Asuhan Keperawatan Pada By K.

di Ruang Ar-Raihan

RSUD Haji Makassar

Oleh :

Nur Linda

14420211005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
A. Pengkajian Neonatus
1. Data bayi
a. Nama bayi : bayi Ny “K”
b. Tanggal lahir : 02 September 2021
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Nama orang tua : Ayah (Muh Syahril)
: Ibu (Kasniati)
e. Pendidikan : Ayah (SLTA)
: Ibu (belum tamat SD)
f. Pekerjaan : Ayah (TNI)
: Ibu (ibu rumah tangga)
g. Usia : Ayah (26 tahun)
: Ibu (25 tahun)
h. Diagnosa medis : muntah
2. Riwayat bayi
a. Apgar skor : 7/9
b. Usia gestasi : (38 minggu 2 hari)
c. Riwayat masa lalu
Telah lahir bayi laki-laki dengan section cesarean dengan indikasi
gagal induksi di RSUD HAJI MAKASSAR tanggal 2 September 2021
pukul 08.35.
d. Riwayat sekarang
Bayi laki-laki yang berusia 1 hari berada di ruang nifas pukul 13.10.
pada pukul 15.00 ayah klien mengatakan bayi muntah sebanyak 6 kali
dan berwarna kuning.
3. Antropometri
a. Berat badan : (2770) gram
b. Panjang badan : (49) cm
c. Lingkar kepala : (32) cm
 d. Lingkar dada : (31) cm
e. Lingkar perut : (28) cm
f. Lila atas : (9) cm
4. Riwayat komplikasi persalinan
5. Riwayat ibu

Usia Gravida Partus Abortus

25 tahun 1 1 0

6. Jenis pesalinan : section cesarea

7. Komplikasi kehamilan : tidak ada
B. Pengkajian neonatus

1. Reflek Kurang baik

2. Moro bayi menimbulkan gerakan terkejut, ketika di
berikan sentuhan mendadak
3. Menghisap lemah dan malas
4. Tonus aktifitas bayi baik
5. Kepala simetris, tidak ada caput succesaneum, tidak ada
cepal hematom ataupun luka, rambut tipis
6. Wajah Simetris, bentuk oval, tidak ada oedem maupun
luka, warna kulit kemerahan, tidak ada paralisis
7. Mata Simetris, tidak ada kelainan pada mata, skelera
tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, tidak ada
pendarahan pada mata
8. Hidung Simetris, hidung berlubang kanan dan kiri, tidak
ada pernafasan cuping hidung
9. Mulut Terpasang orogastric tube (OGT), reflek
menelan dan menghisap lemah, tidak ada spalato
labiaoskisis
10. Telinga Simetris tidak ada kelainan
11. Leher Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
12. Toraks Simetris, tidak terdapat penggunaan otot-otot
 bantu nafas, tidak ada retraksi dinding dada,
pernafasan kombinasi dada dan perut. Tidak ada
bunyi rochi maupun wheezing
13. Abdomen Simetris, keadaan tali pusat baik, tidak ada
pembesaran liver.
14. Jantung Denyut jantung bayi 138 kali/ menit. Tidak
terdapat sianosis
15. Ekstermitas Ektermitas tampak normal dan simetris, tidak
ada oedem baik kedua tangan atau kaki, tidak
ada polidaktili ataupun sindaktili. Ektermitas atas
bagian tangan kanan terpasang infus Dextrose
10% 8 tetes/ menit
16. Genitalia Laki-laki, tampak normal
17. Anus Tampak lubang anus
18. Kulit Kulit berwarna kemerahan dan teraba hangat
19. Suhu 36.6°c

C. Riwayat social
1. Genogram

G1 ×

6
2
6
6
G2
Keterangan

= laki – laki G3

= perempuan

= pasien
= garis keturunan
= garis serumah
= meninggal

G1 Kakek dari ayah klien meninggal disebabkan oleh faktor usia, kakek
dari ibu klien meninggal disebabkan oleh kanker paru
G2 Ayah klien merupakan anak bungsu 7 bersaudara dan ibu klien
merupakan anak bungsu dari 5 bersaudara
G3 Klien merupakan anak pertama

