Asuhan Keperawatan Pada By.

A dengan BBLR
di Ruang Ar-Rayhan RSUD Haji Makassar
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
Stase Keperawatan Anak

Oleh:
KELOMPOK V
Nur Linda 14420211005 Rita Anryani 14420211059
Devi Fitriani 14420211013 Sri Mawarni 14420211063
Anisa Adriyati 14420211035 Nurul Hikma Yuliana 14420211065
Khaerunnisa Muin 14420211051 Annisa Damayanti 14420211066
Sandi Kurniawan 14420211073 Syahrul Rasyidin 14420211069

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
A. Pengkajian Neonatus
1. Data bayi
a. Nama bayi : bayi Ny “A”
b. Tanggal lahir : 14 Oktober 2021
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Nama orang tua : Ayah (Ramli)
: Ibu (Arni)
e. Pendidikan : Ayah (S1)
: Ibu (D3)
f. Pekerjaan : Ayah (Wirausaha)
: Ibu (Wirausaha)
g. Usia : Ayah (31 tahun)
: Ibu (29 tahun)
h. Diagnosa medis : BBLSR + RDN
2. Riwayat bayi
a. Down Score : 4/5
b. Usia gestasi : (32 minggu)
c. Riwayat masa lalu
Telah lahir bayi laki-laki dengan section cesarean dengan lahir di Rs
Bhayangkara Makassar pada tanggal 14 Oktober 2021 pukul 11.10
d. Riwayat sekarang
Bayi laki-laki yang berusia 18 hari dirawat diruang perinatologi (Ar-
Raihan) dengan indikasi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR).
3. Antropometri
a. Berat badan lahir : (1450) gram
b. Berat badan sekarang : (1270) gram
c. Panjang badan : (41) cm
d. Lingkar kepala : (24) cm
e. Lingkar dada : (23) cm
 f. Lingkar perut : (21) cm
g. Lila atas : (6) cm
4. Riwayat komplikasi persalinan : tidak ada
5. Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

29 tahun 2 2 0

6. Jenis pesalinan : section cesarea

7. Komplikasi kehamilan : tidak ada
B. Pemeriksaan fisik neonatus
1. Reflek Kurang baik
- Moro Bayi menimbulkan gerakan terkejut, ketika di
berikan sentuhan mendadak
- Sucking reflex Memperlihatkan respon menghisap yg belum
sempurna
- Grasp reflex Menunjukkan reflex menggenggam namun
belum sempurna
- Rooting reflex Bayi memutar kepalanya dan membuka mulut
ketika diberi rangsangan
- Babinski reflex Jari kaki mengembang dan ibu jari sedikit
dorsofleksi
- Stepping reflex Kurang aktif
2. Tonus Gerakan kurang aktif dan banyak tidur
3. Kepala Ubun-ubun tidak cekung dan tidak menonjol,
sutura tepat.
4. Wajah Simetris, bentuk oval, tidak ada oedem maupun
luka, tidak ada paralisis
5. Mata Simetris, tidak ada kelainan pada mata, skelera
tidak ikterik konjungtiva merah muda, tidak ada
pendarahan pada mata
6. Hidung Simetris, hidung berlubang kanan dan kiri, tidak
ada pernafasan cuping hidung
7. Mulut Terpasang orogastric tube (OGT), reflek
 menelan dan menghisap lemah, tidak ada spalato
labiaoskisis, dan bibir tampak kering
8. Telinga Bentuk telinga simetris, katilago tampak belum
sempurna, tidak ada cairan abnormal
9. Leher Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
10. Toraks Simetris, tidak terdapat penggunaan otot-otot
bantu nafas, tidak ada retraksi dinding dada,
pernafasan kombinasi dada dan perut. Tidak ada
bunyi rochi maupun wheezing
11. Abdomen Simetris, tidak ada pembesaran liver.
12. Kardiovaskuler Denyut jantung bayi 134 kali/ menit. Tidak
terdapat sianosis
13. Ekstermitas Ektermitas tampak normal dan simetris, akral
teraba hangat, tidak ada oedem baik kedua
tangan atau kaki, tidak ada polidaktili ataupun
sindaktili.
14. Genitalia Laki-laki, tampak normal
15. Anus Tampak lubang anus
16. Kulit Kulit tampak ikterus Kramer 3, kulit halus dan
mudah lecet, terdapat lanugo dan teraba hangat
17. Suhu a. Suhu lingkungan
Inkubator 32.1°c

b. Suhu kulit
35.7°c

C. Riwayat social
1. Genogram
Keterangan

= laki – laki

= perempuan

= pasien
= garis keturunan
= garis serumah

G1 Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien masih hidup dan tidak
memiliki penyakit keturunan
G2 Ayah klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara dan ibu klien
merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara
G3 Klien merupakan anak 2 dari 2 bersaudara
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Tingkah laku Ayah
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil nama Ya
Ya Kontak mata Ya
3. Riwayat imunisasi
a. Ibu saat hamil : tidak ada
b. Bayi : tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah (06-11-2021)

