PERAN PERAWAT PASCA OPERATIF

1. Komunikasi dari informasi intraoperatif : a. Menyebutkan nama pasien b. Menyebutkan jenis pembedahan yang dilakukan c. Menggambarkan faktor-faktor intraoperatif (pemasangan drain/kateter, dll) d. Menggambarkan keterbatasan fisik e. Melaporkan tingkat kesadaran pasca operatif

2. Pengkajian pasca operatif di ruang pemulihan Menentukan respon langsung pasien terhadap intervensi pembedahan.

3. Unit Bedah a. Mengevaluasi efektivitas dari asuhan keperawatan di ruangan operasi b. Menentukan tingkat kepuasan pasien dengan asuhan yang diberikan selama periode peri operatif c. Mengevaluasi produk-produk yang digunakan pada pasien di ruang operasi d. Menentukan status psikologis pasien e. Membantu dalam perencanaan pemulangan

4. Di rumah/klinik a. Gali persepsi pasien tentang pembedahan dalam kaitannya dengan agen anesthesi, dampak pada citra tubuh, penyimpangan, immobilisasi b. Tentukan persepsi keluarga tentang pembedahan.

PEMINDAHAN PASIEN
1. Pertimbangkan letak insisi, perubahan vaskuler, dan pemajanan 2. Posisi tidur tidak menyumbat drain atau selang drainage 3. Pemindahan harus dilakukan dengan perlahan dan cermat 4. Gown yang basah harus segera diganti dengan gown kering 5. Gunakan selimut yang ringan 6. Pertimbangkan perlunya pengikat di atas lutut dan siku 7. Pertahankan keselamatan dan kenyamanan 8. Pasang pagar pengaman di kedua sisi tempat tidur

RUANG PERAWATAN PASCA ANESTHESIA Recovery Room

Recovery Room (RR) adalah suatu ruangan yang terletak di dekat kamar bedah, dekat dengan perawat bedah, ahli anesthesia dan ahli bedah sendiri, sehingga apabila timbul keadaan gawat pasca-bedah, klien dapat segera diberi pertolongan.
Selama belum sadar betul, klien dibiarkan tetap tinggal di RR. Setelah operasi, klien diberikan perawatan yang sebaik-baiknya dan dirawat oleh perawat yang berkompeten di bidangnya (ahli dan berpengalaman).

Ruang pemulihan hendaknya diatur agar selalu bersih, tenang, dan alat-alat yang tidak berguna disingkirkan. Sebaliknya, semua alat yang diperlukan harus berada di RR. Sirkulasi udara harus lancar dan suhu di dalam kamar harus sejuk. Bila perlu dipasang AC. Bila pengaruh obat bius sudah tidak berbahaya lagi, tekanan darah stabil-bagus, perafasan lancar-adekuat dan kesadaran sudah mencukupi (lihat Aldered Score), barulah klien dipindahkan ke kamarnya semula (bangsal perawatan). SYARAT RUANGAN
1. 2. 3. 4. Tenang, bersih dan bebas dari peralatan yang tidak dibutuhkan Warna ruangan lembut dan menyenangkan Pencahayaan tidak langsung Plafon kedap suara

5. Peralatan yang mengontrol atau menghilangkan suara (ex : karet pelindung tempat tidur supaya tidak mengeluarkan suara saat terbentur) 6. Tersedia peralatan standart : alat bantu pernafasan; oksigen, laringoskop, set trakeostomi, peralatan bronkial, kateter, ventilator mekanis dan perlatan suction) 7. Peralatan kebutuhan sirkulasi : aparatus tekanan darah, peralatan parenteral, plasma ekspander, set intravena, defibrilator, kateter vena, dan tourniquet 8. 9. Balutan bedah, narkotik dan medikasi kedaruratan Set kateterisasi dan peralatan drainage

10. Tempat tidur pasien yang dapat diakses dengan mudah, aman dan dapat digerakkan dengan mudah 11. Suhu ruangan berkisar antara 20 22.2oC dengan ventilasi ruangan yang baik.

CONTENT (ISIRR)
1. Perawat 2. Ahli anesthesia dan ahli bedah 3. Alat pemantau dan peralatan khusus.

