ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S, DENGAN (NHS)
DI RUANG TERATAI RS X

OLEH:

SRI MAWARNI
14420211063

PROGRAM STUDI ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA MAKASSAR
2021
 KASUS I

No. RM : 60 72 28

Tanggal : 07 Mei 2021

Tempat : RS X

I. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S Umur : 59 Tahun
Tempat/Tanggal lahir : Surakarta/13 mei 1962 Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : STM Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pejernihan Raya Panaikang, Kelurahan Karampuang, Kecamatan
Panakkukang
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2021 Ruangan : Teratai
Golongan darah : B Sumber info : Keluarga dan Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny.A Umur : 55 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien: Istri
Alamat : Jl. Pejernihan Raya Panaikang
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : pasien mengatakan badannya terasa lemah
2. Riwayat keluhan utama : Tn.S usia 59 tahun dirawat diruangan teratai kamar 401 ±

3 hari yang lalu dengan diagnosa medik NHS. Saat

 dilakukan pengkajian pada tanggal 07 Mei 2021
pasien mengatakan badannya terasa lemah,
ekstremitas atas dan bawah sinistra sulit digerakan,
pusing disertai nyeri kepala,istri pasien mengatakan
pasien sulit untuk berbicara (bicara cadel dan tidak
jelas), mulut tampak mencong ke kiri.

3. Alasan masuk RS : Pasien masuk RS dengan keluhan badan terasa

lemas,pusing disertai nyeri kepala, tidak mampu berdiri sendiri, mulut mencong
kekiri disertai bicara cadel dan tidak jelas, tubuh sebelah kiri terasa berat dan sulit
untuk digerakan. Keluhan ini muncul secara tiba-tiba sejak 7 jam sebelum masuk
rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit : Hipertensi
a. Provokatif : Peningkatan TIK

b. Quality : Tertusuk-tusuk

c. Region : Kepala

d. Severity : Skala 4

e. Timing : Hilang timbul

4. Data Medik

a. Dikirim oleh : UGD

b. Diagnosa medik

1) Saat masuk : Hemiparase sinistra ec NHS

2) Saat pengkajian : Non Hemoragik Stroke

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Saat kecil/kanak-kanak :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sejak kecil, namun
± 5 tahun yang lalu pasien dirawat di RS dengan diagnosa NHS.

b. Penyebab :

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan pasien perokok aktif.

 c. Riwayat perawatan :

Pasien mengatakan ± 6 bulan yang lalu pernah di rawat di RS. X dengan diagnosa NHS,
dan ini merupakan ke-5 kalinya pasien masuk RS dengan diagnosa yang sama.
2. Riwayat alergi :
Pasien mengatakan alergi terhadap makanan Junkfood.
3. Riwayat immunisasi :
Pasien mengatakan melakukan imunisasi lengkap saat kecil
4. Lain-lain : -

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

58

Keterangan : 28 26

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan …. : Tinggal bersama

: Pasien : Meninggal

: Garis Pernikahan

G1 : Generasi pertama merupakan kakek dan nenek pasien dan telah lama meninggal
dunia karena penyebab yang tidak diketahui
G2 : Ayah dan ibu pasien telah lama meninggal, ayah pasien adalah anak pertama dari 3
bersaudara, ibu pasien adalah anak terakhir dari 5 bersaudara. Pasien mengatakan ayah
dan ibunya tidak memiliki riwayat penyakit stroke, namun ibu pasien memiliki riwayat
hipertensi.

G3 : Pasien berada digenerasi ke 3. Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Pasien
mengatakan saudaranya tidak memiliki riwayat penyakit stroke.

G4 : Dari hasil pernikahan pasien memiliki 1 orang putri dan 2 orang putra. Anak kedua pasien
telah menikah dan sekarang tinggal serumah dengan istri dan kedua anakanya.

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Pasien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya.

