ASUHAN KEPERAWATAN PADA ” Ny.

A ” DENGAN
INTRANATAL CARE DI RSIA St. Khadijah. I
KOTA MAKASSAR
Disusun dalam rangka memenuhi tegas stase keperawatan Maternitas

OLEH :

ISMAHARTIN UMASANGAJI

14420212117

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2022
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : YT Tgl Pengkajian : 09November 2019

NIM : 11 3145 201 064 RS/Ruangan :RSIA St. Khadijah.I/INC

DATA UMUM
Inisial klien : Ny. A (22th) Nama Suami : Muh. Ilyas (28th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidika : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa :Makassar
Status : Kawin
Alamat : Griya Permai Lestari

I. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 156 cm/58 kg
BB sebelum hamil : 51 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak Ada
Obat-obatan : Fe, Amoxicilin
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Frekuensi BAB/BAK : BAB : 1x/hari
BAK : 4-5x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : Tidur Siang : Pukul 13.00-14.00
Tidur Malam : Pukul 21.00-05.00

II. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
Status Obstetri : G I P 0 A 0 H 43 (minggu)
HPHT : 03 Februari2019
Taksiran partus : 10 November 2019
Mengikuti kelas prenatal : Tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali
Masalah kehamilan sekarang : Mual muntah
Rencana KB : KB Suntik
 Pelajaran yang diinginkan saat ini : (Warnai)
Relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara memberi minum botol / senam nifas / metode KB /
perawatan perineum / perawatan payudara / lain-lain, jelaskan : Relaksasi dan pernapasan karena
klien mersakan sangat nyeri ketika kontraksi muncul dan kadang meneran sebelum waktunya.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan Orang Tua

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

KeluhanUtama : Nyeri hebat area perut tembus kebelakang disertai
dengan pengeluaran lender campur darah, klien juga
mengatakan banyak lendir yang keluar dari vagina
sejak masih di rumah.
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 09 November 2019 Pukul 22.00
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 09November 2019 Pukul 10.00
Keadaan kontraksi : Frekeunsi : 2x/10menit,
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut jantung janin : Frekuensi : 140x/menit
Kualitas : Kuat
Irama : Teratur
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : ±7kg
TTV :TD: 120/80mmHg,N:88x/mnt,S: 36,7oC ,P: 24x/mnt
Kepala dan leher : Normal
Jantung : Kesan normal, Tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru : Kesan normal, Tidak ada suara napas tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri : 34 Cm.Lingkar perut:79 Cm
LeopoId I : 34 cm
LeopoId II : Punggung Kanan
LeopoId III : Kepala
LeopoId IV : BDP (Bawah dasar panggul)
Ekstremitas : Tidak ada Edema
Refleks : Normal
Pemeriksaan dalam pertama : Pukul 10.30 oleh Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 2 cm
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban :Pecah ( 09 November 2019 sebelum ibu tiba di IGD
 Bersalin) ,Warna : Bening
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Laboratorium :01November 2019
 Hb :19.9 gr/dl
 WBC : 12.6 Ul
 RBC : 3.20
 PLT : 7.6

IV. DATA PSIKOSOSIAL

 Penghasilan keluarga setiap bulan : ±800.000/bulan
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 09November 2019 Jam : 10.00
TD : 120/80 mmHg, N:88 x/mnt, S: 36,7 C , P: 24x/mnt
o

