ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn.

R
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG DAHLIA
RSUD KABUPATEN BATANG

OLEH:
NUR HIDAYAH S.Kep
MOCH SUPRIYADI S.Kep
SUBAGIO S.Kep
SUTARSO B.P S.Kep
AJENG ANGGITASARI S.Kep
PUJI SUPRIHATIN S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. R
DENGAN HIPERTENSI DAN CHF DI RUANG
DAHLIA RSUD BATANG KALISARI

1. DATA BIOGRAFI
Nama : TN. R
Alamat : Jl Karang asem Batang, 3b
Telpon :-
Tempat, tanggal lahir/umur : Batang, 12 Desember 1945 / 75 th
Jenis kelamin : Laki – laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : Sekolah Rakyat
Orang yang paling dekat dihubungi : Istri
No RM : 333956
Tgl pengkajian : 21 September 2015

2. RIWAYAT KELUARGA
a. Pasangan
Hidup : Hidup
Status kesehatan : Sehat
Umur : 71 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Kematian : -
Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : -
b. Anak-anak
Hidup : -
Nama dan alamat : -
2
 Umur : -
Pekerjaan : -
Kematian : -
Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : -
Jumlah anak yang hidup : -

3. RIWAYAT PEKERJAAN
Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya : sopir
Sumber-sumber pendapatan : Tidak ada
dan kecukupan terhadap
kebutuhan

4. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : 5 Kamar
Jumlah tingkat : Tidak bertingkat
Jumlah orang yang tinggal : 10 Orang
dirumah
Derajat privasi : Baik
Tetangga terdekat : Wisma batang
Alamat/telp : -

5. RIWAYAT REKREASI
Hobi/minat : Menonton tv
Keanggotaan organisasi : Tidak Ada
Liburan/perjalanan : Setahun sekali tidak mesti ikut
program rekreasi bersama keluarga

3
6. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Dokter : Tidak
Rumah sakit : Tidak
Klinik : Ya
Pelayanan kejesehatan : Puskesmas batang
dirumah
Makanan yang dihantarkan : Sesuai menu dari dapur gizi rs batang
Perawatan sehari-hari : Tidak ada, aktivitas dilakukan mandiri
Lain-lain : -

7. DESKRIPSI HARI KHUSUS (TERMASUK KEBIASAAN WAKTU

TIDUR
Setiap hari Tn. r melakukan aktifitas dalam dirumah bersama istrinya,
setiap hari mengikuti pertemuan rutin pengajian dan siraman rohani,untuk
hari jumat Tn. r melakukan aktifitas bersama seperti kerja bakti dan
ketrampilan,untuk mobilisasi Tn. r harus berjalan berhati-hati kerana
merasa lemah dan menahan rasa sakit pada kemaluan, Tn. r jika malam
hari sering terbangun karena sering nyeri kepala pada malam hari dan
mengeluh disebelah kiri nya nyeri apabila beraktifitas terlalu lama.

8. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Status kesehatan umum
selama satu tahun terakhir
Status kesehatan umum
selama lima tahun yang lalu
Keluhan kesehatan utama saat
ini
Pengetahuan/pemahaman dan
penatalaksanaan masalah
: Tn. R mengatakan 5 tahun yang lalu
dadanya sering nyeri sekala 5 apabila
beraktifitas terlalu lama, TN. R juga
mempunyai darah tinggi sejak 2 tahun
yang lalu.
: Hipertensi dan chf
: TN. R mengeluh kepala sedikit
pusing,tengkuk leher berat
: Tidak tahu

4
kesehatan (masalah untuk
mengatasi keluhan, diit
khusus, mengganti balutan)
Derajat keseluruhan fungsi : Klien mengalami hipertensi dan chf
relatif terhadap masalah
kesehatan dan diagnosis
medis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah 180/90 mmHg, nadi
91x/mnt

a. Obat-obatan
Nama obat : Tidak ada
Dosis : -
Bagaimana/kapan : -
menggunakannya
Dokter yang : -
mengintruksikan
Tanggal resep : -

b. Status imunisasi (catat tanggal terbaru dari imunisasi)

Meningitis : Lupa
Influensa : Lupa
LIL : -

c. Alergi (catat agen dan reaki spesifik)

Obat-obatan : -
Makanan : -
Kontak substansi : -
Faktor lingkungan : -
Keluhan yang dirasakan : -