TUGAS PERAWAT DI RR

1. Selama 2 jam pertama, periksalah nadi dan pernafasan setiap 15 menit, lalu setiap 30 menit selama 2 jam berikutnya. Setelah itu bila keadaan tetap baik, pemeriksaan dapat diperlambat. Bila tidak ada petunjuk khusus, lakukan setiap 30 menit. Laporkan pula bila ada tanda-tanda syok, perdarahan dan menggigil. 2. Infus, kateter dan drain yang terpasang perlu juga diperhatikan

3. Jagalah agar saluran pernafasan tetap lancar. Klien yang muntah dimiringkan kepalanya, kemudian bersihkan hidung dan mulutnya dari sisa muntahan. Bila perlu, suction sisa muntahan dari tenggorokan. 4. Klien yang belum sadar jangan diberi bantal agar tidakmenyumbat saluran pernafasan. Bila perlu, pasang bantal di bawah punggung, sehingga kepala berada dalam sikap mendongak. Pada klien dengan laparatomi, tekuk sedikit lututnya agar perut menjadi lemas dan tidak merenggangkan jahitan luka. 5. Usahakan agar klien bersikap tenang dan rileks.

6. Tidak perlu segan untuk melaporkan semua gejala yang perawat anggap perlu untuk mendapatkan perhatian, termasuk gejala yang tampaknya tidak berbahaya.

KRITERIA PEMULIHAN PASCA OPERASI

(Aldered Score)

POIN NILAI AREA PENGKAJIAN Pernafasan : v Kemampuan untuk bernafas dengan dalam dan batuk v Upaya bernafas terbatas (dyspnea atau membebat) v Tidak ada upaya spontan Sirkulasi : Tekanan Arteri Sistolik v >80% dari tingkat pra-anesthetik 2 1 0 2 1 0

SAAT PENERIMAAN

SETELAH 1 jam 2 jam 3 jam

v 50% 80% dari tingkat praanesthetik v <50% dari tingkat pra anesthetik Tingkat kesadaran : v Respon secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi terhadap tempat v Terbangun ketika dipanggil namanya v Tidak memberikan respon terhadap perintah Warna : v Warna dan penampilan kulit normal

1 0

v Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan, ikterik v Sianosis jelas Aktivitas otot : Bergerak secara spontan atau atas perintah : v Kemampuan untuk menggerakkan

1 0

semua ekstremitas v Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas v Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas Waktu keluar : 2 1 0 Tanda tangan perawat : Jumlah point :

PENGKAJIAN POST OPERATIF SEGERA

1. 2. 3. Diagnosis medis dan jenis pembedahan yang dilakukan Kondisi umum pasien, kepatenan jalan nafas, tanda-tanda vital Anesthetik dan medikasi lain yang digunakan (mis : narkotik, relaksan otot, antibiotik)

4. Segala masalah yang terjadi selama fase pembedahan yang sekiranya dapat mempengaruhi perawatan pasca-operatif (Ex : hemorrhagi, syok, dan henti jantung) 5. Patologi yang dihadapi (pemberitahuan kepada keluarga apabila ditemukan adanya keganasan) 6. 7. 8. 9. Cairan yang diberikan, kehilangan darah dan penggantian cairan Segala selang, drain, kateter atau alat bantu pendukung lainnya Informasi spesifik tentang siapa ahli bedah atau ahli anesthesia yang akan diberitahu Evaluasi saturasi oksigen dengan oksimetri, pengkajian nadi-volume-keteraturan

10. Evaluasi pernafasan : kedalaman, frakuensi, sifat pernafasan 11. Kaji status kesadaran, warna kulit dan kemampuan berespon terhadap perintah.

