelines for planning
and documenting patient care. (3rd ed). Philadelphia: F.A Davis Company.
- Hudak CM. (1997). Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Philadelphia: Lippincott.
- Kidd Pamela S. (2000). Mosby’s Emergency Nursing Reference.Ed.2. Mosby. Philadelpia.
- LeMone P and Burke KM. (1996). Medical-surgical nursing : critical thinking in client care. Canada:
Cummings Publishing Company Inc.
- Rab Tabrani. ( 2010). Ilmu Penyakit Paru. Trans Info Media. Jakarta.Standar F. Smith & Donna J.
Duel, RN., MS., A.B.D. Clinical Nursing Skill. 2 ed. New Jersey ; Prentice Hall Health
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 19

PRAKTIKUM PENGKAJIAN NEUROLOGI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKKU

A. RIWAYAT
1. Data Biografi dan Demografi
a. Keluhan utama
No Keluhan Area sistem saraf yang mengalami gangguan
1). Elevasi kesadaran (insomnia, agitasi, Reticular activating system(mesensephalon,
mania, delirium) diensephalon), hemisphere kiri dan kanan
Penurunan kesadaran (somnolen,
letargi, semikoma, koma)
2). Disorientasi Hemisphere cerebral dan fungsi regional yang
spesifik
3). Tidak mengindahkan penampilan, Lobus frontal dan jaras yang menghubungkan
dan kebiasaan area cerebrum
4). Proses pikir tidak sesuai dengan Intelektual dasar (lobus frontal) terhubung
tingkat pendidikan daengan area lain
5). Gangguan memori atau ingatan Lobus temporal dengan seluruh area kortek
6). Afek dangkal: histeris, schizophrenia, Seluruh otak dan bifrontal (biasanya kedua
hemisphere)
7). Halusinasi penglihatan Kortek oksipital
8). Halusinasi bau Gyrus postcentral
9). Dysathria ( gangguan artikulasi, irama Kerusakan otot lidah, palatum, bibir karena
bicara) penurunan impuls saraf dan penurunan
koordinasi
Batang otak, cerebellum, atau akibat ektra
neural: saraf kranial V, VII IX, X XII
10). Dysphonia(ketidakmampuan CN X
menghasilkan suara dari laring)
11). Aphasia (ketidakmampuan dalam - Lobus temporal kiri dan lobus parietal
menulis dan memahami tulisan dan - Area broca (bagian inferior lobus frontal)
bicara - Lobus temporal kiri dan lobus parietal dan
 Aphasia receptive Area broca (bagian inferior lobus frontal)
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 20

 Aphasia ekspresif
 Aphasia global

12). Perubahan ekspresi wajah (ketidak CN VII (fasial)

simetrisan mengangkat alis,
ketidaksimetrisan tersenyum)
13). Perubahan ukuran pupil, penurunan CN III, IV, VI
daya akomodasi, nistagmus, diplopia
14). Tonus meningkat, kekuatan otot Motor Precentral gyrus (pyramidal) dan system
menurun akibat atropi dan tidak cerebral, ganglia basal, CN XI, spinal cord, saraf
digunakan, peningkatan reflek motorik atas,
15). Flaccid (tonus menurun), tonus hilang Lower motor neuron
karena ukuran otot menurun,reflek
menurun atau hilang, fasciculation
16). Tidak ada klonus, kehilangan Cerebellum
koordinasi dan keseimbangan
17). Kehilangan lapang penglihatan CN II, Lobus oksipital
18) Kehilangan penciuman, halusinasi CN I
penciuman
19). Tuli konduktif, Meniere’s syndrome CN VIII, bagian cochlear, lobus temporal,
(tinitus, tuli, vertigo, nistagmus)
20). Penurunan pendengaran Disfungsi pembuluh darah batang otak atau
tumor
21). Otorhea Fraktur basis cranii,
22). Penurunan pengecapan CN VII, CN IX
Lesi batang otak
23). Polineuropati Saraf perifer (dermatomes, spinal cord, jaras)
24). Inkontinensia fekal Saraf otonom (S3-5)
25). Inkontinensia urin Sistem saraf otonom :
Flaccid bladder Saraf spinal T9 – L2, S2-4
Spastic bladder Saraf spinal T11-L2
26). Mengompol Kortek serebral

b. Riwayat Munculnya Penyakit

 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 21

Ditanyakan kapan munculnya, jenis-jenis keluhan, serta perkembangan dari keluhan.