5
 d. Nutrisi
Diit khusus, pembatasan : Tidak diet rendah garam.
makanan
Riwayat peningkatan atau : Tidak ada
penurunan BB
Pola konsumsi makanan : Makan sehari 3x, disiapkan oleh
(misal: frekuensi, petugas, makan sendiri/mandiri
sendiri/dibantu orang lain)
Masalah yang mempengaruhi : Tidak ada
masukan makanan (misal:
pendapatan, transportasi,
masalah
menelan/mengunyah, stress
emosional)
9. STATUS KESEHATAN MASA LALU
Penyakit masa anak-anak : Tidak ada
Penyakit serius/kronik : Tidak ada
Trauma : Tidak ada
Perawatan dirumah sakit : Tidak pernah
(catat alasan, tanggal,
tempat, alasan, dokter)
Operasi (jenis, tempat,
tanggal, alasan, dokter) : Tidak pernah
Riwayat obstetrik : Lupa

10. RIWAYAT KELUARGA

Tidak anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti Tn. R .
Tidak ada yang menderita katarak dan hipertensi. Tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit menular.

6
 Genogram

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien
= Meninggal (Lk)
= Meninggal (Pr)

11. TINJAUAN SISTEM

a. Umum
Komponen yang dikaji ya tidak
Kelalahan V
Perubahan berat badan satu tahun yang lalu V
Perubahan nafsu makan V
Demam V
Keringat malam V
Kesulitan tidur V
Sering pilek, infeksi V
Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan V
Kemampuan melakukan ADL (aktivitas kehidupan V
sehari-hari)

7
b. Integumen
Komponen yang dikaji ya Tidak
Luka/lesi V
Pruritus V
Perubahan pigmentasi V
Perubahan tekstur V
Perubahan nevi V
Sering memar V
Perubahan rambut V
Perubahan kuku V
Kalus V
Pemajanan lama terhadap matahari V
Pola penyembuhan lesi, memar V

c. Hemopoetik
Komponen yang dikaji ya tidak
Perdarahan/memar abnormal V
Pembengkaan kelenjar limfe V
Anemia V
Riwayat tranfusi darah V

d. Kepala
Komponen yang dikaji ya tidak
Sakit kepala V
Trauma masa lalu V
Pusing V
Gatal pada kulit kepala V

8
e. Mata
Komponen yang dikaji ya tidak
Perubahan penglihatan V
Kacamata/lensa kontak V
Nyeri V
Air mata berlebihan V
Pruritus V
Bengkak sekitar mata V
Floater V
Diplopia V
Kabur V
Fotofobia V
Skotomata V
Riwayat infeksi V
Tanggal pemeriksaan paling akhir V
Tanggal pemeriksaan gloukoma paling akhir V
Dampak pada penampilan ADL V

f. Telinga
Komponen yang dikaji ya tidak
Perubahan pendengaran V
Rabas V
Tinitus V
Vertigo V
Sensitivitas pendengaran V
Alat-alat protesa V
Riwayat infeksi V
Tanggal pemeriksaan paling akhir V
Kebiasaan perawatan telinga V
Dampak pada penampilan ADL V

9
g. Hidung dan sinus
Komponen yang dikaji ya tidak
Rhinorea V
Rabas V
Epistaksis V
Obstruksi V
Mendengkur V
Nyeri pada sinus V
Drip postnasal V
Alergi V
Riwayat infeksi V
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori V

h. Mulut dan tenggorokan

Komponen yang dikaji ya tidak
Sakit tenggorok V
Lesi/ulkus V
Serak V
Perubahan suara V
Kesulitan menelan V
Perdarahan gusi V
Karies V
Alat-alat protesa V
Riwayat infeksi V
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir V
Pola menggosok gigi V
Pola flosing V
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu V

10
i. Leher
Komponen yang dikaji ya Tidak
Kekakuan V
Nyeri/nyeri tekan V
Benjolan/masa V
Keterbatasan gerak V

j. Payudara
Komponen yang dikaji ya Tidak
Benjolan/masa V
Nyeri/nyeri tekan V
Bengkak V
Keluar cairan dari puting susu V
Perubahan pada puting susu V
Pola pemeriksaan payudara sendiri V
Tanggal dan hasil mammogram paling akhir V
k. Pernapasan
Komponen yang dikaji ya tidak
Batuk V
Sesak napas V
Hemoptisis V
Sputum V
Asma/alergi pernapasan V
Tanggal dan hasil pemeriksaan Rontgen dada terakhir V

l. Kardiovaskuler
Komponen yang dikaji ya tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada V
Palpitasi V
Sesak napas V
Dispnea noctural paroksismal V

11
 Ortopnea V
Murmur V
Edema V
Varises V
Kaki timpang V
Parestesia V
Perubahan warna kaki V

m. Gastrointestinal
Komponen yang dikaji ya tidak
Disfagia V
Tidak dapat mencerna V
Nyeri ulu hati V
Mual/muntah V
Hematemesis V
Perubahan nafsu makan V
Intoleran makanan V
Ulkus V
Nyeri V
Ikterik V
Benjolan/masa V
Perubahan kebiasaan defekasi V
Diare V
Konstipasi V
Melena V
Hemoroid V
Perdarahan rektum V
Pola defekasi teratur V
Inkontinensia alvi V