2. Harapan pasien terhadap : Pasien berharap agar bisa lekas sembuh, sehingga

dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

3. Faktor stres : tidak ada

4. Konsep diri

a. Identitas diri : Pasien seorang laki-laki berumur 58 tahun.

b. Peran diri : Pasien merupakan seorang suami dan ayah bagi ke 3

orang anaknya.

c. Harga diri : Pasien merasa dirinya tidak berharga karena tidak

dapat menafkahi keluarga dengan keadan dirinya

yang sakit-sakitan.
d. Citra diri : Pasien mengatakan tidak ada yang tidak dia sukai
dari dirinya.
e. Ideal diri : Pasien mengatakan tidak mempunyai keinginan
dirinya seperti orang lain karena ia merasa dirinya
adalah orang yang baik.
5. Pengetahuan pasien tentang

penyakitnya : Pasien mengatakan kurang memahami tentang

 penyakitnya.
6. Adaptasi : Pasien mengatakan dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS.
7. Hubungan dengan anggota : Istri pasien mengatakan hubungan suami dengan

dirinya serta anggota keluarga yang lain sangat baik.

8. Hubungan dengan masyarakat : Istri pasien mengatakan hubungan pasien dengan

tetangga dan masyarakat di sekitar tempat tinggal

mereka sangat baik.

9. Perhatian terhadap orang lain : Pasien memperhatikan saat diberikan penjelasan

mengenai penyakitnya.

10. Aktivitas sosial : Selama dirawat pasien tidak dapat melakukan

aktivitas sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan : Saat dilakukan pengkajian pasien dan keluarga

menggunakan Bahasa Indonesia.

12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan disekitar tempat tidur pasien

tampak bersih dan aman.

13. Kegiatan keagamaan/ibadah : Selama di rawat pasien tidak pernah

melakukan ibadah.

14. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien yakin dirinya dapat sembuh.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan

a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pasien makan 3× sehari,

pasien alergi terhadap makanan junkfood

b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien makan 3× sehari,

pasien mengatakan nafsu makannya menurun, porsi

makan tidak dihabiskan, istri pasien mengatakan
pasien hanya menghabiskan ½ porsi dari 1 porsi
 yang disajikan, tampak ada sisa makanan di piring.
2. Minum
a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan bisanya minum 6-8 gelas /hari

dengan jenis air putih dan kopi.

b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien minum air putih ½

aqua botol yang besar atau sekitar ± 800-1000

cc/hari.

3. Tidur

a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien sangat baik,

pasien tidak memiliki gangguan tidur atau penyulit

tidur, lama tidur pasien 7-8 jam /hari
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pola tidur pasien tidak

menentu/hari, kadang-kadang bisa terbangun

4. Eliminasi fekal / BAB

a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BABnya lancar 1 ×/hari, dengan

warna kuning kecoklatan, bau khas dan

konsistensinya lunak.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien BAB 1 x/2 hari,

dengan warna kuning kecoklatan, bau khas, dan

konsistensinya lunak.
5. Eliminasi urin / BAK

a. Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK 4-5 x/hari, warna kuning

jernih, pasien mengatakan tidak ada keluhan pada

saat buang air kecil.
b. Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK 2-4 x/hari, warna kuning

jernih, pasien melakukan BAK di popok karena

kelemahan dan sulit untuk ambulasi.
6. Aktivitas dan latihan

a. Sebelum MRS : Sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien

 melakukan aktivitasnya secara mandiri dan aktif di
masyarakat, pasien juga sering mengikuti bakti
sosial.
b. Setelah MRS : Pasien lebih sering berbaring, sedikit melakukan

aktivitas, dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL

pasien dibantu oleh istri dan anaknya.
7. Personal hygiene

a. Sebelum MRS : Istri pasien mengatakan pasien bisanya mandi 3

x/hari, mengosok gigi 3 x/hari pada saat mandi dan

mencuci rambut 1 x/hari.
b. Setelah MRS : Istri pasien mengatakan pasien tidak dapat secara

mandiri untuk mandi, biasanya pasien hanya di lap

menggunakan tisu basah atau air sabun 2 x/hari,
yaitu pagi dan sore hari.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari: Minggu Tanggal : 07 Mei 2021

1. Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemah Vital Sign

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 360 C

Pernapasan : 20 x/menit

2. Tingkat kesadaran : Composmentis

3. Head to toe

a. Kulit / integumen

1) Inspeksi : Kulit tampak keriput dengan warna kulit sawo matang, bersih, tidak
ada lesi dan edema.

2) Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, dan tidak ada nyeri
tekan pada kulit.
b. Kepala dan rambut

1) Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam keputihan, distribusi

rambut merata, kulit kepala tampak bersih dan tidak berketombe.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.

c. Kuku

1) Inspeksi : Bentuk kuku cembung dan pendek kuku tampak bersih.

2) Palpasi : CRT < 3, tidak ada nyeri tekan

d. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih,
kedua pupil isokor, refleks cahaya (+), bola mata dapat mengikuti 8 arah pergerakan
jari pemeriksa, tidak tampak adanya sekret, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
e. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan kanan, tidak tampak
adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, fungsi penciuman baik
ditandai dengan pasien dapat membedakan bau alkohol dan air biasa.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan.
f. Telinga / pendengaran

1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, tampak tidak ada serumen
pada aurikula, warna telinga sama dengan wajah, funsi
pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat mendengar
detak arloji pada jarak ± 15 cm dari pemeriksa.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.

g. Mulut dan gigi

1) Inspeksi : Mukosa bibir tampak kering, tidak pecah-pecah dan tidak ada
stomatitis, Mulut tampak mencong kekiri, tidak ada cariers gigi, jumlah gigi
tidak lengkap, warna lidah merah muda, lidah tertarik ke arah kiri.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau nyeri tekan pada lidah.

Keluhan : Istri pasien mengatakan pasien sulit untuk berbicara (bicar

pelo dan tidak jelas).
 h. Leher

1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis

2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe, nadi karotis

teraba, tidak ada nyeri tekan

i. Dada :

1) Inspeksi : Bentuk dada normalchest (perbandingan antara anterior, posterior

dan transversal 1:2), dada tampak bersih, tidak tampak adanya lesi, dada
mengembang saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi, pola nafas pasien
teratur, frekuensi napas pasien 20 x/menit/inspeksi.

2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada krepitasi,
taktil dan vocal fremitus vibrasinya sama: hasil vibrasi dada kiri dan kanan
sama keras, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5.

3) Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru dan pekak pada jantung

4) Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada dada kiri dan kanan, bunyi
S1 dan S2 pada jantung tunggal dan reguler, tidak terdengar adanya bunyi
tambahan.

j. Abdomen

1) Inspeksi : Bentuk perut tampak agak buncit dan bersih, tidak tampak
adanya lesi atau luka operasi.

2) Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.

3) Perkusi : Bunyi timpani pada area abdomen.

4) Palpasi : Tidak teraba adanaya massa dan nyeri tekan.

k. Perineum dan Genitalia : -

l. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstermitas atas

1) Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang RL 20 tmp, tampak

pasien dapat menggerakan tangan kanannya kesegala arah dengan kekuatan otot
5 dan pasien tidak dapat menggerakan tangan kirinya, derajat kekuatan otot
tangan kiri pasien 1.
 2) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,
rabaan dan suhu.

3) Perkusi : Refleks bisep dan trisep kanan +/+ dan kiri -/-

Ekstermitas bawah

1) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki kanannya ke segala arah

dengan kekuatan otot 5, dan pasien tampak berat apabila kaki kirinya di angkat
derajat kekuatan otot kaki kiri pasien 1.

2) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,

rabaan dan suhu.

3) Perkusi : Refleks patella kanan + dan kiri -

Keluhan: Pasien mengatakan ekstremitas atas dan bawah sinistra sulit

digerakkan.