2. Hubungan orang tua dan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil nama Ya
Ya Kontak mata Ya
3. Riwayat imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT (tetanus)
b. Bayi : imunisasi Hb0
4. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium (03-11-2021)
 Hasil pasien NIlai rujuk
WBC 12.47 10^3/uL 5.00 - 21.00
NEUT# 8.38 10^3/uL 1.50 – 7.00
LYMPH# 2.56 10^3/uL 1.00 – 3.70
MONO# 1.16 10^3/uL 1.0 - 0.70
EO# 0.36 10^3/uL 0.00 – 0.40
BASO# 0.01 10^3/uL 0.00 – 0.10
IG# 0.11 10^3/uL 0.00 – 7.00
NEUT% 67.2 % 27.0 – 51.0
LYMPH% 20.5 % 24.0 – 54.0
MONO% 9.3 % 4.0 – 17.0
EO% 2.9 % 2.0 – 6.0
BASO% 0.1 % 0.0 – 2.0
IG% 0.9 % 0.0 – 72.0
RBC 5.11 10^6/uL 4.20 – 5.80
HGB 17.7 g/dL 15.2 – 20.4
HCT 48.8 % 50.0 – 64.0
MCV 95.5 fL 100.0 – 120.0
MCH 34.6 Pg 30.0 – 42.0
MCHC 36.3 g/dl 30.0 – 34.0
RDW-SD 57.4 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 16.8 % 11.5 – 14.5
PLT 215 10^3/uL 150 – 450
PDW 9.1 fL 11.5 – 14.5
MPV 8.8 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 16.7 % 13.0 – 43.0
PCT 0.19 % 0.17 – 0.35
b. Penatalaksanaan medis
1) Terpasang infus dextrose 10%
2) Terpasang OGT
3) Terapi obat

Nama obat Fungsi Dosis Rute

Cefotaxime Obat antibiotic yang 120 mg / Intravena
digunakan untuk 2 kali
mengobati berbagai
macam infeksi
bakteri. Cefotaxime
 termasuk dalam
kelas antibiotic
bernama
cephalosporin.
Antibiotic ini bekerja
dengan
menghentikan
pertumbuhan bakteri
Gentamycin obat yang umumnya 12 mg/ 1 Intravena
di gunakan untuk kali
mencegah atau
mengobati berbagai
infeksi bakteri.
Gentamycin
termasuk golongan
antibiotic
aminoglikosida
Ranitidine Obat yang digunakan 2,5 mg/ 3 Intravena
untuk menangani kali
gejala atau penyakit
yang berkaitan
dengan produksi
asam berlebih di
dalam lambung.
Ptoduksi asam
lambung yang
berlebihan dapat
membuat memicu
iritasi dan
 peradangan pada
dinding lambung
Domperidone Obat untuk 0.6 ml / Oral
meredakan mual dan 3 kali
muntah

D. Klasifikasi data

Data subjektif Data objektif

- Ayah klien mengatakan
klien muntah 6 kali dan
berwarna kuning
- Berat badan (2770) gram
- Panjang badan (49) cm
- Lingkar kepala (32) cm
- Lingkar dada (31) cm
- Lingkar perut (28) cm
- Lila atas (9) cm
- Reflek : kurang baik
- Mengisap : lemah dan malas
- Terpasang OGT pada mulut
bayi
- Tanda-tanda vital
 DJB : 132 kali/ menit
 Pernafasan : 48 kali/
menit
 Suhu : 36,6°c

E. Diagnosa Keperawatan
 1. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan refleks hisap tidak adekuat
2. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan
lingkungan luar rahim.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
keterbatasan masukan cairan.