Status Pernafasan
Kesulitan pernafasan berkaitan dengan tipe spesifik anesthesia. Pasien yang menerima anesthesia lokal atau oksida nitrat biasanya akan sadar kembali dalam waktu beberapa menit setelah

meninggalkan ruang operasi. Namun, pasien yang mengalami anesthesia general/lama biasanya tidak sadar, dengan semua otot-ototnya rileks. Relaksasi ini meluas sampai ke otot-otot faring, oleh karenanya ketika pasien berbaring terlentang, rahang bawah dan lidahnya jatuh ke belakang dan menyumbat jalan udara. Tanda-tandanya : - tersedak - pernafasan bising dan tidak teratur - dalam beberapa menit kulit menjadi kebiruan. Cara untuk mengetahui apakah pasien bernafas atau tidak adalah dengan menempatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan nafas. Gerakan thoraks dan diafragma tidak selalu menandakan bahwa pasien bernafas. Tindakan terhadap obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakkan kepala ke belakang dan mendorong ke depan pada sudut rahang bawah, seperti jika mendorong gigi bawah di depan gigi atas. Manuver ini menarik lidah ke arah depan dan membuka saluran udara.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. 2. 3. 4. 5. Bersihan jalan nafas in-efektif b.d efek depresan dari medikasi dan agen anesthetik Nyeri dan ketidaknyamanan pasca operatif Risiko perubahan suhu tubuh Risiko cedera b.d status anesthesia Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

6. Perubahan eliminasi urinarius (retensi urine) b.d penurunan aktivitas, efek medikasi, dan penurunan masukan cairan 7. Konstipasi b.d penurunan motilitas lambung dan usus selama fase intra operatif

8. Kerusakan mobilitas fisik b.d efek depresan dari anesthesia, penurunan intoleransi aktivitas dan pembatasan aktivitas yang diprogramkan 9. Ansietas tentang diagnosis pasca operatif

10. PK : perubahan perfusi jaringan 11. PK : Risiko kekurangan volume cairan

12. PK : kerusakan intergitas kulit 13. PK : risiko infeksi.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Membersihkan sekresi dari jalan nafas : membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainnya, membuka mulut pasien secara manual tetapi hati-hati dengan menggunakan spatel lidah, bila pasien muntah balikkan badan klien dalam posisi miring, bila perlu lakukan suction untuk membersihkan lendir atau sisa muntahan 2. Pengaturan posisi : temapt tidur dijaga agar tetap datar sampai pasien kembali sadar, lutut difleksikan dan bantal diletakkan di antara tungkai 3. Dukungan psikologis : temani pasien, beri informasi secukupnya, eksplorasi ketakutan dan kekhawatiran.

MENGHILANGKAN KETIDAKNYAMANAN PASCA OPERATIF 1. Meredakan nyeri : teknik relaksasi, teknik distraksi, anagetik oral / IV / IM, therapi kognitif 2. Menghilangkan kegelisahan : merupakan gejala defisit oksigen dan hemorrhagi, bisa juga diakibatkan oleh posisi selama fase intra operatif, cara penanganan jaringan oleh ahli bedah, dan reaksi tubuh terhaap pemulihan anesthesia. Dapat dihilangkan dengan analgesik pasca operatif yang diresepkan dan perubahan posisi secara rutin. 3. Menghilangkan mual dan muntah : pengaruh anesthesia untuk mengeluarkan mukus dan saliva dalam lambung yang tertelan selama periode anesthesia. Bila berlebihan dapat dihilangkan dengan agens anesthestik dan antiemetik. Posisi pasien selama mual-muntah adalah dengan dibalikkan miring ke salah satu sisi untuk meningkatkan drainage mulut, mencegah aspirasi muntahan, dan suction jika diperlukan. Jika muntah tidak kunjung berhenti, maka perlu dilakukan pemasangan NGT. 4. Mnghilangkan distensi abdomen : diakibatkan oleh akumulasi gas dalam saluran intestinal. Penanganannya dengan memasang selang kateter rektak, selang NGT, meminta pasien untuk sering berbalik, melakukan latihan dan mobilisasi dini jika keadaan pasien memungkinkan. 5. Menghilangkan cegukan : diakibatkan oleh spasme internitten diafragma dan dimanifestasikan dengan adanya bunyi hik