Perawat harus jeli pada pengkajian neurologis pada masalah yang berhubungan dengan alkohol,
penyalahgunaan obat, gangguan metabolik, metastase tumor.

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Kaji tentang penyakit sebelumnya, perawatan di rumah sakit, penyakit infeksi dan penyakit
pada masa anak-anak dan imunisasi (penyakit: rubela, rubeola, citomegalovirus, herpes simpleks,
influenza dan meningitis; Imunisasi : polio, tetanus, cacar air), riwayat pengobatan, masa perinatal,
tumbuh kembang, riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial dan gaya hidup. Perawat hendaknya
juga menanyakan tentang gangguan neurologis yang terjadi masa lalu. Misal: perubahan kesadaran,
penglihatan, wicara, fungsi motorik dan sensorik, sakit kepala, kejang, pusing, vertigo, limbung
(gloyoran), postur badan. Penyakit yang berhubungan dengan gangguan sistem neurologis juga harus
dikaji. Seperti : diabetes mellitus, pernicious anemia, kanker, infeksi dan hipertensi. Penyakit hati kronis,
dan penyakit ginjal menyebabkan gangguan metabolik yang berakibat pada penurunan fungsi mental.
Juga keterangan tentang perawatan di rumah sakit, injury, pembedahan, atau masalah yang
berhubungan dengan sistem neurologis, seperti trauma kepala, kejang, stroke, rusaknya jaringan otak
karena injury. Ditanyakan juga apakah klien pernah dilakuka pemeriksaan tes diagnostik neurologik .

3. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Kesehatan Keluarga : Perawat perlu menanyakan tentang penyakit-penyakit
keturunan : epilepsi, penyakit huntington desease, amiotrophic lateral sklerosis, muskular distrophy,
hipertensi, stroke, retardasi mental, dan gangguan psikiartik.

4. Riwayat psikososial dan gaya hidup:

Pemahaman terhadap psikososial personal, latar belakang pendidikan, penampilan (perubahan
personalitas). Akurasi pengkajian diperlukan untuk melihat perubahan rutinitas keseharian klien (pola
tidur, latihan/olah raga rutin, hobi dan rekreasi, stressor, dan kegiatan sexual. Perlu juga diperoleh data
mengenai : apakah klien terpapar oleh zat komia beracun (misal : pestisida) atau klien tinggal /bekerja
di ruang yang tidak berventilasi.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
Klien dengan injury pada daerah cervical menunjukkan trias perobahan tanda – tanda vital :
hipotensi, bradycardi dan hypotermi yang dihubungkan dengan hilangnya fungsi system saraf
simpatis.
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 22

Peningkatan tekanan intra cranial akan mengakibatkan tubuh mengusahakan suplay oksigen dan
glukosa yang adekuat ke otak dengan cara meningkatkan aliran darah. Cushing’s respon akan
meningkatkan tekanan darah sistolik, tekanan nadi yang melebar dan bradycardi, perobahan
frekwensi dan irama nafas.
b. Mental Status
Pengkajian status mental adalah :
1) Language
 Sensory/receptive aphasia
Hilangnya kemampuan klien untuk memahami tulisan dan perkataan. Aphasia ini terdiri
atas auditoric ( acoustic ) dan visual.
 Motor/expressive aphasia
Hilangnya kemampuan mengexpresikan :kata – kata, kata/kalimat dalam tulisan, symbol
– symbol
Untuk mengkaji deficits language ini, hal yang dapat dilakukan dilakukan perawat adalah :
 Tunjukkan benda – benda atau objek – objek yang umum kemudian minta klien untuk
menyebutkan nama benda tersebut.
 Minta klien untuk membaca beberapa kata lalu cocokkan dan minta klien untuk menulis
kata – kata sesuai dengan gambar yang diberikan.
 Minta klien untuk merespon perkataan yang sederhana dan menuliskan perintah –
perintah. Contoh : “point to your toes” or “ raise your left arm”
2) Orientasi
Orientasi ini meliputi kemampuan klien untuk mengetahui : waktu, tempat dan orang dengan
membrikan pertanyan – pertanyaan yang bijaksana. Hal – hal yang dapat ditanyakan oleh
perawat kepada klien adalah : kota atau tempat tinggal , jam , tanggal, nama-nama hari dalam
1 minggu, lamanya sakit, nama, nama anggota keluarga.
Contoh pertanyaan : “Where are you now ?” , “What day is it today ?”
3) Memory
Ada 3 memory yang dapat dikaji :
 Immediate recall
 Minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 seri angka ( mis : 7-4-3 ) dengan
perlahan
 Minta klien untuk mengulangi menyebutkan seri angka yang lebih banyak lagi
sampai klien tidak mampu mengulangi seri yang benar ( mis : 7-4-3-5, 7-4-3-5-6, 7-
4-3-5-6-2 , dst )
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 23