Hasil pasien NIlai rujuk

WBC 13.19 10^3/uL 6.00 - 18.00
NEUT# 4.12 10^3/uL 1.50 – 7.00
LYMPH# 5.61 10^3/uL 1.00 – 3.70
MONO# 1.01 10^3/uL 1.0 - 0.70
EO# 2.36 10^3/uL 0.00 – 0.40
BASO# 0.09 10^3/uL 0.00 – 0.10
IG# 0.09 10^3/uL 0.00 – 7.00
NEUT% 31.2 % 37.0 – 72.0
LYMPH% 42.5 % 20.0 – 50.0
MONO% 7.7 % 0.0 – 14.0
EO% 17.9 % 0.0 – 6.0
BASO% 0.7 % 0.0 – 1.0
IG% 0.7 % 0.0 – 72.0
RBC 4.19 10^6/uL 3.40 – 5.05
HGB 14.0 g/dL 10.4 – 16.4
HCT 39.5 % 32.0 – 51.0
MCV 94.3 fL 83.0 – 107.0
MCH 33.4 Pg 25.0 – 37.0
MCHC 35.4 g/dl 31.0 – 37.0
RDW-SD 58.7 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 16.7 % 11.5 – 14.5
PLT 64 10^3/uL 150 – 450
PDW --- fL 11.5 – 14.5
MPV --- fL 9.0 – 13.0
P-LCR --- % 13.0 – 43.0
PCT --- % 0.17 – 0.35
2) Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Kimia Darah
 bilirubin total 0.94 0-1.1 mg/dl
Bilirubin direct 0.45 0-0.25 mg/dl
Bilirubin 0.49 0-0.75 mg/dl
indirect
5. Penatalaksanaan medis
a. Pemberian intake nutrisi melalui OGT

D. Klasifikasi data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1 Ds: - Prematuritas Defisit nutrisi
Do: kurang dari
 Berat badan : (1270) Fungsi organ kebutuhan
gr belum baik
 Panjang badan : (41)
cm Imaturitas serum
 Lingkar kepala : (24) vital
cm
 Lingkar dada : (23) Reflek menelan

cm belum sempurna

 Lingkar perut : (21)

cm Diskontinuitas

 Menghisap lemah pemberian asi

 Terpasang OGT untuk

Defisit nutrisi
pemberian intake asi
kurang dari
  Bibir tampak kering kebutuhan
2. DS: BBLSR Termogulasi
DO: tidak efektif
1. Bayi tampak Prematuritas berhubungan
menggigil apabila dengan
incubator dimatikan Jaringan lemak berat badan
subkutan lebih ekstrem
tipis

Pemaparan
dengan suhu luar

Kehilangan
panas

Termoregulasi
tidak efektif
3. Ds : - Bayi lahir Resiko infeksi
Do : - premature

Penurunan daya
tahan tubuh

Resiko infeksi

E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

. Keperawatan
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Pemantauan nutrisi Observasi
berhubungan tindakan keperawatan 1. Identifikasi faktor yang
dengan selama 3x8 jam mempengaruhi asupan gizi
ketidakmampu diharapkan defisit 2. Identifikasi perubahan
an nutrisi membaik berat badan
mengabsorbsi dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kemampuan
nutrient 1. Berat badan menelan
membaik 4. Identifikasi kelainan
rongga mulut
2. Tebal lipatan kulit
5. Monitor warna konjungtiva
membaik
6. Monitor hasil laboratorium
3. Indeks massa
tubuh membaik Terapeutik
1. Timbang berat badan

2. Ukur antropometrik
komposisi tubuh (indeks
massa tubuh, pengukuran
pinggang, dan ukuran
lipatan kulit)
3. Hitung perubahan berat
badan

4. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan proses
pemantauan kepada ibu
atau keluarga bayi
2. Informasikan hasil
pemantauan pada ibu atau
 keluarga bayi
2. Termogulasi Setelah dilakukan Perawatan Bayi
tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3x8 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
dengan diharapkan bayi
berat badan termogulasi membaik Terapeutik
ekstrem dengan kriteria hasil : 1. Mandikan bayi dengan
1. Menggigil suhu ruangan 21-24oC
menurun 2. Memandikan bayi dalam
waktu 5-10 menit dan 2 kali
2. Dasar kuku
dalam sehari
sianotik menurun
3. Rawat tali pusat secara
3. Suhu kulit
terbuka (tali pusat tidak
menurun
dibungkus apapun)
4. Frekuensi nadi 4. Bersihkan pangkal tali
menurun pusat lidi kapas yang telah
diberi air matang
5. Pengisian kapiler
5. Kenakan popok bayi
menurun
dibawah umbilicus jika tali
6. Piloereksi menurun
pusat belum terlepas
6. Lakukan pemijatan bayi

7. Ganti popok bayi jika basah

8. Kenakan pakaian bayi

dari bahan katun
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan selama 3x8 jam 1. Identifikasi status nutrisi
ketidakadekua diharapkan resiko 2. Monitor asupan makanan
 t anpertahanan infeksi menurun 3. Monitor berat badan
tubuh primer dengan kriteria hasil : 4. Monitor hasil pemeriksaan
1. laboratorium
Terapeutik
1. Berikan suplemen makanan

F. Implementasi dan Evaluasi

No Jam/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

.
1. 4-11-2021 Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi S: -
Jam 08:00 berhubungan faktor yang O:
dengan mempengaruhi 1. Tampak
ketidakmamp asupan gizi. terpasang OGT
u an Hasil: 2. TTV:
mengabsorbsi - Menghisap - Djb: 137x/m
nutrient. kurang - P: 42x/m
2. Mengidentifikasi - S: 36,5°C
perubahan berat A:
badan BBLSR/RDN
Hasil: P:
Berat badan 1300 1. Monitor warna
gr konjungtiva
3. Mengidentifikasi 2. Menimbang
kelainan rongga berat badan
mulut.
Hasil:
- Tidak ada
kelainan pada
rongga mulut
 - Tampak
terpasang
OGT

Jam 15:00 1. Memonitor S:-

warna O:
konjungtiva. 1. Tampak
Hasil: terpasang OGT
Konjungtiva 2. TTV:
nampak merah - Djb: 146x/m
muda - 48x/m
2. Menimbang berat - S: 36,8°C
badan. 3. BB: 1300 gr
Hasil: A:
BB 1300 gr BBLSR/RDN
P:
1. Hitung
perubahan
berat badan
2. Jelaskan tujuan
proses
pemantauan
kepada ibu
atau keluarga
bayi
3. Informasikan
hasil
pemantauan
 pada ibu atau
keluarga bayi
2. 4/11/2021 Termogulasi 1. Memonitor S:-
Jam 16:00 tidak efektif tanda-tanda O:
berhubungan vital bayi 1. BAB sudah
dengan 2. Melakukan 2. BAK sudah
berat badan pemijatan bayi 3. TTV:
ekstrem 3. Mengganti - Djb: 144x/m
popok bayi - 46x/m
jika basah - S: 36,8°C
4. Kenakan A:
pakaian bayi BBLSR/RDN
P:
Pertahankan
intervensi:
1. Memonitor
tanda-tanda
vital bayi
2. Melakukan
pemijatan bayi
3. Mengganti
popok bayi jika
basah
4. Kenakan
pakaian bayi
2. 4/11/2021 Risiko infeksi 1. Mengidentifika S:-
Jam 20:00 berhubungan si status nutrisi O:
dengan Hasil: 1. Tampak
ketidakadeku 2. Memonitor terpasang OGT
 atan asupan 2. BB: 1300 gr
pertahanan makanan A:
tubuh primer Hasil: BBLSR/RDN
Pemberian ASI P:
melalui OGT Lanjutkan intervensi
sebanyak 20
cc/3 jam
3. Memonitor
berat badan
Hasil:
BB: 1300 gr
3. 5/11/2021 Defisit nutrisi 1. Mengidentifika S: -
Jam 06:00 berhubungan si faktor yang O:
dengan mempengaruhi 1. Tampak
ketidakmamp asupan gizi. terpasang OGT
u an Hasil: 2. TTV:
mengabsorbsi - Menghisap - Djb: 142x/m
nutrient. kurang - P: 43x/m
2. Mengidentifika - S: 36,8°C
si perubahan A:
berat badan BBLSR/RDN
Hasil: P:
Terjadi 1. Hitung
penambahan perubahan
berat badan berat badan
sebanyak 30 2. Jelaskan tujuan
gr. proses
3. Mengidentifika pemantauan
si kelainan kepada ibu
 rongga mulut. atau keluarga
Hasil: bayi
- Tidak ada 3. Informasikan
kelainan hasil
pada pemantauan
rongga pada ibu atau
mulut keluarga bayi
- Tampak
terpasang
OGT