(bunyi koarse), akibat dari vibrasi pita suara yang tertutup ketika udara secara mendadak masuk ke dalam paru-paru. Terbukti bahwa sebenarnya tidak ada tindakan yang paling efektif untuk mengatasi cegukan. Remedi paling tua dan sederhana adalah dengan menahan nafas, terutama pada saat minum. Selain itu penggunaan medikasi fenotiasin, dengan menekankan jari tangan pada kelopak mata yang tertutup selama beberapa menit dan dengan merangsang muntah dapat berhasil pada beberapa kasus. 6. Mempertahankan suhu tubuh normal : ruangan dipertahankan pada suhu yang nyaman dan penggunaan selimut untuk mencegah kedinginan. 7. Menghindari cedera : restrain boleh digunakan hanya bila keadaan pasien benar-benar mendesak untuk menggunakannya. Meski begitu, penggunaan restrain harus diawasi jangan sampai mencederai pasien, mengganggu terapi IV, selang dan peralatan pemantau. Apabila kegelisahan disebabkan oleh nyeri, maka dianjurkan penggunaan analgesik dan sedatif. 8. Mempertahankan status nutrisi yang normal : makin cepat pasien dapat mentoleransi diet yang biasa, makin cepat fungsi GI tract yang normal akan pulih kembali. Ambulasi dini dan latihan di tempat tidur dapat membantu memperlancar kembalinya fungsi GI tract. Cairan merupakan substansi pertama yang dapat ditoleransi oleh pasien. Jus buah dan teh dapat diberikan sebagai asupan selanjtnya jika tidak terjadi mual dan muntah (bukan es atau cairan hangat). Setelah itu makanan secara bertahap diberikan mulai dari yang paling lunak sampai pada makanan padat biasa sesuai dengan toleransi pasien. 9. Meningkatkan fungsi urinarius yang normal : membiarkan air mengalir di kran dan kompres hangat pada perineum merupakan upaya yang dianjurkan untuk merangsang eliminasi pasien. Masukan dan haluaran harus terus dicatat. 10. Meningkatkan eliminasi usus : auskultasi abdomen dengan stetoskop digunakan untuk mendeteksi adanya bising usus, sehingga jika bising usus telah terdengan, diet pasien secara bertahap dapat ditingkatkan. 11. Memulihkan mobilitas : pasien dengan mobilitas terbatas harus dibalik dari posisi satu ke posisi lainnya setiap 2 jam. 12. Ambulasi dini : ditentukan oleh kestabilan sistem CV dan neuromuskuler pasien, tingkat aktivitas fisik pasien yang lazim, dan sifat pembedahan yang dilakukan. Ambulasi dini dapat menurunkan insiden komplikasi pasca operasi. Ambulasi dini tidak diperkenankan melebii toleransi pasien. Kondisi pasien menjadi faktor penentu dan kemajuan langkah diikuti dengan memobilisasi pasien : pasien diminta untuk bergerak secara bertahap dari posisi berbaring ke posisi duduk dampai semua tanda pusing telah hilang (dengan menaikkan bagian kepala temapt tidur), pasien dapat dibaringkan dengan posisi benar-benar tegak dan dibalikkan sehingga kedua tungkai menjuntai di atas tepi tempat tidur dan setelah persiapan ini, pasien dapat dibantu untuk berdiri di sisi tempat tidur. 13. Pengaturan posisi : posisi telentang tanpa menaikkan kepala, berbaring miring ke salah satu sisi dengan lengan atas ke depan, posisi fowler

posisi paling umum tetapi juga merupakan posisi yang paling sulit untuk dipertahankan. 14. Latihan di tempat tidur : a. Latihan nafas dalam untuk menyempurnakan ekspansi paru b. Latihan lengan melalui rentang gerak penuh, dengan perhatian khusus pada abduksi dan rotasi eksternal bahu c. Latihan tangan dan jari d. Latihan kaki untuk mencegah foot drop dan deformitas dan untuk membantu dalam mempertahankan sirkulasi yang baik e. Latihan fleksi dan mengangkat tungkai untuk menyiapkan pasien untuk membantu aktivitas ambulasi f. Latihan kontraksi abdomen dan gluteal. 15. Mengurangi ansietas dan mencapai kesejahteraan psikososial a. Dukungan psikologis selama fase post operatif b. Kunjungan keluarga dekat selama beberapa saat c. Eksplorasi kekhawatiran pasien tentang hasil pembedahan dan pikiran tentang masa depannya d. Jawab pertanyaan-pertanyaan pasien dengan meyakinkan tanpa masuk ke dalam suatu pembahasan yang mendetail e. Berada di dekat pasien untuk mendengarkan, mempertegas penjelasan dokter, dan memperbaiki miskonsepsi yang ada f. Instruksikan teknik relaksasi dan aktivitas pengalihan 16. Bila memungkinkan, cuci muka dan tangan klien untuk menyejukkan perasaan klien yang baru dioperasi. Basahi bibirnya bila belum diperbolehkan untuk minum.

