FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal pengkajian : 10 Desember 2022

A. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
TTL : Bajur, 31 Desember 1956
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Bajur
Jenis kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : suami
Hubungan dengan usila : suami
Alamat : Desa Bajur
Jenis kelamin orang/keluarga tersebut : Laki-laki

2. KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala

3. RIWAYAT KELUARGA
a. Pasangan
Nama : Tn. R
Hidup/mati : Hidup
Penyebab kematian :-
Tahun meninggal :-
Kesehatan : sering mengeluh sakit pinggang
Umur :
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bajur
b. Anak
Nama : Nn.S
Hidup/mati : Hidup
 Tahun meninggal :-
Peneybab kematian :-
Alamat : Bajur
c. Genogram

X X X X

Keterangan :

= Laki Laki

= Perempuan

= Menikah

X = Meninggal

= Tinggal Serumah
= Klien

= Garis Keturunan

4. RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

 Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 2 kamar
Kondisi tempat tinggal : Bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 3 orang Laki-laki: 1
Perempuan :2
Derajat privasi : Cukup

5. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat : Berkebun
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan perjalanan : Ada, pantai
Kegiatan di rumah : membersihkan halaman rumah

6. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter/perawat/bidan/fisioterapi : Dokter dan Perawat
Jarak dari rumah
RS :.± 1 Km..Klinik :..........Yankes Lain :............................
Jarak yankes dari rumah : 1 Km
Pelayanan Kesehatan di rumah : Posyandu Keluarga
Perawatan sehari-hari oleh keluarga : Ada
Lain-lain :-
7. KEBIASAAN RITUAL
Agama : Islam
Istirahat tidur : Biasanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Kebiasaan ibadah : Sholat 5 waktu
Kepercayaan : Mempercayai adanya Allah SWT

8. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Ny. H mengatakan sering mengeluh
sakit kepala
b. Gejala yang dirasakan : Pusing, nyeri tekuk
c. Faktor pencetus : banyak pikiran /stres
 d. Timbul keluhan
e. Waktu mulai timbulnya keluhan
f. Upaya mengatasi keluhan
istirahat yang cukup
9. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Penyakit yang pernah diderita
Riwayat alergi
Trauma
Riwayat dirawat di rumah sakit : Ada, 2x pernah dirawat di RS
Riwayat pemakaian obat
: Mendadak
: Saat beraktivitas
: Minum obat penurun tensi dan
: Hipertensi
: Tidak ada alergi obat dan makanan
: Tidak ada
: Obat anti- hipertensi

10. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Nutrisi : Ny. H makan 3x sehari, minum 7-8 gelas/hari
Eliminasi : Ny. H BAK 2-3 X sehari dengan bau khas,
warna kuning, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kuning
kecoklatan
Aktivitas : Aktivitas Ny. H tidak dibantu
Istirahat dan tidur : Bisanya tidur 6-7 jam dalam sehari
Personal Hygiene : Ny. H mandi 2x sehari, mengganti pakaian 2x
sehari, berkeramas 2x seminggu
Seksual : Tidak Aktif
Psikologis : baik
Persepsi klien : Ny. H mengatakan jika sakit lansung ke
pelayanan kesehatan terdekat
Konsep diri : Ny. H mengatakan sudah tidak mampu
menafkahi anak-anaknya.
Emosi : Labil
Adaptasi :
Mekanisme pertahanan diri :

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum : Composmentis
b. Tingkat kesadaran : Baik
c. TTV : TD 160/90mmhg, N 87x/menit, RR :
22x/menit
d. Glasgow Coma Skala : E4 V5 M5

Tinjauan Organ dan Sistem

No Kepala Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Iya
2 Riwayat trauma
Tidak ada
3 Pusing Iya
4 Gatal kulit
Tidak ada

No Mata Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan pengelihatan Ya
ya
2 Kacamata
3 Air mata berlebihan Tidak
Tidak
4 Pruiritus
5 Bengkak Tidak
Tidak
6 Diplopia
7 Pandangan kabur ya
ya
8 Fotophobia
9 Riwayat infeksi Tidak
Tidak ada