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : TFU 34 cm
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Bawah dasar panggul (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam (06.00): Pembukaan Serviks 5 cm
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban : Pecah
Penurunan Kepala : Hodge I-II
Pemeriksaan perineum : Perineum menebal, tegang
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir + Darah
Perdarahan pervaginam : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 3x/10menit
Durasi : 30-35 detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi :142x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala
Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : 09 November 2019 Pukul 10.00
Tanda dan gejala :Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang dan
terasa seperti tertekan di area perineum disertai dengan pengeluaran
Lendir campur darah, ketuban pecah. Ibu tampak meringis kesakitan
, diaphoresis dan memegang area yang sakit,
Lama Kala I : 10 Jam (10.00 - 20.00)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, tegang dan selalu menanyakan kapan bayinya
lahir dan apakah masih lama
Porsio : Lunak/ tipis,
Ketuban :Pecah (09 November 2019 sebelum ibu tiba di IGD Bersalin)
Warna : Bening
TD : 130/80 mmHg, N : 90 x/mnt, S: 36,7 oC , P: 26 x/mnt
Kebutuhan khusus klien : Penanganan Nyeri dan Motivasi
Tindakan : Memberikan support pada ibu, memonitor HIS jika nyeri timbul,
mengajarkan Latihan pernapasan, menganjurkan keluarga untuk
massage pinggul, menganjurkan klien untuk miring, meganjurkan
klien untuk makan dan minum yang cukup.
Pengobatan : Amoxcilin 500 mg
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
09November 2019
10.00 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit VT : 2 cm
10.30 2-3x/10’, 30-35”
11.00 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit
11.30 2-3x/10’, 30-35”
12.00 2-3x/10’, 30-35” 130x/menit
12.30 2-3x/10’, 30-35”
13.00 2-3x/10’, 30-35” 132x/menit VT : 5 cm
13.30 2-3x/10’, 30-35” 132x/menit
14.00 2-3x/10’, 30-35” 136x/menit
14.30 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.00 3-4x/10, 35-40” 136x/menit
15.30 3-4x/10, 40-55” 138x/menit
16.00 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
16.30 4-5x/10, 55-65” 138x/menit
17.00 4-5x/10, 65-70” 138x/menit VT : 8 cm
17.30 4-5x/10, 65-75” 138x/menit
18.00 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
18.30 4-5x/10, 65-75” 140x/menit
19.00 5-5x/10, 80-85” 140x/menit
19.30 5-5x/10, 80-85” 144x/menit VT : 10 cm
Kala II
Kala II dimulai : 09 November 2019 Pukul 20.15
TTV : 130/80 mmHg, N : 96 x/mnt, S: 36,7 oC, P : 26 x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan, semakin
sering datangnya disertai dorongan untuk mengedan, wajah Nampak
meringis, uterus teraba membulat, ketegangan otot meningkat,
diaforesis.
Lama kala II : 1 jam 45 menit (20.10-21.55)
Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, diaforesis dan meringis kesakitan sambil
meneran, klien menanyakan apakah bayinya sudah lahir
Kebutuhan khusus klien : Cara meneran yang baik dan benar
Tindakan : Memberikan support agar berkuat
Perineum : Perineum Ruptur Tingkat : Derajat 2
Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas dada ibu
TTV bayi : DDJ : 140 x/menit, S :36,3 oC P :36x/mnt
Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
Bayi lahir jam : 21.55
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : menit I : 8/10 menit V: 8/10
BB : 2360 gram, PB : 46 cm, Lingkar Kepala : 30 cm
Karakteristik khusus bayi
Kaput suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Di ikat dan dibungkus dengan kasa steril
Kala III
Mulai jam : 22.00
TTV : TD : 120/70mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :24x/mnt
Tanda dan gejala : Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan untuk mengedan. Ada semburan darah dan tali pusat
memanjang
Plasenta lahir jam : 22.30
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta

Diameter : ±15cm
Ketebalan : ±2cm
 Panjang tali pusat : ±50cm
Insersio tali pusat : Sentralis
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : ±200ml
Karakteristik darah : Berwarna merah segar
Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
Pengobatan : Injeksi Oxytocsin 1amp/IM dan lidokain 2 amp/IM
Kala IV
Mulai jam : 22.30
TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 82x/mnt S :36,3oC P :20x/mnt
Kontraksi uterus : Frekuensi : 2x/10menit
Durasi : 25-30 detik
Kualitas : Lemah
Perdarahan : ±10ml
Karakteristik : Warna merah segar
Tandadangejala : Klien mengeluh lelah dan merasa tidak mempunyai tenaga, tampak lesu dan
Membutuhkan istirahat
Tindakan :Hecting Perineum. Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap
20-30 menit selama jam kedua dan Pemeriksaan TD, Nadi, kandung kemih,
dan pendarahan setiap 15 menit dan 30 menit pada jam kedua
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