 Mulai lagi dengan 3 angka tapi pada saat klien akan mengulangi lagi minta klien
untuk membelakangi perawat. Rata – rata seseorang dapat mengulangi kembali 3 –
8 digit seri angka dan 4 – 6 digit seri angka secara tebalik.
 Recent memory
 Minta klien untuk meyebutkan kejadian-kejadian yang dialami pada hari itu
 Minta klien untuk mengulangi informasi yang baru disampaikan, misalnya: nama
Perawat.
 Berikan klien 3 benda yang dapat disebutkan lagi, mis : warna , benda, alamat )
atau 3 seri angka dan kemudia minta klien untuk mengulanginya, dan pada saat
interview selanjutnya minta lagi klien untuk menyebutkan ke 3 hal tadi.
 Remote memory
Perawat dapat menayakan pengalamannya sekitar 5 tahun yang lalu, misalnya : ulang
tahun pribadi atau ulang tahun pernikahan.
4) Penampilan intelektual
a) Perawat harus menguji kemampuan klien untuk berkonsentrasi dengan cara meminta
pasien untuk meyebutkan huruf atau angka yang dimulai dari akhir ke awal atau
menghitung mundur ( mis : 10-9-8-7-6-dst).
b) Perawat harus menguji kempuan kalkulasi klien dengan cara minta klien untuk
menyebutkan seri angka yang selalu dikurang 7 atau 3 ( mis : 100 – 93-86 -81 -74-dst)
Rata – rata orang dewasa dapat menyebutkannya dalam 90 detik secara lengkap dengan 3
atau sedikit kesalahan.
5) Level Of Consciousness ( LOC)
Pengkajian ini disebut dengan Glasgow Coma Scale ( GCS ) yang terdiri dari 3 komponen,
yaitu :
a. Respon membuka mata Score
Spontaneous 4
To verbal command 3
To pain 2
No response 1
b. Respon motorik
To verbal command 6
To painful stimuli :
Localizes pain 5
Flexes and withdraw 4
Decorticate posture 3
Decerebrate posture 2
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 24

No response 1
c. Respon verbal
Orientasi 5
Confused conversation 4
Inapproriate words 3
Incomprehensible sounds 2
None 1
Penjumlahan total GCS = 15 menunjukkan klien sadar penuh atau orientasi, total 7 atau
kurang menunjukkan klien comatose.
6) Mood dan Affect
Kaji apakah klien mengalami euphoric atau depresi, apakah sikap klien sesuai dengan situasi
yang ada.
7) Judgment dan insight
Kaji alasan – alasan dari klien, berfikir abstrak dan pemecahan masalah. Apakah pertanyaan
masuk akal dan berhubungan dengan pertanyaan.
Contoh pertanyaan : “apa yang akan anda lakukan bila kunci rumah anda hilang?”
c. Pengkajian Kepala , leher dan back
d. Inspeksi : Ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala.Ecchymosis di sekitar mata atau di belakang
telinga. Fraktur pada tulang tengkorak sering mengakibatkan “raccoon eyes” dengan adanya
ecchymosis pada periorbital dan kadang – kadang CSF akan mengalir keluar melalui hidung.
Fraktur pada Middle fossa basiler sering mengakibatkan ecchymosis di atas processus mastoideus
di belakang telinga disebut dengan “ Battle ’s sign dan mengalirnya darah atau CSF dari kedua
telinga.
e. Palpasi : Apakah ada benjolan atau massa pada tulang tengkorak.Daerah leher apakah ada massa
atau area tenderness. Minta klien menundukka kepalanya sampai menyentuh dagunya kemudian
amati apakah terdapat nuchal rigidity yang merupakan salah satu tanda Meningitis.
f. Perkusi : Perkusi yang gentle pada prosessus spinous dan dapat menemukan nyeri dan
tenderness.
g. Auskultasi : Auskultasi pada pembuluh darah besar di leher atau pembuluh darah yang lain untuk
mengetahui adanya bunyi bruit atau suara bunyi suara abnormal lain.
h. Saraf Kranial
 N. I ( Nervus Olfactory ) berfungsi sebagai saraf sensory untuk penghiduan . Perawat dapat
mengkaji dengan cara : minta klien untuk menghidu sesuatu yang aromatic dan tidak bersifat
iritatif ( Kopi, alcohol, pasta gigi ) dengan menutup mata. Bila klien tidak mampu menyebutkan
aroma yang dihidu disebut dengan Anosmia.
 N. II ( Nervus Optik/vision ) berfungsi sebagai saraf sensory. Perawat mengkaji dengan cara :
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 25