No Telinga Ya Tidak Keterangan

1 Perubahan ya
2 pendengaran ya
3 Keluaran Tidak
4 Tinitus Tidak
5 Vertigo Tidak
6 Sensitifitas pendengaran Iya
7 Riwayat infeksi Tidak
Alat protesa Tidak ada

No Mulut dan Tenggorokan ya Tidak Keterangan

1 Sakit tenggorokan Tidak
2 Lesi/ ulkus Tidak
3 Serak/ perubahan suara Tidak
4 Kesulitan menelan Tidak
5 Perdarahan gusi Tidak
6 Caries gigi Tidak

No Leher Ya Tidak Keterangan

1 Kekakuan Tidak
2 Nyeri Tidak
3 Benjolan/ massa Tidak
4 Keterbatasan gerak Tidak

No Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak Keterangan

1 Sakit kepala Ya
2 Kejang Tidak
3 Sinkope/ serangan jatuh Tidak
4 Paralisis Tidak
5 Paresis Tidak
6 Masalah koordinasi Tidak
7 Tremor/ spasme Tidak
8 Parestesia Ya
9 Cedera kepala Tidak
10 Masalah memori Tidak

No Sistem Endokrin Ya Tidak Keterangan

1 Intoleransi panas Tidak
2 Intoleransi dingin Tidak
3 Goiter Tidak
4 Pigmentasi kulit Tidak
5 Perubahan rambut Ya
6 Poliphagia Tidak
7 Polidipsi Tidak
8 Polyuria Tidak

No Sistem Kardiovaskuler Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri dada Tidak
2 Palpitasi Tidak
3 Sesak nafas Tidak
4 Dispone d’effort Tidak
5 Dispone noktural Tidak
6 Orthopnoe Tidak
7 Murmur Tidak
8 Edema Tidak
9 Varises Tidak
10 Perestesia Ya
11 Perubahan warna kulit Tidak
12 Perdarahan/ memar abnormal Tidak
13 Pembengkakan kelenjar Tidak
14 Limfe Tidak
15 Anemia Tidak
16 Riwayat transfuse darah Tidak
17 Tidak

No Sistem Gastrointestinal Ya Tidak Keterangan

1 Disphagia Tidak
2 Nyeri ulu hati Tidak
3 Mual/ muntah Tidak
4 Hematemesis Tidak
5 Perubahan nafsu makan Ya
6 Intoleran makanan Tidak
7 Ikterus Tidak
8 Diare Tidak
9 Konsultipasi Tidak
10 Perdarahan rectum Tidak
11 haemoroid Tidak

No System Integumen Ya Tidak Keterangan

1 Lesi/ luka Tidak
Pruitus Tidak
2
3 Perubahan pigmentasi Tidak
4
Perubahan tekstur Tidak
5 Perubahan nevi Tidak
6
Sering memar Tidak
Tidak
7 Perubahan rambut Ya
8 Ya
Perubahan kuku
Tidak
9 Penonjolan tulang kalus

No Sistem Perkemihan Ya Tidak Keterangan

1 Disuria Tidak
2 Frekwensi Ya
3 Menetes Tidak
4 Ragu-ragu Tidak
5 Dorongan Ya
6 Hematoria Tidak
7 Poliuria Tidak
8 Oliguria Tidak
9 Nokturia Tidak
10 Inkotinensia Tidak
11 Batu Tidak
12 Infeksi Tidak

No Sistem Muskuloskletal Ya Tidak Keterangan

1 Nyeri persendian Ya
2 Kekakuan Ya
3 Pembengkakan sendi Tidak
4 Deformitas Tidak
5 Spasme Tidak
6 Kelemahan otot Tidak
7 Masalah cara berjalan Tidak
8 Nyeri pinggang Tidak
9 Proteksi Tidak

A. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan

Ginter, SF,1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali Gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi
terlebih dahulu, tidakk stabil pada saat berdiri pertama kali.
Jawaban : tidak
b. Duduk ke kursi
Menjatuhkkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan ()*: kursi yang keras dan tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali). Menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Jawaban : Ya
c. Mata tertutup
 Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input
pengelihatan untuk keseimbangannya)
Jawaban : tidak
d. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Jawaban : tidak
e. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuai dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan.
Jawaban : tidak
f. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal :
pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha- usaha multiple untuk bangun.
Jawaban : tidak
2. Komponen gaya berjalan atau Gerakan
a. Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan ragu-ragu,
tersandung, memegang objek untuk dukungan
Jawaban : tidak
b. Ketinggian langkah kaki (mengakat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
Jawaban : tidak
c. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Jawaban : tidak
d. Kesimetrisan langkah
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya
memiliki langkah yang lebih Panjang : masalah dapat terdapat pada
panggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot sekitarnya).
Jawaban : tidak
e. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang
obyek untuk dukungan.
Jawaban : tidak
B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
2. Hubungan dengan orang lain diluar rumah/dilingkungan lansia
o Mampu berinteraksi
o Mampu Kerjasama
3. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan sesama lansia di lingkungan
o Sering
4. Stabilitas emosi
o Labil
C. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesui dengan keyakinan
agamanya?
o Ya
2. Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ?
o Ya
3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan berdoa?
o Ya
4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal ?
o Ya
D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA
1. Masalah emosional
Pertanyaa tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur?
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Tidak
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
o Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir
o Tidak

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan satu kali dalam
satu bulan
o Tidak
2) Ada masalah atau banyak pikiran
o Tidak
3) ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
o Tidak
4) menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
o Tidak
5) cenderung mengurung diri
o Tidak
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status
questioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :

1) Tanggal berapa hari ini ?

 o Benar
2) Hari apa sekarang ?
o Benar
3) Apa nama tempat ini ?
o Benar
4) Dimana alamat anda?
o Benar
5) Berapa umur anda ?
o Benar
6) Kapan anda lahir?
o Benar
7) Siapa presiden Indonesia?
o Benar
8) Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
o Tidak tahu
9) Siapa nama ibu anda?
o Benar
10) Angka hitungan 20-3-3-3=?
o Benar

E. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Untuk mengetahui kerusakan terjadi pada
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita ?
Negara
Provinsi
Kabupaten/kota
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (missal :
kursi, meja, kertas) kemudian
ditanyatakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada point ke-2 (tiap
poin nilai 1)
Negara
Provinsi
 Kabupaten/Kota
6 Bahasa 9 4 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan
benda tersebut)
1. Cangkul
2. Sapu
3 Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “tidak ada, ada, jika,
atau tetapi.
Klien menjawab :
2 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai.
3 Perintah pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu point).
“tutup mata anda”
2 Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total 30 32
Nilai
Interprestasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

F. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Kebiasaan merokok
o Tidak merokok
2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Frekwensi makan
o 3 kali sehari
2) Jumlah makanan yang dihabiskan
o 1 porsi dihabis
3) Makanan tambahan
o Kadang-kadang dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
1) Frekuensi minum
o > 3 gelas sehari
2) Jika jawaban < 3 gelas, sehari :
o Tidak haus
3) Jenis minuman
o Air putih
o Teh
o Kopi
c. Pola kebiasaan tidur
1) Jumlah waktu tidur
o 6 jam
2) Gangguan tidur berupa
o Tidak ada gangguan
3) Penggunaan waktu luang ketika tidur
o Santai
d. Pola eliminasi BAK/BAB
1) Frekuensi BAB
o 1-2 kali sehari
2) Konsistensi
o Lembek
3) Gangguan BAB
 o Tidak ada
4) Frekuensi BAK
o 1-3 kali sehari
5) Warna urine
o Kuning jernih
6) Gangguan BAK
o Tidak ada
e. Pola aktifitas: kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
o Berkebun
f. Pola pemenuhan kebutuhan diri
1) Mandi
o 2 kali sehari
2) Memakai sabun
o Ya
3) Sikat gigi
o 2 kali sehari
4) Menggunakan pasta gigi
o Ya
5) Kebiasaan berganti pakaian bersih
o 1 kali sehari
3. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (feeding) 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
Mentega
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain 1
1 = Mandiri
3. Perawatan Diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
 (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung oramng lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkhontinensia atau pakai kateter dan 2
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang inkhontinensia (maks, 1x24
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkhontinensia (tidak teratur atau perlu 1
(Bladder) enema)
1 = Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
 10. Naik turun angga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total

G. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DAN RESIKO DECUBITUS

a. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus
Keterangan :
Persepsi sensori 1 2 3 4 4
Terbatas penuh Sangat terbatas Agak Tidak terbatas
terbatas
Kelembapan Lembab Sangat Kadang Jarang lembab 3
konstan lembab lembab
Aktifitas Ditempat tidur Dikursi Kadang Jalan keluar 4
jalan
Mobilisasi Imobil penuh Kadang jalan Kadang Tidak terbatas 4
terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna 3
Gerakan/ Masalah Masalah Tidak ada Sempurna 3
cubitan resiko masalah
Total skor 21

dengan total nilai :

a. < 16 mempunyai risiko terkena decubitus
b. 15/16 risiko rendah
c. 13/14 risiko sedang
d. < 13 risiko tinggi
 Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengkajian, didapatkan total skor : 21,
sehingga disimpulkan klien tidak mengalami resiko decubitus.

b. TES SKALA KESEIMBANGAN BERG (Pengkajian Skala Resiko

Jatuh Dengan Postural Hypotensi)

Reach Test (FR test) Hasil

Mengukur tekanan darah lansia Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
dalam tiga posisi yaitu : posisi pada Tn.R sebagai berikut :
a. Tidur a. Tidur : 130/70 mmHg
b. Duduk b. Duduk : 150/90 mmHg
c. Berdiri c. Berdiri : 150/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi
pengukuran kurang lebih 5-10
menit.
KESIMPULAN
Dari hasl skoring pada Tn.R diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka
dapat di katakana bahwa Tn. R memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn.R juga
semakin tua dan kemunduran fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di
derita.

1. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. PEMUKIMAN
a. Luas bangunan : 5 x 10 meter
b. Bentuk bangunan : Rumah
c. Jenis bangunan : Permanen
d. Atap rumah : Seng
e. Dinding : Tembok
f. Lantai : Keramik
g. Kebersihan lantai : Baik
h. Ventilasi : < 15% luas lantai
i. Pencahayaan : Baik
j. Pengaturan penataan perabot : Baik
k. Kelengkapan alat rumah tangga : Cukup lengkap

b. SANITASI
 a. Penyediaan air bersih (MCK)
o PDAM
b. Penyediaan air minum
o Air kemasan (air gallon)
c. Pengelolaan jamban
o Bersama
d. Jenis jamban
o Cemplung terbuka
e. Jarak dengan sumber air
o > 10 meter
f. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
o Lancar
g. Petugas sampah
o Dibakar sendiri
h. Polusi udara
o Rumah tangga
i. Pengelolaan binatang pengerat
o Tidak
c. FASILITAS
a. Peternakan
o Ada
o Jenis : bebek
b. Perikanan
o Ada (ikan hias dan mujair)
c. Sarana olah raga
o Tidak ada
d. Taman
o Ada
e. Ruang pertemuan
o Tidak ada
 f. Sarana hiburan
o Tidak ada
g. Sarana ibadah
o Ada
o Jenis : Masjid

d. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

a. Keamanan
1) System keamanan lingkungan
2) Penanggulangan kebakaran
o Tidak ada
3) Penanggulangan bencana
o Tidak ada
b. Tranportasi
1) Kondisi jalan masuk rumah
o ada
2) Jenis transportasi yang dimiliki
o Sepeda motor
o Jumlah : 1
c. Komunikasi
1) Sarana komunikasi
o Ada
2) Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
o Telephon
3) Cara penyebaran informasi
o Langsung
o Tidak langsung

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : tidak ada
 2. Radiologi : tidak ada
3. EKG : tidak ada
4. USG : tidak ada
5. CT Scan : tidak ada
6. Obat-obatan : obat Captopril
C. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Faktor predisposisi: usia, Nyeri akut