1. Klien mengatakan Nyeri hebat area perut 1. TTV :
tembus kebelakang disertai dengan TD : 120 / 80 mmHg,
pengeluaran lender campur darah, N : 88 x / mnt,
2. Klien mengatakan banyak lendir yang keluar S : 36,7 oC ,
dari vagina sejak masih di rumah. P : 24 x / mnt
3. KALA I 2. KALA I
 Klien mengeluh nyeri perut bagian  Ibu tampak meringis kesakitan , diaphoresis dan
bawah tembus belakang dan terasa memegang area yang sakit,
seperti tertekan di area perineum disertai  Klien tampak gelisah, tegang dan selalu menanyakan
dengan pengeluaran lendir campur darah, kapan bayinya lahir dan apakah masih lama
ketuban pecah. 3. KALA II
4. KALA II  wajah Nampak meringis,
 Klien mengatakan perut bagian bawah  uterus teraba membulat,
semakin sakit dan semakin sering  ketegangan otot meningkat,
datangnya disertai dorongan untuk  diaforesis.
mengedan, 4. KALA III
 Klien tampak gelisah, diaforesis dan meringis
5. KALA III kesakitan sambil meneran, klien menanyakan apakah
 Klien mengatakan masih nyeri pada perut bayinya sudah lahir
bagian bawah dan jalan lahir, masih ada  Ada semburan darah dan tali pusat memanjang
dorongan untuk mengedan. TTV bayi :
6. KALA IV DDJ : 140 x/menit,
 Klien mengeluh lelah dan merasa tidak S :36,3 oC
mempunyai tenaga, P :36x/mnt
BB : 2360 gram,
PB : 46 cm,
Lingkar Kepala : 30 cm
5. KALA IV
 tampak lesu dan
 Membutuhkan istirahat
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

KALA I Kontraksi uterus sebelum Nyeri Melahirkan
DS : persalinan
 Klien mengeluh nyeri
perut bagian bawah His berulang
tembus belakang dan
terasa seperti tertekan di Peningkatan kontraksi dan
area perineum disertai pembukaan serviks uteri
dengan pengeluaran
lendir campur darah, Impuls saraf afferen dari
1
ketuban pecah. serviks ke uterus
DO :
 Ibu tampak meringis Media spinalis

kesakitan , diaphoresis
dan memegang area Corteks cerebri

yang sakit,
Nyeri dipresepsikan
 TD : 130/80 mmHg,
N : 90 x/mnt,
S: 36,7 oC ,
P: 26 x/mnt
KALA II Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan
DS :
 Klien mengatakan perut Kontraksi uterus selama
bagian bawah semakin proses persalinan
sakit dan semakin sering
datangnya disertai Impuls saraf afferen dari
dorongan untuk serviks ke uterus
mengedan
DO : Media spinalis
 wajah Nampak meringis,
 uterus teraba membulat, Corteks selebri
 ketegangan otot
 meningkat, Nyeri dipresepsikan
 diaforesis
KALA III Pengeluaran janin Nyeri Melahirkan
DS :
 Klien mengatakan masih Kontraksi uterus selama
nyeri pada perut bagian proses persalinan
bawah dan jalan lahir,
masih ada dorongan Impuls saraf afferen dari
untuk mengedan. Ada serviks ke uterus
semburan darah dan tali
pusat memanjang Media spinalis
DO :
 Ibu tampak meringis Corteks selebri
kesakitan , diaphoresis
dan memegang area Nyeri dipresepsikan

yang sakit,
Kontraksi kuat dan cepat Keletihan

DS : Penekanan pada vena anterior

 Klien mengeluh lelah
dan merasa tidak Penurunan aliran balik ke
2. jantung
mempunyai tenaga,
DO : Curah jantung tekanan
 tampak lesu dan menurun
 Membutuhkan istirahat Energi berkurang