INTERVENSI KOLABORATIF 1. Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat.

Tanda dan gejala : penurunan tekanan darah, saturasi O2 yang tidak adekuat, pernafasan cepat atau sulit, peningkatan frekuensi nadi, gelisah, respon melambat, kulit dingin-kusam-sianosis, denyut perifer menurun atau tidak teraba, haluaran urine kurang dari 30 ml/jam. Tindakan kolaboratif dan mandiri : a. b. c. d. e. Penggantian cairan Terapi komponen darah Medikasi untuk memperbaiki atau mendukung fungsi jantung (ex : antidisritmia) Pemberian oksigen Latihan tungkai untuk menstimulasi sirkulasi

2.

Mempertahankan volume cairan adekuat

Selama fase intra operatif, kehilangan cairan yang berlebihan banyak terjadi bersamaan dengan pembedahan sebagai akibat meningkatnya perspirasi, sekresi mukus dalam paru-paru, dan kehilangan darah. Tindakan : a. Penggantian cairan dan elektrolit per IV b. Penggantian cairan per oral secara bertahap setelah mual-muntah menghilang dan bising usus terdengar 3. Pencegahan infeksi

Kebanyakan infeksi terjadi pada salah satu dari empat tempat anatomi : luka bedah, saluran kemih, aliran darah atau saluran pernafasan. Infeksi dapat terjadi karena adanya hal-hal berikut : a. b. c. d. Penggunaan selang dan kateter, proses penyakit, atau oleh prosedur pembedahan Efek ansethesia dan bedah mengurangi daya tahan tubuh terhadap infeksi Pasien dapat terpajan pada agen infeksius selama hospitalisasi Organisme yang ditemukan pada infeksi yang didapat di RS menyebar luas dan resisten (kebal) terhadap antibiotik e. Terjadi pelanggaran dalam teknik aseptik dan praktik mencuci tangan yang tidak baik. Tindakan pengendalian : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Dorongan kepada pasien untuk batuk dan nafas efektis serta sering mengubah posisi Penggunaan peralatan steril Antibiotik dan antimikroba Mempraktikkan teknik aseptik Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Pencegahan kerusakan kulit Pantau tanda-tanda hemorrhagi dan drainage abnormal Pantau adanya perdarahan Perawatan insisi dan balutan Penggantian selang intravena dan alat invasif lainnya sesuai program.

EVALUASI
1. 2. 3. Fungsi pulmonal tidak terganggu Hasil oksimetri nadi menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat Tanda-tanda vital stabil, termasuk tekanan darah

4. 5. 6.

Orientasi tempat, peristiwa dan waktu Haluaran urine tidak kurang dari 30 ml/jam Mual dan muntah dalam kontrol, nyeri minimal.

KOMPLIKASI PASCA OPERATIF 1. Syok

Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk sampah metabolisme. Tanda-tandanya : a. b. c. d. e. f. g. Pucat Kulit dingin dan terasa basah Pernafasan cepat Sianosis pada bibir, gusi dan lidah Nadi cepat, lemah dan bergetar Penurunan tekanan nadi Tekanan darah rendah dan urine pekat.

Pencegahan : a. Terapi penggantian cairan b. Menjaga trauma bedah pda tingkat minimum c. Pengatasan nyeri dengan membuat pasien senyaman mungkin dan dengan menggunakan narkotik secara bijaksana d. Pemakaian linen yang ringan dan tidak panas (mencegah vasodilatasi) e. Ruangan tenang untuk mencegah stres f. Posisi supinasi dianjurkan untuk memfasilitasi sirkulasi g. Pemantauan tanda vital Pengobatan : a. b. c. d. Pasien dijaga tetap hangat tapi tidak sampai kepanasan Dibaringkan datar di tempat tidur dengan tungkai dinaikkan Pemantauan status pernafasan dan CV Penentuan gas darah dan terapi oksigen melalui intubasi atau nasal kanul jika diindikasikan e. Penggantian cairan dan darah kristaloid (ex : RL) atau koloid (ex : komponen darah, albumin, plasma atau pengganti plasma) f. Penggunaan beberapa jalur intravena g. Terapi obat : kardiotonik (meningkatkan efisiensi jantung) atau diuretik (mengurangi retensi cairan dan edema)

2.