- inspeksi : katarak, inflamasi atau keabnormalitasan yang lain

- test ketajaman penglihatan dengan Snellen,s chart
- test lapang pandang
- memeriksa fundus mata dengan alat Opthalmoscope
 N. III ( Nervus Oculomotor )
- Hal yang dikaji ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil. Konstriksi pupil dapat dikaji
perawat dengan penlight. Normalnya bila diberi rangsangan maka akan terjadi kontriksi.
 N. IV ( Nervus Trochlear )
- Untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial. Pengkajian saraf ini dilakukan
bersamaan dengan pengkajian saraf VI
 N. V ( Nervus Trigeminal )
 Memiliki divisi motorik dan sensorik. Untuk pemeriksaan fungsi motorik denganmenggerakkan
kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua gerakan dapat dilakukan . Sedangkan untuk
pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas lembut yang steril
ke kornea atau sentuhan agak keras ke kelopak mata, normal reaksi mata akan berkedip
 N. VI ( Nervus Abducens )
Mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral . Bersama N. III, dan N. IV dapat dikaji 6
posisi cardinal dari penglihatan.
 N. VII ( Nervus Facial )
Memiliki divisi sensorik dan motorik, divisi motorik untuk mengontrol ekspresi wajah. Perawat
dapat mengkaji dengan cara minta klien untuk mengerutkan dahi, tersenyum ,
mengembungkan pipi, menaikkan alis mata, memejamkan mata dengan rapat dan rasakan
adanya tahanan pada saat membuka mata .
 N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ).
Merupakan saraf sensory yang terdiri dari 2 divisi yaitu : cochlear dan vestibular.
Cochlear untuk pendengaran. Test pendengaran dapat dilakukan dengan cara minta pasien
untuk mendengar bisikan lalu minta untuk melaporkan apa yang didengarkan atau dengarkan
bunyi garpu tala. Tes bone dan air conduction dilakukan dengan garpu tala. Audiometry dapat
digunakan untuk pengkajian yang tepat. Vestibular untuk membantu mempertahankan
keseimbangan melalui koordinasi otot-otot mata , leher dan extremitas. Tes keseimbangan
dapat dilakukan dengan cara Romberg test , calori test ( oculovestibular reflex ) dan
electronystagmography.
Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan oleh Meniere,s syndrome dan
neuroma acoustic.
 N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) dan N. X ( Nervus Vagus ).
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 26

Merupakan saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk ke pharynx maka
pengkajian kedua saraf ini bersamaan.
Perawat dapat mengkaji N. IX dengan cara :
Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan “ah”, observasi posisi dan
pergerakan dari uvula dan palatum, apakah berada di garis tengah ?
Kaji reflex gag dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah , maka akan
didapatkan respon gag ( respon muntah ).
Kaji respon menelan dengan memberikan klien sedikit minum.
Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa. Disgungsi dari N. IX akan mengakibatkan
hilangnya rasa pengecapan dan sensasi nyeri pada Glossopharyngeal.
Perawat dapat mengkaji N. X dengan cara :
Minta klien untuk batuk dan berbicara. Kerusakan pada saraf ini akan mengakibatkan
ketidakefektifan dan kelemahan batuk serta suara parau. Untuk membedakan area yang lemah
minta klien untuk mengeluarkan suara : “kuh-kuh” ( Soft palate ), “mi-mi” ( bibir ), “la – la” (
lidah ). Kemungkinan penyebab dari keabnormalan yang ditemukan disebabkan : trauma
batang otak, trauma leher, tumor batang otak dan stroke.
 N. XI ( Nervus spinal accessory )
Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot sternocleidomastoideus dan bagian atas dari
otot trapezius.
Perawat dapat mengkaji dengan cara :
a). Minta klien menaikkan bahu dengan dan tanpa tahanan
b). Minta klien untuk memutarkan kepala ke kedua sisi secara bergantian.
c). Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus
d). Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan
 N. XII ( Nervus Hypoglossal ).
Merupakan saraf motorik yang mempersarafi lidah.
Perawat dapat mengkaji dengan cara :
Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan dan dengan cepat lidah
digerakkan ke kiri – kanan, keluar – ke dalam, amati adanya deviasi. Minta klien untuk
mendorong lidahnya ke daerah pipi dan apakah ada tekanan di daerah luar. Kemungkinan
keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan kerusakan pembuluh darah besar di daerah
leher.
Kuningan, …………………………20….
Pembimbing

