Kode :

INSTRUMEN PENELITIAN

Hubungan Usia Terhadap Kecemasan Dalam Pelaksanaan Terapi Hemodialisa Pada

Gagal Ginjal Kronik di Rumah Sakit PMI Bogor

PENGKAJIAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :

2. Jenis kelamin :

3. Tempat Tanggal Lahir :

4. Usia :

5. Pekerjaan :

6. Pendidikan terakhir :

7. Lama menderita penyakit GGK :

8. Lama menjalani hemodialisa : < 1 tahun > 1 tahun

9. Status pernikahan :

10. Penyakit yang menyertai :

11. Frekuensi hemodialisa :

 INSTRUMEN PENELITIAN

ALAT UKUR KECEMASAN HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

PETUNJUK PENGISIAN:

Berilah tanda (√) di kolom yang tersedia dan isi sesuai dengan kondisi yang

anda rasakan saat ini dengan skala penilaian:

Skor 0 : tidak ada gejala

Skor 1 : gejala ringan

Skor 2 : gejala sedang

Skor 3 : gejala berat

Skor 4 : gejala berat sekali

Alat Ukur HRS-A (Hamilton Rating Scale For Anxiety)

No GEJALA KECEMASAN SKOR HRS-A

1. Perasaan Cemas 0 1 2 3 4
a. Cemas
b. Firasat buruk
c. Takut akan pikiran sendiri
d. Mudah tersinggung
2. Ketegangan 0 1 2 3 4
a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Tidak bisa beristirahat tenang
d. Mudah terkejut
e. Mudah menangis
f. Gemetar
g. Gelisah
3. Ketakutan 0 1 2 3 4
a. Pada gelap
b. Pada orang asing
c. Ditinggal sendiri
d. Pada binatang besar
 e. Pada keramaian lalu lintas
f. Pada kerumunan orang

banyak
4. Gangguan tidur 0 1 2 3 4
a. Sukar tidur
b. Terbangun malam hari
c. Tidur tidak nyenyak
d. Bangun dengan lesu
e. Banyak mimpi-mimpi
f. Mimpi buruk
g. Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
a. Sukar konsentrasi
b. Daya ingat menurun
c. Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi (murung) 0 1 2 3 4
a. Hilangnya minat
b. Berkurangnya kesenangan

pada hobi
c. Sedih
d. Bangun dini hari
e. Perasaan berubah-ubah

sepanjang hari
7. Gejala somatik (otot) 0 1 2 3 4
a. Sakit dan nyeri di otot-otot
b. Kaku
c. Kedutan otot
d. Gigi gemerutuk
e. Suara tidak stabil
8. Gejala somatik (sensorik) 0 1 2 3 4
a. Tinnitus (telinga berdenging)
b. Penglihatan kabur
c. Muka merah atau pucat
d. Merasa lemas
e. Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler (jantung
0 1 2 3 4
dan pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung

cepat)
b. Berdebar-debar
c. Nyeri dada
d. Denyut nadi mengeras
e. Rasa lesu/lemas seperti mau
 pingsan
f. Denyut jantung menghilang

(berhenti sejekap)
10. Gejala respiratori (pernafasan) 0 1 2 3 4
a. Rasa tertekan atau sempit di

dada
b. Rasa tercekik
c. Sering menarik nafas
d. Nafas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal
0 1 2 3 4
(pencernaan)
a. Sulit menelan
b. Perut melilit
c. Gangguan pencernaan
d. Nyeri sesudah atau sebelum

makan
e. Perasaan terbakar diperut
f. Rasa penuh dan kembung
g. Mual
h. Muntah
i. Buang air besar lembek
j. Sukar buang air besar atau

konstipasi
k. Kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital (perkemihan) 0 1 2 3 4
a. Sering buang air kecil
b. Tidak dapat menahan air seni
c. Tidak dating bulan (tidak ada

haid)
d. Darah haid berlebihan
e. Darah haid amat sedikit
f. Masa haid berkepanjangan
g. Masa haid amat pendek
h. Haid beberapa kali dalam

sebulan
i. Menjadi dingin
j. Ejakulasi dini
k. Ereksi melemah
l. Ereksi hilang
m. Impotensi
13. Gejala autonom 0 1 2 3 4
a. Mulut kering
 b. Muka merah
c. Mudah berkeringat
d. Kepala pusing
e. Kepala terasa berat
f. Kepala terasa sakit
g. Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku 0 1 2 3 4
a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Jari gemetar
d. Kerut kening
e. Muka tegang
f. Otot tegang/mengeras
g. Nafas pendek dan cepat
h. Muka merah

Total Skor :

<14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan

21 – 27 = kecemasan sedang

28 – 41 = kecemasan berat

42 – 56 = kecemasan berat sekalial

 INSTRUMEN PENELITIAN

OBSERVASI PELAKSANAAN TERAPI HEMODIALISA

PETUNJUK PENGISIAN:

Berilah tanda (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan kondisi anda

KUISIONER

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merasa cemas saat melaksanakan terapi
hemodialisa?
2. Apakah anda mengetahui tujuan dilakukannya terapi
hemodialisa?
3. Apakah anda mengetahui dan memahami tentang kondisi
penyakit yang dialami oleh anda?
4. Apakah anda mampu menghindari hal-hal yang dapat
memperburuk penyakit anda?
5. Apakah pelaksanaan terapi hemodialisa mengganggu pekerjaan
anda?
6. Apakah anda suka terlambat atau melewati jadwal terapi anda
karena pekerjaan?
7. Apakah jarak rumah anda dengan pelayanan kesehatan
mempengaruhi pelaksanaan terapi hemodialisa?
8. Apakah anda pernah terlambat atau melewati jadawal terapi
hemodialisa karena jarak rumah dengan pelayanan kesehatan
cukup jauh?
9. Apakah keluarga anda mendukung untuk melaksanakan terapi
hemodialisa?
10. Apakah pelaksanaan terapi hemodialisa ini mempengaruhi
perekonomian anda?
11. Apakah anda mendapatkan kemudahan untuk menggunakan
akses pelayanan kesehatan dala menjalani terapi hemodialisa?
12. Apakah keputusan anda melaksanakan terapi hemodialisa
dikarenakan adanya penyakit yang mendasari?
PS: Pembuatan lembar kusioner observasi diambil dari kajian pustaka bab 2 Faktor-faktor

yang mempengaruhi pelaksanaan terapi hemodialisa:

1. Faktor demografi

a. Usia

b. Jenis kelamin

c. Tingkat pendidikan

d. Pekerjaan

2. Faktor geografis (jarak)

3. Faktor dukungan keluarga

4. Faktor ekonomi

5. Faktor pelyanan kesehatan

6. Faktor biologis