Hemorrhagi

Jenis : a. H. Primer : terjadi pada waktu pembedahan b. H. Intermediari : beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan tekanan darah ke tingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut dengan tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat c. H. Sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila ligatur slip karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainage. Tanda-tanda : Gelisah, gundah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin-basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan konjungtiva pucat dan pasien melemah. Penatalaksanaan : a. b. c. d. e. f. 3. Pasien dibaringkan seperti pada posisi pasien syok Sedatif atau analgetik diberikan sesuai indikasi Inspeksi luka bedah Balut kuat jika terjadi perdarahan pada luka operasi Transfusi darah atau produk darah lainnya Observasi VS.

Trombosis Vena Profunda (TVP)

Merupakan trombosis pada vena yang letaknya dalam dan bukan superfisial. Manifestasi klinis : a. b. c. d. Nyeri atau kram pada betis Demam, menggigil dan perspirasi Edema Vena menonjol dan teraba lebih mudah

Pencegahan : a. Latihan tungkai b. Pemberian Heparin atau Warfarin dosis rendah c. Menghindari penggunaan selimut yang digulung, bantal yang digulung atau bentuk lain untuk meninggikan yang dapat menyumbat pembuluh di bawah lutut d. Menghindari menjuntai kaki di sisi tempat tidur dalam waktu yang lama Pengobatan :

a. b. c. d. e. 4.

Ligasi vena femoralis Terapi antikoagulan Pemeriksaan masa pembekuan Stoking elatik tinggi Ambulasi dini.

Embolisme Pummonal

Terjadi ketika embolus menjalar ke sebelah kanan jantung dan dengan sempurna menyumbat arteri pulmonal. Pencegahan paling efektif adalah dengan ambulasi dini pasca operatif. 5. Retensi urine

Paling sering terjadi setelah pembedahan pada rektum, anus dan vagina. 6. Delirium

Penurunan kesadaran dapat terjadi karena toksik, traumatik atau putus alkohol.

PERAWATAN LUKA
DEFINISI Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel Mekanisme terjadinya luka : 1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi) 2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. 3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7. Luka Bakar (Combustio) Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka : 1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. 2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%. 3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. 4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi : Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan

epidermis kulit. Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi : 1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. 2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.

PROSES PENYEMBUHAN LUKA Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan proses peradangan, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase : 1. Fase Inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan substansi vasokonstriksi yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis. Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

2. Fase Proliferatif Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan. Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi. Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet. 3. Fase Maturasi Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus). FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1. Usia Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan 2. Infeksi Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.

3. Hipovolemia Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. 4. Hematoma Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka. 5. Benda asing Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (Pus). 6. Iskemia Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 7. Diabetes Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 8. Pengobatan Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

NURSING MANAGEMENT Dressing/Pembalutan Tujuan : 1. memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka 2. absorbsi drainase 3. menekan dan imobilisasi luka 4. mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis 5. mencegah luka dari kontaminasi bakteri 6. meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing 7. memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

ALAT DAN BAHAN BALUTAN UNTUK LUKA Bahan untuk Membersihkan Luka Alkohol 70% Aqueous and tincture of chlorhexidine gluconate (Hibitane) Aqueous and tincture of benzalkonium chloride (Zephiran Cloride) Hydrogen Peroxide

 Natrium Cloride 0.9% Bahan untuk Menutup Luka Verband dengan berbagai ukuran Bahan untuk mempertahankan balutan Adhesive tapes Bandages and binders

KOMPLIKASI DARI LUKA a. Hematoma (Hemorrhage) Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan. b. Infeksi (Wounds Sepsis) Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 48 jam, denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri. Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain : Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih). Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik. c. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence adalah rusaknya luka bedah Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka d. Keloid Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.