(……………………………………………)
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 27

PRAKTIKUM TEKNIK DAN PROSEDUR PENANGANAN SYOK HIPOVOLEMIK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Pengertian :
Suatu keadaan dimana terjadi gangguan perfusi yang disebabkan karena adanya perdarahan. Cairan dan
Elektrolit sangat berguna dalam mempertahankan fungsi tubuh manusia. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit bagi
manusia berbeda-beda sesuai dengan tingkat usia seseorang, seperti bayi mempunyai kebutuhan cairan yang
berbeda dengan usia dewasa. Bayi mempunyai tingkat metabolisme air lebih tinggi mengingat permukaan tubuh
yang relatif luas dan persentase air lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa.

Tujuan :
Memulihkan perfusi pada jaringan, keseimbangan cairan dalam tuibuh, dan mencegah kematian

Indikasi
Syok hipovolemik

Kontra Indikasi
 Harus dapat dilakukan di pusat gawat darurat tingkat IV sampai tingkat I
 Pasien dengan perdarahan yang masih aktif tidak dapat atau tidak boleh dievakuasi / medesak
 Metabolisme anaerob
 Kematian sel, translokasi bakteri, SIRS
 Gagal organ multipel (MOF) dan kematian

Prinsip :
Steril

Persiapan Alat-alat :
 Alat pelindung diri (kaca mata safety, masker, handscoen, scort)
 Neck collar
 Balut cepat
 Infus set
 Plester
 Ringer lactat yang hangat
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 28

 Monitor EKG
 Pulse oksimeter
 Oksigen set
 Kateter
 Urin bag

Persiapan Pasien :
Pasien disiapkan sesuai dengan kebutuhan tindakan di atas brankard

Pelaksanaan :
a. Petugas menggunakan alat pelindung diri (kaca mata safety, masker, handscoen, scort)
b. Airway dan C spine dijamin aman
c. Breathing dijamin aman, berikan oksigen
d. Circulation
 Infus 2 line dengan jarum no. 14/16 RL ± 1.000-2.000 ml sesuai dengan kebutuhan atau kelasnya
syok.
 Periksa laboratorium darah : golongan darah, Hb/Ht, AGD
 Transfusi spesifik type atau golongan O
 Stop sumber perdarahan
 Tidak ada rekasi dilakukan bedah resusitasi untuk menghentikan perdarahan
e. Pasang monitor EKG
f. Pasang gastric tube
g. Pasang kateter dan nilai produksi urin

Evaluasi :
- Jumlah cairan yang masuk dan keluar
- Pilih Pembuluh Vena yang baik ( berisi penuh, kenyal, dan tidak bercabang-cabang ).
- Gunakan teknik septic dan aseptic.

Dokumentasi :
Nama Perawat, Nama Pasien. Tanggal Tindakan, Tanda Tangan.
Kuningan, …………………… 20…
Pembimbing

(…………………………………….)
MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 29

BAB IV
PENUTUP
 MODUL PRAKTIKUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (YNH) 30

PENUTUP

Demikian pembuatan modul Keperawatan Gawat Darurat ini penulis buat, mudah-mudahan bisa
mermanfaat khususnya bagi diri penulis sendiri dan umumnya bagi mahasiswa keperawatan dan seluruh
masyarakat yang ingin memanfaatkan modul ini. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah mendukung dan
memberikan arahan dalam pembuatan modul ini, semoga kebaikan kita semua menjadi Amal Ibadah. Aamiin.

Kuningan, Juni 2020

Penulis

Ns. Yana Hendriana, S.Kep., M.Kep.