Jam 10:00 1. Menjelaskan S:

tujuan proses 1. Ibu klien
pemantauan mengatakan
kepada ibu mengerti
atau keluarga dengan apa
bayi yang dijelaskan
Hasil: perawat
Ibu tampak O:
mengerti 1. Ibu klien
dengan apa tampak
yang mengerti
dijelaskan dengan
2. Menginformasi informasi yang
kan hasil diberikan
pemantauan A: -
pada ibu atau P:
keluarga bayi 1. Memonitor
 warna
konjungtiva
2. Menimbang
berat badan

Jam 15:00 1. Memonitor S:-

warna O:
konjungtiva. 1. Tampak
Hasil: terpasang OGT
Konjungtiva 2. Konjungtiva
nampak merah nampak merah
muda muda
2. Menimbang 3. TTV:
berat badan. - Djb:
Hasil: 146x/m
BB 1330 gr - 48x/m
- S: 36,8°C
4. BB: 1330 gr
A: BBLSR/RDN
P: Pertahankan
intervensi
4. 5/11/2021 Risiko infeksi 1. Mengidentifika S:
Jam 20:00 berhubungan si status nutrisi O:
dengan Hasil: 1. Bayi tiba-tiba
ketidakadeku 2. Memonitor upneu
atan asupan 2. Bayi tampak
pertahanan makanan sianosis
tubuh primer Hasil: 3. TTV:
Pemberian ASI - Djb:
 melalui OGT 34x/m
sebanyak 25 - P:
cc/3 jam - S: 36°C
3. Memonitor A: -
berat badan P:
Hasil: 1. Memasang
BB: 1330 gr infus dextrose
4. Menambahkan 10%
suplemen 2. Menurunkan
makanan pada jumlah
ASI pemberian ASI
Hasil: menjadi 15
Pemberian cc/jam
SIMILAC 1 3. Pasang monitor
bungkus/8 jam 4. Pasang oksigen
½ liter/jam
5. 6/11/2021 Defisit nutrisi 1. Mengidentifika S: -
Jam 06:00 berhubungan si faktor yang O:
dengan mempengaruhi 1. Tampak
ketidakmamp asupan gizi. terpasang OGT
u an Hasil: 2. Tampak
mengabsorbsi - Menghisap terpasang
nutrient. lemah monitor
2. Mengidentifika 3. Tampak
si perubahan terpasang o2 ½
berat badan liter/menit
Hasil: 4. Tampak
Terjadi terpasang infus
penurunan dextrose 10%
 berat badan 10 tetes/menit
sebanyak 20 5. TTV:
gr. - Djb: 140x/m
3. Mengidentifika - P: 46x/m
si kelainan - S: 36,6°C
rongga mulut.
Hasil: A:
- Tidak ada BBLSR/RDN
kelainan P:
pada 1. Memonitor
rongga warna
mulut konjungtiva
- Tampak 2. Menimbang
terpasang berat badan
OGT 3. Monitor hasil
- Tampak laboratorium
terpasang
O2 ½
liter/menit

Jam 15:00
1. Memonitor
warna
konjungtiva.
Hasil:
Konjungtiva
nampak merah
muda
2. Menimbang
 berat badan.
Hasil:
BB 1310 gr
3. Memonitor
hasil
laboratorium
Hasil:
- Limfosit:
5,61
10^3/uL
- Monosit:
1,01
10^3/uL
- Eosinofil:
17,9 %
- RDW-SD
58,7 Fl
- RDW-CV:
16,7 %
6. 06/11/2021 Risiko infeksi 1. Mengidentifika S: -
Jam 20:00 berhubungan si status nutrisi O:
dengan Hasil: 1. Tampak
ketidakadeku 2. Memonitor terpasang OGT
atan asupan 2. Tampak
pertahanan makanan terpasang
tubuh primer Hasil: monitor
Pemberian ASI 3. Tampak
melalui OGT terpasang O2
sebanyak 15 ½ liter/menit
 cc/3 jam 4. Tampak
3. Memonitor terpasang infus
berat badan dextrose 10%
Hasil: 10 tetes/menit
BB: 1310 gr 5. BB: 1310 gr
4. Menambahkan 6. TTV:
suplemen - Djb: 110x/m
makanan pada - P: 46x/m
ASI - S: 36,6°C
Hasil:
Pemberian A:
SIMILAC 1 BBLSR/RDN
bungkus/8 jam P:
Pertahankan intervensi