12
n. Perkemihan
Komponen yang dikaji ya tidak
Disuria V
Frekuensi 4x (dalam 24 jam) V
Menetes V
Ragu-ragu V
Dorongan V
Hematuria V
Poliuri V
Oliguri V
Nokturia V
Inkontinensia V
Nyeri saat berkemih V
Infeksi/batu V

o. Genitoreproduksi pria
Komponen yang dikaji ya tidak
Lesi V
Rabas V
Nyeri testikules V
Masa testikuler V
Masa prostate V
Penyakit kelamin V
Perubahan hasrat seksual V
Impotensi V
Masalah aktivitas seksual V

p. Genitoreproduksi wanita
Komponen yang dikaji ya Tidak
Lesi rabas
Dispareunia

13
 Perdarahan pascasenggama
Nyeri pelvis
Sistokel/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktivitas seksual
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode
menstruasi terakhir, masalah-masalah pasca
menopouse)

q. Muskuloskeletal
Komponen yang dikaji ya Tidak
Nyeri persendian V
Pembengkakan sendi V
Kekakuan V
Deformitas V
Spasme V
Kram V
Kelemahan otot V
Masalahcara berjalan V
Nyeri punggung V
Pemakaian protesa V
Pola kebiasaan latihan V
Dampak pada penampilan ADL V

r. Sistem saraf pusat

Komponen yang dikaji ya Tidak
Sakit kepala V
Kejang V
Sinkop/serangan jatuh V
Paralisis V

14
 Paresis V
Masalah koordinasi V
Tic/tremor/spasme V
Paratesia V
Cidera kepala V
Masalah memori V

s. Sistem endokrin
Komponen yang dikaji ya tidak
Intoleran panas V
Intoleran dingin V
Goiter V
Pigmentasi kulit/tekstur V
Perubahan rambut V
Polifagi V
Polidipsi V
Poliuri V

t. Psikososial
Komponen yang dikaji ya tidak
Cemas V
Depresi V
Insomnia V
Menangis V
Gugup V
Takut V
Masalah dalam mengambil keputusan V
Kesulitan berkonsentrasi V
Pernyataan mengenai kepuasan atau frustasi V
Mekanisme koping yang biasa digunakan V
Stress saat ini V

15
 Masalah tentang kematian V
Dampak penampilan ADL V

II. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOQNITIF, AFEKTIF DAN

SOSIAL
a. Pengkajian status fungsional: Mengkaji klien dalam melakukan aktifitas
sehari-hari
INDEKS KATS
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandidan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktifitas sehari-hari, kecuali, mandi, bepakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan sedikitnya pada dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E,F, dan G

b. Pengkajian status koqnitif dan afektif

Menggunakan Short Portable Mental Status Questionare (STN. RSQ),
untuk mendeteksi ada/tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal
yang mengetes orientasi, memori dan hubungannya dengan kemampuan
perawatan diri, memori jauh, kemampuan matematis.

16
 SHORT PORTABLE MENTAL QUESTIONARE (STN. RSQ)
Skore
+ - NO Pertanyaan Jawaban
+ 1 Tanggal berapa hari ini? 21 september
2015
+ 2 Hari apa sekarang? (hari, tanggal, bulan, tahun) Senin
+ 3 Apa nama tempat ini? Rsud batang
4 Berapa nomor telepon anda? Tidak punya
+ 4a Dimana alamat anda (tanyakan bila klien tidak punya Kalisari batang
nomor telepon)
+ 5 Berapa umur anda? 75 tahun
+ 6 Kapan anda lahir? Desember 1945
+ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang? jokowi
+ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? sby
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda? Ratani
+ 10 20 dikurangi 3 berapa? Dan seterusnya menurun 17,15,12,9,6,3,0
Jumlah kesalahan total 6
Penilaian STN. RSQ:
1. kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh/baik
2. kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
3. kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
4. kesalahan 8-10: fungsi intelektual berat

 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SMA
 Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek kulit
hitam dengan menggunakan criteria yang sama

17
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE (YESAVAGE dan
BRINK, 1983)
No Pertanyaan dan jawaban seharusnya 0 1
1 apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan V
anda? (tidak)
2 Apakah anda telah banyak menghentikan aktifitas V
dan mina-minat anda? (ya)
3 apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? V
(tidak)
4 Apakah anda sering bosan? (ya) V
5 Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa V
depan anda? (tidak)
6 Apakah anda merasa terganggu dengan pemikiran V
bahwa anda tidak dapat lepas dari pikiran yang
sama/mengganggu? (ya)
7 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap V
waktu? (tidak)
8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk terjadi pada V
anda? (tidak)
9 Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? (tidak) V
10 Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong? V
(tidak)
11 Apakah anda sering gelisah atau mudah terkejut? V
(tidak)
12 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam V
hari, dari pada pergi dan melakukan sesuatu yang
baru? (tidak)
13 Apakah anda sering mengkhawatirkan masa depan? V
(tidak)
14 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih V
banyak masalah dengan ingatan anda dari pada yang
lain? (tidak)

18
15 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup V
sekarang ini? (tidak)
16 Apakah anda sering merasa tidak enak hati/sedih? V
(tidak)
17 Apakah anda merasa anda sangat tidak berguna V
dengan keadaan anda sekarang? (tidak)
18 Apakah anda sering khawatir dengan masa lampau? V
(tidak)
19 Apakah anda merasa hidup ini menyenangkan? V
(tidak)
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai V
sesuatu/pekerjaan yang baru? (ya)
21 apakah anda merasa penuh berenergi? (tidak) V
22 apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada V
harapan/putus asa? (ya)
23 apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih V
baik dari anda? (ya)
24 Apakah anda sering merasa kesal karena hal-hal V v
kecil? (tidak)
25 Apakah anda sering merasa menangis? (tidak) V v
26 Apakah anda mengalami kesulitan untuk V
berkonsentrasi (ya)
27 Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari? (ya) V v
28 Apakah anda lebih suka menghindar dari V v
perkumpulan sosial? (tidak)
29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu V
keputusan? (ya)
30 Apakah pemikiran anda sejernih masa lampau anda? V
(tidak)

Nilai:

19
 Poin 1/nilai 1 untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya/tidak
setelah pertanyaan
Penilaian:
normal: 4-5 (hasil 5)
depresi ringan: 6-15
depresii berat: 15-23

c. Pengkajian status sosial

Status sosial diukur dengan menggunakan APGAR keluarga:
Penilaian jawaban : selalu (2), Kadang-kadang (1), hampir tidak pernah (0)
Nilai < 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang (hasil 6)

APGAR keluarga
NO FUNGSI URAIAN SKOR
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu saya mengalami kesusahan
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas baru
4 Afektif Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1
saya mengekspresikan efek dan berespons
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih dan mencintainya
5 Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga (teman-tman) 1
saya menyediakan waktu bersama saya

III. Pemeriksaan fisik

20
1) Kepala dan Leher
Kepala mesochepal, distribusi rambut rata, rambut putih, tidak ada
luka pada kepala, tidak teraba massa di kepala.
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.

2) Mata dan Telinga

Mata kanan tidak dapat melihat, mata kiri mengalami penurunan
penglihatan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada edema
periorbita, terdapat sedikit sekret, relfeks terhadap cahaya negatif.
Telinga bersih dan simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
pada tulang rawan telinga.
3) Hidung
Hidung tidak tersumbat, tidak ada sekret, bersih, lubang hidung
simetris, tidak kemerahan, tidak ada septum deviasi, tidak ada nyeri
tekan.
4) Mulut dan Tenggorokan
Mulut bersih, bibir tidak sianosis, reflek menelan (+), lidah tidak
kotor.
5) Dada
a) Jantung
Inspeksi : tidak nampak denyutan iktus cordis.
Palpasi : Ictus cordis teraba denyutannya, a. Radialis
dan detak jantung sinkron.
Perkusi : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Suara jantung I dan II terdengar reguler, tidak
ada suara jantung tambahan.
b) Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris, pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : Teraba traktil fremitus sama anatara kanan dan
kiri.

21
 Perkusi : Resonan, tidak ada cairan atau udara berlebih di
dalam rongga paru.
Auskultasi : Vesikulera sebagian area paru, bronkhovesikuler
pada ICS 1 dan 2.
6) Perut
Inspeksi : Tidak asites, perut datar.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada keempat area kuadran
perut, tidak ada distensi perut.
Perkusi : Timpany
Auskultasi : Bising usus 11 kali per menit
7) Genetalia
Terdapat hernia sebesar kelapa
8) Ekstremitas
Akral dingin, capilary refil 3 dtk. Terdapat edema pada ekstremitas
bawah.
9) Kulit
Turgor kulit tidak elastis, warna kulit sawo matang, tidak ada hipo
atau hiperpigmentasi, kulit lembab, kuku sianosis.
10) Persyarafan
Persyarafan normal tidak ada gangguan.

IV. Pemeriksaan penunjang

Tidak ada

2. ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Tn. r mengeluh kepala Agen cidera biologis Nyeri akut
pusing, tengkuk leher berat sekunder akibat spasme
DO : TD 150/90 mmHg, nadi otot
91 x/mnt.