Keletihan

3. DS : - Tekanan pada fundus uterus Risiko

DO : - meningkat akibat his ketidakseimbangan
cairan
Plasenta lepas dari dindingnya

Kontraksi uterus setelah

plasenta lahir tidak adekuat
 Resiko pendarahan

Risiko ketidakseimbangan
cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan kontraksi uterus

2. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
3. Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan asuhan ManajemenNyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
kontraksi uterus, ditandai jam nyeri klien dapat 1. Indentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan : berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
hasil : 2. Identifikasi skalanyeri
KALA I
 Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
DS :
 Meringis menurun memperingan nyeri
 Klien mengeluh
 Gelisah menurun
nyeri perut bagian
 Diaforesis menurun Terapeutik
bawah tembus
 Uterus teraba membulat 1. Berikan teknik non farmakologis untuk
belakang dan
menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
terasa seperti
 Ketegangan otot hypnosis, akupresur, terapipijat, aroma
tertekan di area
menurun terapi, teknik imajinasi terbimbing,
perineum disertai
 Frekuensi nadi membaik kompres hangat/dingin, terapi bermain)
dengan
 Tekanan darah membaik
pengeluaran
Edukasi
lendir campur
1. Anjurkan memonitor nyeri secara
darah, ketuban
mandiri
pecah.
2. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
DO :
  Ibu tampak mengurangi rasa nyeri
meringis Kolaborasi
kesakitan , Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
diaphoresis dan
memegang area
yang sakit,
 TD : 130/80
mmHg,
N : 90 x/mnt,
S: 36,7 oC ,
P: 26 x/mnt
KALA II
DS :
 Klien mengatakan
perut bagian
bawah semakin
sakit dan semakin
sering datangnya
disertai dorongan
untuk mengedan
DO :
 wajah Nampak
meringis,
 uterus teraba
membulat,
 ketegangan otot
meningkat,
 diaforesis
DS :
 Klien mengatakan
masih nyeri pada
perut bagian
bawah dan jalan
lahir, masih ada
 dorongan untuk
mengedan. Ada
semburan darah
dan tali pusat
memanjang
DO :
 Ibu tampak
meringis
kesakitan ,
diaphoresis dan
memegang area
yang sakit,

2. Keletihan berhubungan Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN ENERGI

dengan proses persalinan, keperawatan selama kala Observasi
ditandai dengan : IV, kelelahan dapat 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
berkurang sampai hilang yangmengakibatkan kelelahan
DS :
 Klien mengeluh dengan kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional

lelah dan merasa  Tenaga meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur

tidak mempunyai  Kemampuan melakukan 4. Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama

tenaga, aktifitas rutin meningkat melakukan aktifitas

DO :  Lesu menurun Terapeutik

 tampak lesu dan 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Membutuhkan stimulus ( mis.suara, cahaya, kunjungan )
istirahat 2. Latihkan rentang gerak pasif dan aktif
3. Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
4. Fasilitasi duduk disis tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah ataupun berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
 dan gejala kelelahan berkurang
4. Ajarkan stara tegi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
Kolaborai dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan nutrisi

3. Risiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Pemantauan cairan

cairan berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
perdarahan jam keseimbangan cairan  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
adekuat dengan kriteria  Monitor tekanan darah
hasil :  Identifikasi faktor risiko
 Pola intake klien ketidakseimbangan cairan
adekuat Terapeutik :
 Tidak ada tanda-tanda  Atur intervensi waktu pemantauan sesuai
dehidrasi dengan kondisi pasien
 Turgor kulit elastis  Dokumentasi hasil pemantauan
 TTV dalam batas Edukasi
normal  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu