SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

Setelah mendapat penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang

tujuan, manfaat, dan resiko dari penelitian. Serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri
dari keikutsertaannya, maka saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian yang berjudul:

“Pengaruh Pendidikan Kesehatan Audio Visual dibandingkan Booklet Terhadap

Kecemasan Ibu Hamil Primigravida di Puskesmas Rogotrunan, Lumajang.”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Lumajang, Mei 2022

Mengetahui,

Penanggung Jawab Penelitian Peserta Penelitian

( ) ( )
 HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

Nama Responden :
Usia :
UK :
Alamat :

Beri tanda centang (√) pada tiap kolom yang gejalanya dirasakan
No. Pertanyaan Skor Ket. (Diisi Peneliti)
1. Perasaan cemas/ anxiety
- Cemas
- Firasat buruk
- Takut akan pikiran sendiri
- Mudah tersinggung
2. Ketegangan
- Merasa tegang
- Lesu
- Tidak bisa istirahat tenang
- Mudah terkejut
- Mudah menangis
- Gemetar
- Gelisah
3. Ketakutan
- Pada gelap
- Pada orang asing
- Ditinggal sendiri
- Pada binatang besar
- Pada keramaian lalu lintas
- Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur
- Sukar tidur
- Terbangun malam hari
- Tidak nyenyak
- Bangun dengan lesu
- Banyak mimpi
- Mimpi buruk
- Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
- Sukar konsentrasi
- Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi
- Hilangnya minat
- Berkurangnya kesenangan pada hobi
- Sedih
- Bangun dini hari
- Persaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot)
- Sakit dan nyeri di otot-otot
- Kaku
- Kedutan otot
- Gigi gemurutuk
- Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensorik)
- Tinitus
- Pengelihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Merasa lemah
- Persaan seperti ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskular
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di dada
- Denyut nadi mengeras
- Perasaan lesu/lemas seperti mau
pingsan
- Detak jantung menghilang (berhenti
sekejap)
10. Gejala respiratori
- Rasa tertekan atau sempit di dada
- Perasaan tercekik
- Sering menarik napas
- Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal
- Sulit menelan
- Perut melilit
- Gangguan pencernaan
- Nyeri sebelum dan sesudah makan
- Perasaan terbakar di perut
- Rasa penuh atau kembung
- Mual
- Muntah
- BAB lembek
- Kehilangan BB
- Sukar BAB
12. Gejala urogenital
- Sering BAK
- Tidak dapat menahan BAK
- Amenorrhea
- Menorrhagia
- Menjadi dingin (frigid)
- Ejakulasi praecocks
- Ereksi hilang
- Impotensi

13. Gejala otonom

- Mulut kering
- Muka merah
- Mudah berkeringat
- Pusing, sakit kepala
- Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah lagu pada wawancara
- Gelisah
- Tidak tenang
- Jari gemetar
- Kening berkerut
- Muka tegang
- Tonus otot meningkat
- Napas pendek dan cepat
- Muka merah
 KUESIONER

Nama :
Usia :
Alamat :

No. PERTANYAAN Ya Tidak

1. Apakah anda merasa cemas dengan perubahan yang mulai
terjadi pada tubuh anda?
2. Apakah kehamilan membuat anda menjadi mudah menangis?
3. Apakah anda merasa nyaman berada di tengah-tengah
keluarga besar?
4. Apakah anda merasa lesu dan gelisah karena tidak bisa tidur
dengan nyenyak di malam hari?
5. Apakah anda merasa cemas mengenai perkembangan janin
anda?
6. Apakah anda pernah berfikiran buruk karena mengalami
keluhan pada saat hamil?
7. Apakah keadaan/kesehatan tubuh anda membuat anda cemas
terhadap perkembangan janin?
8. Apakah suami dan orang-orang terdekat selalu mendampingi
dan mendukung kehamilan anda?
9. Apakah anda merasa cemas karena hamil pada masa covid
19?
10. Apakah anda bisa mengatasi komentar orang lain mengenai
kehamilan anda?
11. Apakah anda mengalami mood swing/ perasaan yang
berubah-ubah sepanjang hari?
12. Apakah anda merasa takut dan khawatir dengan cerita orang
lain mengenai kehamilan?
13. Apakah anda sering mencari di internet tentang kehamilan?
14. Apakah anda cemas karena kehamilan ini adalah yang
pertama kalinya?