Pasien mengekuh sakit jenis kelamin, meorok, stress,
kepala dan terasa berat genetik, alkohol, konsentrasi
dibagian belakang
garam,obesitas
P : nyeri bertambah saat
beraktivitas dan
berkurang saat istirahat Hipertensi
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri dibagian kepala Kerusakan vaskuler
S : skala nyeri 5 pembuluh darah
T : nyeri hilang timbul
Perubahan struktur
DO :
Pasien tampak meringis
Penyumbatan pembuluh
dan memegangi kepala darah
bagian belakang
Vasokontriksi
Tanda-tanda vital :
TD : 160/90 mmHg
Gangguan sirkulasi
N : 87x/menit
RR : 22x/menit Pembuluh darah

Coroner iskemia miokard

Nyeri akut
D. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut
 E. Intervensi Keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Dengan mengidentifika si dapat

tindakan membantu perawat untuk
Observasi
Nyeri Akut keperawatan berfokus pada penyebab nyeri
1. Identifikasi lokasi,
Data Mayor : selama … x24 dan manajemennya
karakteristlk, durasi,
1. Mengeluh nyeri jam diharapkan frekuensi, kualitas, 2. Dengan
2. tampak meringis nyeri dapat Intensitas nyeri mengetahui skala nyeri klien
3. Bersikap protektif ( mis , berkurang dengan 2. Identfikasi skala nyeri dapat membantu perawat untuk
waspada posisi kriteria hasil: 3. Identifikasi respons nyeri mengetahui tingkat nyeri klien
menghindari nyeri ) □ Keluhan nyeri non verbal
4. Gelisah. 3. Dengan
menurun Edukasi mengidentifikasi respon nyeri
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur □ Meringis 1. Ajarkan teknik non verbal klien dapat
nonfarmakologis untuk mengetahui seberapa kuat nyeri
Data Minor : □ Gelisah mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh klien
1. Tekanan darah meningkat 2. Jelaskan
menurun 4. Pemberian teknik nonfarmakolog
2. Pola nafas berubah tujuan dan manfaat
3. Nafsu makan berubah □ Kesulitan tidur teknik napas is dapat membantu klien dalam
4. Proses berfikir terganggu mengurangi kecemasan nyeri
cukup Kolaborasi 5. Dengan menjelaskan tujuan dan
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri menurun 1. Kolaborasi pemberian manfaat dapat membantu klien
7. Diaforesis analgetik, jika perlu dan keluarga dalam pentingnya
informasi mengontrol nyeri
dan menemukan dukungan
keluarga
 F. Implementasi keperawatan

No Diagnose Implementasi Evaluasi Ttd

1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, 1. Ds : Pasien mengeluh sakit kepala dan

karakteristlk, durasi, frekuensi,
kualitas, Intensitas nyeri
2. Mengidentfikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respons nyeri non
verbal
4. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Menjelaskan tujuan dan manfaat
teknik napas dalam
6. Menjelaskan prosedur teknik napas
dalam
7. Mengajarkan melakukan inspirasi
dengan menghirup udara melalui
hidung secara perlahan
terasa berat dibagian belakang , nyeri
bertambah saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat, nyeri diraskan
hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Do : pasien tampak meringis, memegangi
kepala bagian belakang
2. Ds : pasien mengatakan skala nyeri yang
dirasakan 5 (0-10)
Do : pasien tampak gelisah
3. Ds : Pasien mengeluh sakit kepala dan
terasa berat dibagian belakang , nyeri
bertambah saat beraktivitas dan
berkurang saat istirahat, nyeri diraskan
hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk
Do : pasien tampak meringis,
memegangi kepala bagian belakang
4. Ds : pasien mengatakan bingung cara
nafas dalam yang baik dan benar
Do : pasien tampak kooperatif
G. Evaluasi

No Diagnose Evaluasi Ttd

1 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih

mengeluh nyeri
O : pasien tampak meringis dan
memegangi kepala bagian
belakang, skala nyeri yang
dirasakan pasien 5 (0-10),
TTV :
TD : 160/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22X/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Lampira
n Dokumentasi