4. Pengkajian Data Fokus

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

1. Pasien mengatakan badannya terasa 1. Mulut pasien tampak mencong ke kiri
lemah
2. Pasien tidak mampu berdiri sendiri
2. Pasien mengatakan ekstremitas atas
3. Tubuh sebelah kiri terasa berat dan sulit
dan bawah sinistra sulit digerakan
untuk digerakan
3. Pasien mengatakan pusing disertai
4. Peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial)
nyeri pada kepala seperti tertusuk-
5. Nyeri hilang timbul, Skala nyeri 4
tusuk
6. Pasien memiliki riwayat hipertensi
4. Istri pasien mengatakan pasien sulit
untuk berbicara (bicara cadel dan 7. Pasien merupakan perokok aktif
tidak jelas)
8. Porsi makan tidak di habiskan
5. Pasien mengatakan alergi terhadap
9. Tampak ada sisa makanan di piring
makanan junkfood
10. Pasien melakukan BAK dipopok karena
6. Pasien merasa dirinya tidak berharga
kelemahan dan sulit untuk ambulasi
7. Pasien mengatakan kurang
11. Dalam pemenuhan kebutuhan ADL pasien
memahami tentang penyakitnya
dibantu oleh istri dan anaknya
 8. Pasien mengatakan nafsu makannya 12. Pasien tampak terbaring lemah
menurun Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
13. TTV
Bentuk pupil Bulat Bulat
9. Istri pasien mengatakan pasien hanya
Refleks cahaya langsung TD :(+)
160/90 mmHg (+)
menghabiskan ½ porsi dari 1 porsi
Refleks cahaya konsensuil Nadi(+)
: 80x/menit (+)
yang disajikan
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah Suhu +: 36ºC +
10. Istri pasien mengatakan tidak dapat
Strabismus konvergen
secara mandiri untuk mandi (-)
Pernapasan (-)
: 20 x/menit
N.V Menggigit + +
Membuka atas
11. Pasien mengatakan ekstremitas mulut 14. Pasien+ tidak dapat+menggerakan tangan kiri
Sensibilitas muka + +
dan bawah pasien sulit digerakkan
Refleks kornea dan kaki
+ kirinya +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral 15. Derajat+ kekuatan otot tangan kiri dan kaki
+
Strabismus konvergen (-) 1
kiri pasien (-)
Diplopia -
N.VII Kedipan mata dbnmemiliki riwayat
16. Pasien dbn hipertensi
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut (-) Lab : (+)
Pemeriksaan
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis Asam usrat + meningkat +7,8
Menutup mata dbn dbn
Meringis. dbntotal meningka
Kolesterol dbn 271
Menggembungkan pipi. - +
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn meningkat
Trigliserida dbn425
N.VIII Mendengar suara berisik + +
a. Sistem
Tes Rinne Tidak Tidak
Neurologi
Tes Webber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus Nervi Kranialis
faring Kanan
Simetris Kiri
N.I Daya penghidupan
Daya kecap lidah 1/3 +
+ +
+
N.II Daya penglihatan
Belakang + +
Refleks muntah.
Pengihatan warna +
+ +
Sengau + +
Lapang
Tersedakpandang +
+ +
+
N.III
N.X Ptosis
Denyut nadi (-) (-)
80 x/i/palpasi, isi cukup
Gerakan mata ke medial + +
Arkus
Gerakanfaring
mata ke atas simetris
+ ka>ki +
Gerakan
Bersuara mata ke bawah Bicara cadel dan +tidak
+

jelas.
Menelan +
sdn =sulit N.XI Memalingkan kepala dbn dbn dinilai dbn =
dalam batas normal Sikap bahu Simetris Simetris
Mengangkat bahu dbn sdn
Trofi otot bahu Eutrofi sdn
N.XII Sikap lidah Tidak simetris
Artikulasi Tidak jelas
Tremor lidah normal - miring
menjulurkan lidah normal - miring
Fasikulasi lidah (-)
 b. Sistem Kardivaskular
Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, mukosa bibir tampak kering,
mulut tampak mencong kekiri, frekuensi nadi 80x/i/palpasi, tidak ada distensi vena
jugularis, tekanan darah 160/90 mmHg, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5, pada
perkusi ditemukan suara pekak dan bunyi S1 dan S2 pada saat auskultasi tunggal
dan reguler. Pada saat pengkajian pasien mengatakan ada riwayat hipertensi.

5. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Lab, 06 Mei 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa puasa 78 mg/dl 70-110 mg/dl
Asam urat 7,8 mg / dl L:3,7-7,0 P:2,4-5,7 mg/dl
Kolesterol total 271 mg/dl <200 mg/dl
Trigliserida 425 <150 mg/dl
Kolesterol HDL 26 mg/dl >40 mg/dl
Kolesterol LDL 169 mg/dl <100 mg/dl
Pemeriksaan CT Scan Kepala
1) Lesi hipodens pada regio temporalis dextra disertai ventrikel lateralis dextra.
2) Lesi hipodens corona radiata sinistra.
3) Midline tidak shift.
4) Ruang subara gyri kesan prominent.
5) Ruang subara chonoid kesan melebar.
6) Pons, CPA dan cerebellum baik.
7) Klasifikasi fisiologik pada ganglia basalis, plexus choroideus dan panel body.
8) Sinus paranasalis dan aircell mastoid baik.
9) Bulbus oculi dan ruang retrobulber baik.
10) Tulang – tulang intak.
Kesan: infark cerebri sinistra., encephalomalacia regio temporalis dextra, atrofi cerebri disertai
ventriculomegaly
6. Penatalaksanaan Medis/Terapi
a. IVFD RL 16 tpm
(cairan infuse untuk menambah elektrolit tubuh)
b. Injeksi citicolin 250 mg/12 jam/IV
(obat yang bekerja dengan cara meningkatkan senyawa kimia di itak bernama
phospholipid)
c. Injeksi peracetam 3 gr/12 jam/IV
(obat untuk mengatasi penurunan fungsi kognitif, seperti kemampuan berpikir, mengingat)
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
(suplemen multivitamin yang mengandung vitamin B1, B6, dan B12)
e. Amlodipin 5 mg 1x1
(obat darah tinggi atau hipertensi)
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS : TIK↑
Pasien mengatakan nyeri pada kepala seperti ↓
tertusuk-tusuk Penekanan batang otak
DO : ↓
1. Peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial) G. kardiovaskuler
2. Nyeri hilang timbul, ↓ Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
3. Skala nyeri 4 Kontraksi jantung terganggu
4. TD : 160/90 mmHg ↓
5. Pasien memiliki riwayat hipertensi Perubahan tekanan nadi
↓
Tekanan perfusi menurun
↓
Perfusi serebral
DS : Stroke Non Hemoragik Gangguan Mobilitas Fisik
↓
1. Pasien mengatakan badannya terasa
Iskemik pada arteri serebral anterior
lemah
↓
2. Pasien mengatakan ekstremitas atas
Gangguan premotor area
dan bawah sinistra sulit digerakan
↓
3. Istri pasien mengatakan tidak dapat Kerusakan nouromuskular
secara mandiri untuk mandi ↓
DO : Hemiparesis
 1. Pasien tidak mampu berdiri sendiri ↓
2. Tubuh sebelah kiri terasa berat dan sulit untuk Hambatan mobilitas fisik
digerakan
3. Pasien tidak dapat menggerakan tangan kiri
dan kaki kirinya
4. Derajat kekuatan otot tangan kiri dan kaki kiri
pasien 1

DS : Stroke Non Hemoragik Risiko Defisit Nutrisi

↓
1. Pasien mengatakan nafsu makannya
Iskemik pada arteri serebral medial
menurun
↓
2. Istri pasien mengatakan pasien
Gangguan gulstatory area
hanya menghabiskan ½ porsi dari 1
↓
porsi yang disajikan
Disfagia
DO :
↓
1. Porsi makan tidak di habiskan Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
2. Tampak ada sisa makanan di piring

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
berhubungan dengan Hipertensi,
ditandai dengan:
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada
kepala seperti tertusuk-tusuk
DO :
1. Peningkatan TIK (Tekanan
Intrakranial)
2. Nyeri hilang timbul,
3. Skala nyeri 4
4. TD : 160/90 mmHg
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan Tujuan :
dengan gangguan neuromuskular,
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
maka masalah Risiko Perfusi
Serebral tidak efektif menurun
dengan KH :
1. Nyeri pada kepala menurun
2. Peningkatan TIK menurun Kolaborasi :
3. Skala nyeri menurun
4. TD menurun dalam batas
normal
Setelah dilakukan intervensi
INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL TINDAKAN
Manajemen Peningkatan Tekanan 1. Untuk menunjukkan kondisi
Intrakranial : jaringan otak, cairan otak, atau
Observasi : cairan serebrosinal, dan
1. Identifikasi penyebab peningkatan pembuluh darah otak.
TIK
Terapeutik : 2. Membantu memaksimalkan
2. Berikan posisi semi Fowler ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernafasan
3. Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
3. Obat untuk mencegah atau
Pemantauan Tekanan Intrakranial :
mengatasi kejang atau epilepsy
Observasi :
4. Monitor peningkatan TD
4. Untuk mencegah terjadinya
Terapeutik :
hipertensi
5. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
5. Untuk mengetahui hasil
Edukasi :
pemeriksaan sampel cairan
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
otak dan saraf tulang belakang
pemantauan
6. Untuk memberikan gambaran
asuhan keperawatan yang akan
dilakukan
Dukungan Ambulasi 1. Membantu menentukan derajat
Observasi : kerusakan dan kesulitan
 ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi adanya nyeri atau terhadap keadaan yang dialami
DS : maka masalah ganggaun mobilitas keluhan fisik lainnya 2. Mengidentifikasi
fisik dapat membaik dengan KH : 2. Identifikasi toleransi fisik kekuatan/kelemahan dan dapat
1. Pasien mengatakan
1. Keluhan lemah membaik melakukan ambulasi memberikan onformasi
badannya terasa lemah
2. Ekstremitas membaik Terapeutik : mengenai pemulihan
2. Pasien mengatakan
3. Aktivitas kembali membaik 3. Fasilitasi aktivitas ambulasi, 3. Membantu dalam
ekstremitas atas dan
4. Derajat kekuatan otot dengan alat bantu (mis, tongkak, meningkatkan aktivitas dengan
bawah sinistra sulit
meningkat kruk) menggunakan alat bantu
digerakan
4. Fasilitasi melakukan mobilitasi 4. Meminimalkan atrofi otot,
3. Istri pasien fisik, jika perlu meningkatkan sirkulasi,
mengatakan tidak Edukasi : mencegah terjadinya kontraktur
dapat secara mandiri 5. Jelaskan tujuan dan prosedur 5. Memberikan pemahaman
untuk mandi ambulasi mengenai manfaat tindakan
DO : yang didahulukan
1. Pasien tidak mampu berdiri
sendiri
Tubuh sebelah kiri terasa berat
dan sulit untuk digerakan
2. Pasien tidak dapat menggerakan
tangan kiri dan kaki kirinya
3. Derajat kekuatan otot tangan kiri
dan kaki kiri pasien 1

6. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan Tujuan : Manajemen Nutrisi 1. Pengkajian penting dilakukan
dengan ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan intervensi Observasi : untuk mengetahui status nutrisi
makanan, ditandai dengan : keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi status nutrisi klien sehingga dapat
DS : maka masalah risiko defsit nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoleransi menentukan intervensi yang
 1) Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat dengan KH :
menurun
2) Istri pasien mengatakan pasien
hanya menghabiskan ½ porsi dari 1
porsi yang disajikan
DO :
1. Porsi makan tidak di habiskan
2. Tampak ada sisa makanan di piring
makanan diberikan
1. Nafsu makan pasien Terapeutik : 2. Supaya dapat dilakukan
meningkat 3. Lakukan oral hygiene sebelum intervensi dalam pemberian
2. Porsi makan meningkat makan, jika perlu makanan
Edukasi : 3. Mulut yang bersih dapat
4. Anjurkan posisi duduk, jika perlu meningkatkan nafsu makan
Kolaborasi : 4. Mengoptimalkan energy yang
5. Kolaborasi pemberian medikasi belum digunakan
sebelum makan , jika perlu 5. Meningkatkan nafsu makan
dan perasaan sehat