1.

Riwayat Pasien / Data Biografis

Nama : Ny. S Suku : Makassar
: Pakkatto, 13/01/1957
Tempat/Tgl Lahir Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Status : Tidak kawin

Pendidikan :-
: Desa Pakkatto Caddi
Alamat Orang Terdekat : Saudara

No. Telp :-

2. Riwayat Hidup

Pasangan :- Anak-anak :-
Hidup :- Hidup :-
:-
Status Kesehatan :- Alamat

Pekerjaan :- Meninggal :-
Meninggal :- Tahun :-
Meninggal
Tahun Meninggal : -
Penyebab :-
Penyebab :-
3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : IRT

Pekerjaan sebelumnya : Tidak ada
Sumber pendapatan saat ini : Bantuan dari pemerintah
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN UMUM
Pengkaji : Nurfitri, S.Kep
Stambuk : 14420212167
Hari/Tgl : Rabu, 7 Desember 2022
4. Riwayat Tempat Tinggal (Gambar Denah Rumah

Dapur Wc

Keterangan :

: Pintu rumah : Kamar : Sofa / Ruang tamu

Tipe Tempat Tinggal : Permanen Jumlah Tingkat :-

Jumlah Kamar :2 Derajat Privasi :-
Jumlah Orang Tetangga
: 3 Orang : ± 1 Meter
Tinggal Di Rumah Terdekat

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / Minat : Merawat bunga

Keanggotaan Organisasi : Tidak ada
Liburan / Perjalanan : Hanya dirumah
 6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / Perawat : Dokter

Rumah Sakit / Puskesmas : Puskesmas Bontomarannu
Klinik :-
Pelayanan Kesehatan Di Rumah :-
Lain – lain : Tidak ada
7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam (Uraikan)
Aktivitas Ny.S setiap hari hanya dirumah saja. Ny.S bangun pagi pada pukul
05.30 untuk shalat. Pukul 06.00 Ny.S membersihkan rumah dan halamannya, Setelah
membersihkan Ny.S menyiapkan sarapan pagi untuk saudara dan keponakannya.
Setelah pukul 12.00 Ny.S menyiapkan diri untuk shalat dhuhur di rumah, kemudian
makan siang. Setelah makan siang Ny.S dan keluarganya beristirahat sambil nonton Tv
sampai sore. Pada pukul 17.00 sore Ny.S menyiram bunga yang ada di halaman
rumahnya. Setelah pukul 20.00 malam Ny.S siap-siap untuk tidur.

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan – Keluhan Utama :
Pada saat pengkajian Ny.S tidak mempunyai keluhan hanya merasa khawatir
dengan penyakit yang dialami selama beberapa tahun belakangan.Ny.S mengatakan
kadang sakit kepala dan tegang pada leher Ketika tensinya mencapai dua ratus yang
dirasakan akibat meningkatnya tekanan darah dan mengeluh pusing. Serta Ny.S
mengatakan tidak terlalu tahu penyebab jika tekanan darah tinggi.

Pengetahuan Mengenai Kondisi : Klien mengetahui Riwayat Kesehatan masa

Kesehatan Saat Ini lalu hipertensi selama 5 tahun terakhir termasuk
Riwayat keluarga ibunya. Ny.S mengatakan
sering tiba-tiba merasa khawatir dengan
 hipertensi yang dia alami selama beberapa tahun
belakangan, tetapi Ny.S tidak mengetahui apa
penyebabnya jika tiba-tiba tekanan darahnya
tinggi.
Pemahamannya Terhadap Proses : Ny.S memahami keadaan dan poses penuaan
Penuaan setiap orang akan terjadi
Status kesehatan umum sejak 6 bulan : Tekanan darah tinggi, DM
terakhir

Status kesehatan umum sejak 5 tahun : Klien mengatakan terkadang tiba-tiba merasa
yang lalu : nyeri kepala dan leher terasa tegang

Penyakit masa kanak-kanak : : Ny.S tidak memiliki riwayat penyakit saat

masih kanak-kanak
: Tn. B tidak memiliki penyakit kronik yang
Penyakit serius kronik :
serius, tetapi beberapa tahun terakhir sering
pusing dan tekanan darahnya naik

Trauma: : Tidak ada trauma

Perawatan di RS (catat alasan masuk, : Ny.S pernah dirawat di Puskesmas selama 4
tanggal, tempat, lama rawat) malam pada tanggal 13/4/2022 akibat HB nya
rendah.
Riwayat Operasi (catat jenis, tanggal,
: Tidak ada
tempat, alasan operasi)
Status Obstetris: G P A : Tidak ada
9. Obat – Obatan
Nama Obat dan Dosis : Vit.B Comlet Amblodipin
Metformin
: Vit.B Comlet 2x1 Amblodipin 5 gm 1x1
Bagaimana / Kapan Menggunakannya Metformin 2x1

Dokter yang Menginstruksikan : Apoteker

Tanggal Resep :-
 Masalah – Masalah Berkaitan Dengan Konsumsi Obat
Defisit (Uraikan Jika Ada Keterbatasan
: Tidak ada
Dalam Konsumsi Obat
Efek Samping Yang Tidak
: Tidak ada
Menyenangkan
Persepsi Keaktifan : Aktif untuk berobat
Kesulitan Memperoleh : Sulit, karena harus ke apotik jika obat sudah
habis

10. Riwayat Alergi

Obat – obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergi Lain : Tidak ada
11. Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk pagi, Ny.S makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk
siang & malam & sayur
BB saat ini 50 Kg
Tidak ada peningkatan dan penurunan BB
Riwayat Peningkatan/penurunan BB
yang signifikan
Ny.S makan 3x dalam sehari (pagi,siang,
Frekuensi makan
malam)
Tidak ada masalah
Masalah-masalah yang mempengaruhi
masukan makanan (mis: pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah
menelan / mengunyah, stress emosional.
Ny.S memiliki kebiasaan untuk
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah
mengkonsumsi obat setelah makan sesuai
makan
dengan aturan pakai obatnya
12. Riwayat Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
X : Meninggal dunia
: Perempuan
: Klien
: Serumah : Garis keturunan

GI : Kakek dari pasien telah telah meninggal dunia tidak diketahui apa
penyakitnya dan nenek klien telah meninggal karena faktor
penyakit

GII : Kedua orang tua klien meninggal dunia karena faktor usia

GIII : Klien anak ke empat dari lima bersaudara, dua saudara laki-
lakinya telah meninggal karena faktor usia
13. Tinjauan Sistem
Tanda-Tanda Vital:
TD : 170/90 mmHg
S : 36,6 °C
N : 115x/menit
P : 20
x/menit

Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika Ya
Hemopoetik Kepala
Perdarahan / memar Tidak Sakit kepala √
Pembengkakan kelenjar limfe Tidak Trauma masa lalu Tidak
Anemia Tidak Pusing √
Riwayat tranfusi darah Tidak Gatal kulit kepala Tidak
Leher Hidung Dan Sinus
Kekakuan √ Rinorea Tidak
Nyeri/Nyeri Tekan Tidak Rabas Tidak
Benjolan/Massa Tidak Epistaksis Tidak
Keterbatasan Gerak Tidak Obstruksi Tidak
Mata Mendengkur Tidak
Nyeri Tidak Nyeri pada sinus Tidak
Air mata berlebihan Tidak Alergi Tidak
Pruritus Tidak Riwayat infeksi Tidak
Bengkak sekitar mata Tidak Penampilam kemampuan Tidak
Olfaktori
Floater Tidak Payudara
Diplopia Tidak Benjolan/massa Tidak
Kabur Tidak Nyeri/ nyeri tekan Tidak
Fotofobia Tidak Bengkak Tidak
Riwayat infeksi Tidak Keluar cairan dari putting susu Tidak
Tnggal pemeriksaan mata terakhir - Perubahan pada putting susu Tidak
Dampak pada aktivitas sehari hari Pola pemeriksaan payudara Tidak
Tanggal dan hasil mamogram
Telinga Tidak
terakhir
Perubahan pendengaran Tidak Kardiovaskuler
Rabas Tidak Nyeri dada Tidak
Tinitus Tidak Palpitasi Tidak
Vertigo Tidak Sesak nafas Tidak
Sensitivitas pendengaran Tidak Dipsnea pada aktivitas Tidak
Alat-alat prostesa Tidak Dipsnea noktural paroksimal Tidak
Riwayat infeksi Tidak Murmur Tidak
Edema
Tanggal pemeriksaan paling akhir - Tidak

Kebiasaan perawatan telinga - Varises Tidak

Dampak pada aktivitas sehari hari - Kaki timpang Tidak
Mulut Dan Tenggorokan Parestesia Tidak

Sakit tenggorokan Tidak Perubahan warna kaki Tidak

Lesi / ulkus Tidak Perkemihan
Perubahan suara Tidak Disuria Tidak
Kesulitan menelan Tidak Menetes Tidak
Perdarahan gusi Tidak Ragu-ragu Tidak
Karies/sudah tanggal Tidak Hematuria Tidak
Gigi Palsu Tidak Poliuria Tidak
Riwayat infeksi Tidak oliguria Tidak

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir - Nokturia Tidak

Frekuensi menggosok gigi 3x Inkontinensia Tidak
Masalah & kebiasaan membersihkan - Nyeri saat berkemih Tidak
 gigi

Pernapasan Batu Tidak

Batuk Tidak Infeksi Tidak
Sesak napas Tidak Genitoreproduksi Wanita
Hemoptisis Tidak Lesi Tidak
Sputum Tidak Rabas Tidak
Mengi Tidak Disareunia Tidak
Asma/ alergi pernapasan Tidak Pendarahan pasca sanggama Tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan dada - Nyeri pervic Tidak
terakhir
Gastrointestinal Sistokel/prolaps Tidak
Disfagia Tidak Penyakit kelamin Tidak
Tidak dapat mencerna Tidak Infeksi Tidak
Nyeri ulu hati Tidak Masalah aktifitas seksual Tidak
Mual muntah Tidak Riwayat monopause Ya
Hematemesis Tidak Tanggal dan hasil pap paling Tidak
akhir
Perubahan nafsu makan Tidak Muskuloskeletal
Intoleran makanan Tidak Nyeri Persendihan Ya
Ulkus Tidak Kekakuan Ya
Nyeri Tidak Pembengkakan sendi Tidak
Ikterik Tidak Deformitas Tidak
Benjolan/massa Tidak Spasme Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi Tidak Kram Tidak
Diare Tidak Kelemahan otot Tidak
Konstipasi Tidak Masalah cara berjalan Tidak
Melena Tidak Nyeri punggung Tidak
Hemoroid Tidak Protesa Tidak
Perdarahan rectum Tidak Kebiasaan Latihan/olahraga Tidak
Pola defekasi biasanya Ya Dampak pada Aktivitas sehari- Tidak
hari
Sistem endokrin Psikososial
Intoleran terhadap panas Tidak Cemas Ya
Intoleran terhadap dingin Tidak Depresi Tidak
Goiter Tidak Insomnia Tidak
Pigmentasi kulit/tekstur Ya Menangis Tidak
Perubahan rambut Ya Gugup Tidak
Polifagia Tidak Takut Ya
Polidipsia Tidak Masalah dalam pengambilan
keputusan
Poliuria Tidak Kesulitan berkonsentrasi Tidak
Sistem Saraf Mekanisme koping Tidak
Sakit kepala Tidak Stres saat ini Tidak
Kejang Tidak Presepsi tentang kematian Ya
Sinkope/serangan jantung Tidak Dampak pada aktifitas hari-
hari
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
Masalah koordinasi Tidak
Tie/tremor/spasme Tidak
Parestesia Tidak
Cedera kepala Tidak
Masalah memori Tidak
Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sahari-hari : Ny.S mampu melakukan
aktifitas sehari-hari secara mandiri
Skala Depresi : Ny.S tidak depresi
Fungsi intelektual/memori : Ny.S masih memiliki kemampuan mengingat yang baik
Aspek Spritual :
Masalah-masalah Kesehatan lain-lain yang ditemukan : Ny.S memiliki penyakit DM
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Barthel Indeks
Nilai
No. Kriteria Penilaian
Bantuan Mandiri
1. Makan/minum 5 10 10
2. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 15
ke tempat tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri : Cuci 5 10 10
muka, menyisir rambut
4. Keluar/masuk kamar mandi 0 5 5
5. Mandi 0 5 5
6. Berjalan (Jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8. Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9. Mengontrol defekasi/BAB 5 10 10
10. Mengontrol berkemih/BAK 5 10 10
JUMLAH 100
Keterangan :
0-20 : Keterangan penuh/ Total
21-61 : Ketergantungan berat
62-90 : Ketergantungan moderat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan :
Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri
C. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF
SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL SATU QUETIONARE)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 1.
√ 2.
√ 3.
√ 4.
√ 5.
√ 6.
√ 7.
√ 8.
√ 9.
√ 10.
Keterangan :
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Kapan anda lahir ?
Berapa umur anda ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya
Siapa nama ibu anda ?
20 kurang 3 berapa ?

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : Status kognitif pada klien yaitu fungsi intelektual yang utuh,
dimana klien masih dapat mengingat Kembali apa-apa pertanyaan yang diberikan.
D. Pengkajian Depresi
Skala Depresi Geratrik Yesavage (GDS) Short Version

No Pertanyaan Jawaban Skore

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya 1
kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya 1
kegiatan atau kesenangan anda ?
3. Apakah Anda merasa kehidupan anda Tidak 0
kosong ?
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang Ya 1
baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Ya 1
buruk akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa Bahagia untuk Ya 1
Sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda merasa tidak berdaya ? Ya 1
9. Apakah anda lebih senang tinggal Ya 1
dirumah daripada keluar mengerjakan
sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Tidak 0
. masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang lain ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya 1
. sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga Ya 1
. seperti perasaan anda saat ini ?
 13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya 1
.
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan Tidak 0
. anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda piker bahwa orang lain Tidak 0
. lebih baik keadaanya daripada anda ?
Interprestasi :
Skor 0-4 : Not depressed ( Tidak depresi/normal )
Skor 5-9 : Mild Depressed ( Depresi ringan )
Skor 10-15 : Severe Depression ( Depresi sedang/berat )
Kesimpulan :
E. Pengkajian aspek spiritual
a. Data Subjektif
1) Konsep ketuhanan

2) Sumber kekuatan dan harapan

3) Praktek agama dan ritual

Tn. H mengatakan rajin sholat 5 waktu dan dilakukan tepat waktu dan
sesekali Tn.H juga membaca Al-Quran
b. Data Objektif
1) Afek dan Sikap
Tn.H tampak lebih banyak diam dan hanya menjawab ketika ditanya
2) Perilaku

3) Verbalisasi

4) Hubungan Interpersonal
Pasien tampak senang ketika dikunjungi oleh mahasiswa praktek

5) Lingkungan
Ketika dikunjungi Tn.H tampak bersiap-siap menunggu waktu magrib
dengan menggunakan peci dan baju kokoh.
F. Pengkajian fungsi keseimbangan
Sullivan Indeks Katz

No. Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur tubuh normal 4
2. Berdiri dengan postur normal 4
menutup mata
3. Berdiri dengan kaki rapat 4
4. Berdiri dengan satu kaki 4
5. Berdiri fleksi trunk dan posisike 4
posisi netral
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk 4
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu 4
kaki di depan jari kaki lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 4
9. Berjalan mengikuti tanda gambar 4
pada lantai
10. Berjalan menyamping 4
11. Berjalan mundur 4
12. Berjalan mengikuti lingkaran 4
13. Berjalan pada tumit 4
14. Berjalan dengan ujung kaki 4
JUMLAH 56
Nilai :
42-54 : Mampu melakukan aktivitas
28-41 : Mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : Mampu melakukan bantuan maksimal
1-13 : Tidak mampu melakuan
Kesimpulan :
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. Ny.S mengatakan memiliki 1. Tekanan darah meningkat,
Riwayat hipertensi 5 tahun terakhir hasil 170/90 mmHg
dan biasanya tiba-tiba tekanan 2. Riwayat hipertensi ( Kronik)
darahnya mencapai dua ratus, 3. Tampak khawatir dan banyak
gejala yang dirasakan seperti sakit pikiran
kepala, tegang pada bagian leher 4. Tidak mengetahui penyebab
belakang dan mengeluh pusing yang di alami klien yaitu
2. Ny.S mengatakan sering tiba-tiba hipertensi
merasa khawatir dengan
penyakitnya yang dialami sampai
sekarang
3. Ny.S mengatakan tidak terlalu tahu
penyebabnya jika tiba-tiba tekanan
darahnya tinggi.
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Ds : Kondisi Kronis Ansietas
( Hipertensi )
Ny.S mengatakan sering
tiba-tiba merasa
khawatir dengan
penyakitnya yang
dialami sampai sekarang
Do :
1. Tekanan darah
meningkat 170/90
mmHg
2. Klien tampak cemas
3. Tampak khawatir dan
banyak pikiran
2. Ds : Kurang terpapar Defisit Pengetahuan
informasi
1. Ny.S mengatakan
memiliki Riwayat
hipertensi 5 tahun
terakhir dan biasanya
tiba-tiba tekanan
darahnya tinggi,
gejala yang
dirasakan seperti
sakit kepala, tegang
pada bagian leher
belakang dan
mengeluh pusing
Do :
1. Tampak khawatir dan
 banyk pikiran
2. Riwayat hipertensi
( Hipertensi)

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan penyakit kronis
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan
penyakit kronis
2. Defisit pengetahuan
berhubungan dengan kurang
Tujuan & Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan gerontik dengan
hipertensi, maka tingkat
ansietas menurun, dengan
kriteria hasil :
1. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
2. Keluhan pusing menurun
3. Perilaku tegang menurun
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan gerontik dengan
hipertensi, maka tingkat
Intervensi
Reduksi Ansietas
Observasi
1. Identifikasi tanda-tanda ansietas
Terapeutik
2. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
3. Dengarkan penuh perhatian
4. Pahami situasi yang membuat
ansietas
Edukasi
5. Anjurkan keluarga untuk tetap
Bersama klien, jika perlu
Edukasi Kesehatan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
terpapar informasi pengetahuan meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
2. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan tentang suatu
topik meningkat
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
3. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
5. Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi Kesehatan