22
 2. DS: Tn. r mengatakan bila Sering terbangun saat Gangguan pola
malam sering terbangun malam tidur
DO: konjungtiva anemis

3. DS : Tn. r mengatakan jika Kelemahan umum

berjalan jauh merasa cepat Intoleran aktifitas
lelah Tn. r mengatakan
kadang merasa sakit jika
berjalan jauh
DO : Tn. r tampak berhati-
hati jika berjalan

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis sekunder
akibat spasme otot
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun saat
makan
3) Intoleran aktifitas berhubungan dengan kelemahan

B. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
O A
1 Nyeri akut Setelah dilakukan a. Lakukan pengkajian a. Mengidentifikasi
berhubunga tidakan keluhan nyeri, catat karakteristik
n dengan keperawatan intensitasnya, lokasinya nyeri merupakan
spasme otot selama 2 minggu dan lamanya. faktor yang
nyeri pada Tn. r penting untuk
dapat terkontrol menentukan
dengan kriteria terapi yang
hasil cocok.
a. Pasien b. Catat kemungkinan b. Pemahaman

23
 mengungkapka patofisiologi yang khas, terhadap
n tidak adanya misalnya adanya penyakit yang
sakit kepala infeksi, tekanan darah mendasarinya
b. Pasien tampak tinggi. membantu dalam
nyaman memilih
c. TTV dalam intervensi yang
batas normal sesuai.
c. Penggunakan
c. Bantu TN. R untuk bantal bagi TN.
menentukan posisi yang R akan
nyaman anjurkan TN. R menjadikan
tidak menggunakan semakin pusing.
bantal saat tidur.
d. Ajarkan teknik d. Teknik relaksi
relaksasi. merupakan
metode yang
tepat untuk
mengalihkan
pikiran pasien
dari rasa
sakitnya.
e. Teknik relaksasi
e. Ajarkan teknik relaksasi progresif dapat
progresif. menurunkan
tekanan darah
TN. R.
2. Gangguan Setelah dilakukan a. kaji pola tidur a. Untuk
pola tidur tindakan b. ciptakan lingkungan yang mengetahui
berhubunga keperawatan nyaman kesulitas
n dengan selama 1 minggu c. anjurkan untuk dalam tidur
sering masalah gangguan mendnegarkan radio atau b. Untuk
terbangun pola tidur dapat music membantu

24
 saat makan terkontrol d. anjurkan untuk membatasi relaksasi saat
- Tn. r dapat tidur cairan pada malam hari dan tidur
malam berkemih sebelum tidur\ c. Mempermuda
- konjungtiva e. ajarkan untuk relaksasi h untuk tidur
tidak anemis distraksi d. Berkemih
pada malam
hari dapat
mengganggu
tidur
e. Untuk
menenangkan
pikiran dari
kegelisahan
dan
mengurangi
ketegangan
otot
3. Intoleran Setelah dilakukan a. Observasi tingkat a. Menentukan
aktifitas tindakan kemandirian intervensi
berhubunga keperawatan b. Anjurkan TN. R selanjutnya
n dengan selama 1 minggu meningkatkan aktivitas b. Menghindari
kelemahan masalah intoleran sesuai kemampuan kelelahan
umum aktivitas dapat c. Anjurkan TN. R untuk c. Menghemat
terkontrol dengan beristirahat saat merasa energy yang
KH : lelah dikeluarkan
- rasa lelah d. Ajarkan tehnik d. Menghemat
berkurang menghemat energy energy
e. Anjurkan untuk banyak e. Membantu
minum air hnagat merelaksasika
f. Anjurkan TN. R untuk n tubuh
makan tepat waktu f. Menambah
energy

25
 C. IMPLEMENTASI
TANGGAL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
Senin, 21 Melakukan pengkajian S : Tn. r mengatakan sedikit
Sep 2015 pada Tn. r pusing,tengkuk leher kadang terasa
14.05 berat
O : TN. R tampak duduk
14.05 Mengukur tanda-tanda S : Tn. r mau diukur ttv nya
vital Tn. r O : TD 180/90 mmHg, N 91x/mnt

14.05 Memotivasi Tn. r untuk S : Tn. r mau melaksanakan sholat

sholat dhuhur dhuhur
O : Tn. r nampak melaksanakan
sholat dhuhur
14.10 Memotivasi dan S : Tn. r mau makan siang
membantu Tn. r untuk O : Tn. r nampak makan habis satu
makan siang piring nasi
14.15 Memotivasi Tn. r untuk S : Tn. r mau beristirahat namun
istirahat/ tidur siang tidak bisa tidur
O : nampak tn ha rnya tiduran di
kamarnya
15.00 Memotivasi Tn. r untuk S : Tn. r mau melaksanakan sholat
sholat ashar ashar
O : Tn. r nampak melaksanakan
sholat ashar
16.00 Menanyakan keluhan Tn. S : Tn. r mengatakan kadang
r tengkuk terasa berat
Memotivasi Tn. r untuk O : nampak duduk
makan sore S : Tn. r mengatakan bersedia
O : Tn. r makan sore

26
17.00 Memotivasi Tn. r untuk
solat maghrib berjamaah
18.00
Memotivasi Tn. r untuk
istirahat
19.30
Selasa, 22
Sep 2015
14.15 Mengajak seluruh TN. R
diruang dahlia untuk
bersih-bersih rumah
(kerja bakti)
14.15 Membantu Tn. r untuk
berpindah/ mobilisasi di
dalam wisma
14.20 Menanyakan keluhan Tn.
r tidur ketika malam hari
14.30 Memotivasi Tn. r
mengikuti pengajian
14.00 Membantu TN. R dan
istri TN. R menuju kamar lemah
14.10 Menganjurkan Tn. r
tidur tanpa menggunakan
bantal apabila pusing
27
S : Tn. r mengatakan bersedia
O : Tn. r menjalankan solat
maghrib berjamaah
S : Tn. r bersedia
O : Tn. r beristirahat
S : TN. R. mengatakan mau kerja
bakti
O : nampak lingkungan wisma
menjadi bersih
S : Tn. r mau dibantu untuk
berpindah dari dalam wisma ke
halaman depan wisma bersama istri
O : nampak Tn. r mengalami
kesulitan dalam berpindah
S : Tn. r mengatakan tidak bisa
O : konjungtiva anemis
S : TN. R mengatakan akan
mengikuti pengajian
O : TN. R tampak ganti baju
S : TN. R mengatakan merasa
O : tmpak menggunakan tongkat
S : Tn. r megatakan mau untuk
tidak menggunakan bantal ketika
pusing
 O : TN. R tampak mengerti

14.30 Mengukur ttv Tn. r S : Tn. r mau diukur tekanan

darahnya
O : Tekanan darah 150/100 mmHg,
N 87 x/mnt
14.05 Memotivasi Tn. r untuk S : Tn. r mau melaksanakan sholat
sholat dhuhur dhuhur
O : TN. R nampak melaksanakan
sholat dhuhur
14.10 S : TN. R mau makan siang
Memotivasi TN. r untuk O : TN. R nampak makan habis
makan siang satu piring nasi
14.10 S : TN. R mau beristirahat namun
tidak bisa tidur
Menganjurka Tn r O : nampak TN. R hanya duduk
istirahat bersama istri didpan TV
Memotivasi Tn r untuk S : TN. R mau melaksanakan sholat
15.00 shola ashar ashar
O : TN. R nampak melaksanakan
sholat ashar
Menanyakan keluhan S : TN. R mengatakan kadang
TN. R tengkuk terasa berat
O : nampak duduk
16.00 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan bersedia
melaksanakan sholat O : TN. R menjalankan solat
magrib. maghrib berjamaah
Menanyakan keluhan
TN. R
17.00 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan bersedia
makan sore O : TN. R makan sore
18.00 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan bersedia

28
 solat maghrib berjamaah O : TN. R menjalankan solat
maghrib berjamaah
19.30 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R bersedia
sholat Isya berjamaah O : TN. R beristirahat
S : TN. R mengatakan bersedia
19.30 Memotivasi TN. R untuk O : TN. R sholat isya berjamaah
tidur malam
S : TN. R mengatakan bersedia
O : TN. R melakukan tidur malam,
Rabu ,23 Sep
2015
14.05 Mengajak seluruh TN. R S : TN. R.. R mengatakan mau
isolasi 2 untuk bersih- kerja bakti
bersih kamar O : nampak lingkungan kamar
Menanyakan keluhan menjadi bersih
TN. R S : TN. R mengatakan badan terasa
14.10 Memotivasi TN. R kaku-kaku
mengikuti ketrampilan O : nampak TN. R memegang
14.20 Membantu TN. R dan badan
istri TN. R menuju ruang S : TN. R mengatakan akan
aktivitas mengikuti kegiatan ketrampilan
O : TN. R mau menikuti
ketrampilan
S : TN. R mengatakan hanya dapat
menonton
14.20 Menganjurkan TN. R O : TN. R melihat pembuatan
untuk banyak minum air S : TN. R mengatakan akan minum
hangat air hangat
O : TN. R mengerti

14.30 Mengukur ttv TN. R S : TN. R.R mau diukur tekanan

darahnya

29
 O : Tekanan darah 150/90 mmHg,
N 92 x/mnt
14.30 Mengajarkan TN. R S : TN. R mengatakan bersedia
tentang relaksasi progesif untuk diajarkan relaksasi progesif
O : TN. R menirukan apa yang di
contohkan
14.40 Mengevaluasi tindakan S : TN. R mengatakan merasa lebih
relaksasi progesif nyaman setelah melakukan
relaksasi progesif
O : TD : 150/80 mmHg
N : 90 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
14.10 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan akan
sholat dhuhur melaksanakan sholat duhur
O : TN. R tampak sholat duhur
14.15 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mau makan siang
makan siang O : TN. R nampak makan habis
satu piring nasi
14.30 Menganjurka TN. R S : TN. R mau beristirahat namun
istirahat tidak bisa tidur
O : nampak TN. R hanya duduk
bersama istri didpan TV
Memotivasi TN.R untuk S : TN. R mau melaksanakan sholat
15.00 shola ashar ashar
O : TN. R nampak melaksanakan
sholat ashar
Menanyakan keluhan S : TN. R mengatakan badan lebih
16.00 TN. R nyaman dari sebelumnya namun
masih sedikit kaku
O : nampak duduk
Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan akan makan-
17.00 makan sore makanan yang disediakan

30

Memotivasi TN. R untuk
18.00 solat maghrib berjamaah
Memotivasi TN. R untuk
19.30 istirahat
19.30 Memotivasi TN. R untuk
sholat Asyar berjamaah
20.30 Memotivasi TN. R untuk
tidur malam
Kamis ,24 Mengajak seluruh TN. R
Sep 2015 isolasi 2 untuk bersih-
14.15 bersih kamar (kerja bakti
Menanyakan keluhan
TN. R
14.30 Memotivasi TN. R
mengikuti ketrampilan
14.30 Membantu TN. R dan
istri TN. R menuju ruang
31
O : TN. R makan sore
S : TN. R mengatakan bersedia
O : TN. R menjalankan solat
maghrib berjamaah
S : TN. R mengatakan akan
beristirahat
O : TN. R beristirahat
S : TN. R mengatakan bersedia
O : TN. R sholat isya berjamaah
S : TN. R mengatakan bersedia
O : TN. R melakukan senam pagi
bersama
S : TN. R mengatakan bersedia
O : TN. R sarapan pagi
S : TN. R. mengatakan mau kerja
bakti
O : nampak lingkungan
kamarmenjadi bersih
S : TN. R mengatakan badan terasa
kaku-kaku
O : nampak TN. R memegang
badan
S : TN. R mengatakan akan
mengikuti kegiatan ketrampilan
O : TN. R mau menikuti
ketrampilan
S : TN. R mengatakan hanya dapat
menonton
 aktivitas O : TN. R melihat pembuatan keset
Menganjurkan TN. R S : TN. R mengatakan akan minum
14.35 untuk banyak minum air air hangat
hangat O : TN. R mengerti

Mengukur ttv TN. R S : TN. R.R mau diukur tekanan

14.50 darahnya
O : Tekanan darah 150/90 mmHg,
N 92 x/mnt
Mengajarkan TN. RS S : TN. R mengatakan bersedia
14.55 tentang relaksasi progesif untuk diajarkan relaksasi progesif
O : TN. R menirukan apa yang di
contohkan
Mengevaluasi tindakan S : TN. R mengatakan merasa lebih
15.00 relaksasi progesif nyaman setelah melakukan
relaksasi progesif
O : TD : 150/80 mmHg
N : 90 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S : TN. R mau beristirahat namun
tidak bisa tidur
O : nampak TN. R hanya duduk
bersama istri didpan TV
15.10 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mau melaksanakan sholat
shola ashar ashar
O : TN. R nampak melaksanakan
sholat ashar
18.00 Menanyakan keluhan S : TN. R mengatakan badan lebih
TN. R nyaman dari sebelumnya namun
masih sedikit kaku
O : nampak duduk
18.10 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan akan makan-

32
 makan sore makanan yang disediakan
O : TN. R makan sore
18.15 Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan bersedia
sholat Magrib berjamaah O : TN. R menjalankan solat
maghrib berjamaah
Memotivasi TN. R untuk S : TN. R mengatakan akan
istirahat beristirahat
O : TN. R beristirahat

33
D. EVALUASI
TANGGAL/ DIAGNO
EVALUASI
JAM SA KEP.
Senin S : TN. R mengatakan sedikit pusing, tengkuk terasa
21/9/15 berat
O : TD 140/90 mmHg, N 91x/mnt
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Pantau TTV setiap hari
- Ajarkan tehnik relaksasi progesif

S : TN. R mengatakan jika malam masih sering

terbangun
O : konjungtiva anemis
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk berkemih sebelum tidur
- Anjurkan untuk membatasi cairan pada malam
hari
S : TN. R mengatakan jika berjalan lama merasa cepat
lelah dan hernia terasa sakit
O : TN. R tampak berhati- hati jika berjalan
A : masalah intoleran aktifitas belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Anjurkan makan tepat waktu
- Anjurkanbanyak minum air hangat
- Anjurkan untuk melakukan aktifitas
Selasa 1 S : TN. R mengatakan masih sedikit pusing, tengkuk
22/9/15 terasa masih berat

34
 O : TD 140/80 mmHg, N 90x/mnt
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Pantau TTV setiap hari
- Ajarkan tehnik relaksasi progesif
S : TN. R mengatakan jika malam masih sering
terbangun
O : konjungtiva anemis
2
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk berkemih sebelum tidur
- Anjurkan untuk membatasi cairan pada malam
hari
S : TN. R mengatakan jika berjalan lama merasa cepat
lelah dan hernia terasa sakit
3
O : TN. R tampak berhati- hati jika berjalan
A : masalah intoleran aktifitas belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Anjurkan makan tepat waktu
- Anjurkanbanyak minum air hangat
Anjurkan untuk melakukan aktifitas
Rabu , 1 S : TN. R mengatakan badan terasa sedikit kaku-kaku
23/9/2015 O : TD 140/90 mmHg, N 86x/mnt
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Pantau TTV setiap hari
2 - Ajarkan tehnik relaksasi progesif

S : TN. R mengatakan tidur masih sering bterbangun

O : konjungtiva anemis
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

35
 - Anjurkan untuk berkemih sebelum tidur
- Anjurkan untuk membatasi cairan pada malam
hari
S : TN. R mengatakan lelah ,TN. R merasa pegal-pegal
pada hernia
O : TN. R tampak berhati- hati jika berjalan
3
A : masalah intoleran aktifitas belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
- Anjurkan makan tepat waktu
- Anjurkanbanyak minum air hangat
- Anjurkan untuk melakukan aktifitas
Kamis ,24/9 S : TN. R mengatakan sedikit pusing, tengkuk terasa
/2015 berat
O : TD 140/90 mmHg, N 91x/mnt
A : masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : lanjutka intervensi
- Pantau TTV setiap hari
- Ajarkan tehnik relaksasi progesif

S : TN. R mengatakan jika malam masih sering

terbangun
O : konjungtiva anemis
A : masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk berkemih sebelum tidur
- Anjurkan untuk membatasi cairan pada malam
hari
S : TN. R mengatakan jika berjalan lama merasa cepat
lelah dan hernia terasa sakit
O : TN. R tampak berhati- hati jika berjalan
A : masalah intoleran aktifitas belum teratasi
P :lanjutkan intervensi

36
 - Anjurkan makan tepat waktu
- Anjurkanbanyak minum air hangat
Anjurkan untuk melakukan aktifitas
Jumat ,25/9/ S : TN. R mengatakan pusing sudah berkurang,tengkuk
2015 leher juuga sudah terasa enteng
O : TD 140/80 mmHg, N 82x/mnt
1 A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutka intervensi
- Pantau TTV setiap hari
- Ajarkan tehnik relaksasi progesif

S : TN. R mengatakan malam sudah dapat tidur lebih

lama dari sebelumnya
O : konjungtiva anemis
2 A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk berkemih sebelum tidur
- Anjurkan untuk membatasi cairan pada malam
hari
S : TN. R mengatakan masih merasa cepat lelah
O : TN. R tampak berhati- hati jika berjalan
A : masalah intoleran aktifitas belum teratasi
3 P :lanjutkan intervensi
- Anjurkan makan tepat waktu
- Anjurkanbanyak minum air hangat
- Anjurkan untuk melakukan aktifitas
Sabtu ,26/9/ 1 S : TN. R mengatakan sudah merasa tengkuk leher
2015 ringan,pegal-pegal juga berkurang
O : TD 130/90 mmHg, N 86x/mnt
A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutka intervensi
- Pantau TTV setiap hari

37
 - Motivasi untuk melakukan tehnik relaksasi
progesif

S : TN. R mengatakan tidur lebih lama ketika malam

dan sudah jarang terbangun
O : konjungtiva anemis
2 A : masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Motivasi untuk berkemih sebelum tidur
- Motivasi untuk membatasi cairan pada malam
hari
S : TN. R mengatakan msih lemah jika berjalan lama
O : TN. R tampak berhati- hati jika berjalan
A : masalah intoleran aktifitas belum teratasi
3 P :lanjutkan intervensi
- Motivasi untuk makan tepat waktu
- Motivasi untuk banyak minum air hangat
- Motivasi untuk melakukan aktifitas

38