F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau intake 1. Pada janin
perubahan tindakan dan out put cukup bulan
nutrisi kurang keperawatan cairan mengandung
dari kebutuhan selama 3x24 jam 2. Kaji payudara (80-100 ml).
tubuh b.d perubahan nutrisi ibu tentang Masukan cairan
refleks hisap tidak terjadi kondisi putting adekuat untuk
tidak adekuat dengan kriteria 3. Lakukan breast metabolisme
hasil: care pada ibu tubuh yang
1. Penurunan BB secara teratur tinggi
tidak lebih dari 4. Lakukan 2. Kondisi puting
10% BB lahir. pemberian ibu sangat
2. Intake dan makan oral awal menentukan
output dengan 5-15 ml dalam proses
makanan air steril menyusui,
seimbang. kemudian kondisi puting
3. Tidak ada dextrosa dan inverted
tanda-tanda PASI menggangu
hipoglikemi 5. Intruksikan ibu proses laktasi
cara dan posisi 3. Perawatan
menyusui yang breast care
tepat secara untuk
mandiri melancarkan
6. Instruksikan dan merangsang
pada ibu agar produksi air
mengkonsumsi susu pada ibu
susu ibu menyusui
menyusui 4. Pemberian
7. Pantau warna, makan awal
konsentrasi, dan membantu
frekuensi memenuhi
berkemih kebutuhan
kalori dan
cairan,
khususnya pada
bayi yang
menggunakan
100-120 kal/kg
dari BB setiap
24 jam
5. Cara dan posisi
ibu dalam
menyusui
sangat
 mempengaruhi
proses laktasi,
sehingga proses
laktasi harus
dilakukan
dengan benar
6. Untuk
meningkatkan
produksi susu
ibu sehingga
proses laktasi
menjadi adekuat
7. Kehilangan
cairan dan
kurangnya
masukan oral
dengan cepat
menghabiskan
cairan
ekstraseluler
dan
mengakibatkan
penurunan
haluaran urin
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Dalam respon
perubahan tindakan suhu terhadap suhu
suhu tubuh keperawatan lingkungan lingkungan yag
berhubungan selama 2x24 jam dalam zona rendah, bayi
dengan perubahan suhu termoneural cukup bulan
adaptasi tubuh tidak terjadi yang ditetapkan meningkatkan
dengan dengan kriteria dengan suhu tubuhnya
lingkungan hasil : mempertimban dengan
luar rahim 1. Suhu tubuh gkan berat menangis atau
normal 36- badan neonatus, meningkatkan
370C. usia gestasi aktivitas
2. Bebas dari 2. Pantau aksila motorik karena
tanda-tanda bayi kulit, suhu banyak
strees, dingin, timpatik dan mengkonsumsi
tidak ada lingkungan oksigen
tremor, sedikitnya 2. Stabilisasi suhu
sianosis dan setiap 30- 60 mungkin tidak
pucat. mnt terjadi sampai 8-
3. Kaji frekuensi 12 jam setelah
pernapasan lahir kecepatan
perhatikan konsumsi
takipnea oksigen dan
(frekuensi > metabolisme
60/mnt) minimal bila
4. Tunda mandi suhu kulit
pertama sampai dipertahankan
suhu 36,50 C diatas 36,50 C
5. Mandikan bayi 3. Bayi menjadi
dengan cepat takipnea dalam
untuk menjaga respon terhadap
agar bayi tidak peningkatan
kedinginan kebutuhan
6. Perhatikan oksigen yang
 tanda-tanda dihubungkan
dehidrasi dengan stres
(turgor kulit dingin
buruk, 4. Membantu
pelambatan mencegah
berkemih, kehilangan
membrane panas lanjut
mukosa kering ) karena
7. Lakukan evaporasi
pemberian 5. Mengurangi
makanan oral kemungkinan
dini kehilangan
panas melalui
evaporasi dan
konveksi dan
membantu
menghemat
energy
6. Hilangnya panas
terjadi melalui
vasodilatasi
perifer dan
melalui
augmentasi
pendinginan
dengan
evaporasi dan
penigkatan
 kehilangan air
kast mata
7. Untuk
peningkatan 10
C (1,8 F) suhu
tubuh,
metabolisme
dan kebutuhan
cairan
meningkat kira-
kira 10%.
Kegagalan
menggantikan
kehilangan
cairan
selanjutnya
memperberat
status dehidrasi
3. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Memantau
kekurangan tindakan intake sesuai keefektifan
volume cairan perawatan selama jadwal aturan terapeutik
b.d 2x24 jam 2. Monitor intake 2. Mengidentifikas
keterbatasan kekurangan dan output i keseimbangan
masukan volume cairan 3. Berikan infuse antara perkiraan
cairan. tidak terjadi sesuai program pemasukan dan
dengan kriteria 4. Kaji tanda- kebutuhan
hasil : tanda dehidrasi, cairan
1. Bayi tidak membran 3. Ketentuan
menunjukkan mukosa, ubun- dukungan cairan
 tanda-tanda ubun, turgor didasarkan pada
dehidrasi kulit, mata perkiraan
yang ditandai 5. Monitor kebutuhan bayi.
dengan temperatur 4. Deteksi dini
output kurang setiap 2 jam terhadap
dari 1- keadaan
3ml/kg/jam. kekuranga
2. Membran cairan tubuh
mukosa 5. Peningkatan
normal. suhu tubuh
3. Ubun-ubun merupakan
tidak cekung. faktor resiko
4. Temperature meningkatnya
dalam batas pengeluaran
normal. cairan tubuh
melalui
mekanisme
konveksi, radiasi
dan evaporasi.

G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

. Keperawatan
1. Risiko tinggi 3/11/21 1. Memantau intake S: -
perubahan nutrisi 21:00 dan output cairan O:
kurang dari tiap 3 jam 1. Reflek bayi
kebutuhan tubuh Hasil: tampak kurang
b.d refleks hisap - BAB (+) baik
tidak adekuat - BAK (+) 2. Mengisap : lemah
 - Bayi tidak mau dan malas
minum 3. Terpasang OGT
- Terpasang infuse pada mulut bayi
Dextrose 10% (9 4. Muntah (-)
tpm) 5. Tampak terpasang
- Cek residu 0,4 cc infus Dextrose
(warna bening) 10% (9 tpm)
2. Memantau warna, A: -
konsentrasi, dan P:
frekuensi berkemih 1. Kaji payudara ibu
Hasil: tentang kondisi
- BAB (+): warna putting
hitam, konsentrasi 2. Lakukan breast
encer care pada ibu
- BAK (+): warna secara teratur
bening 3. Lakukan
pemberian makan
oral awal dengan
5-15 ml air steril
kemudian dextrosa
dan PASI
4. Intruksikan ibu
cara dan posisi
menyusui yang
tepat secara
mandiri
5. Instruksikan pada
ibu agar
 mengkonsumsi
susu ibu menyusui
2. Resiko tinggi 3/11/202 1. Memantau aksila S: -
perubahan suhu 1 bayi kulit, suhu O:
tubuh berhubungan 23:00 timpatik dan 1. Aksila teraba
dengan adaptasi lingkungan hangat.
dengan lingkungan sedikitnya setiap 30- 2. Suhu: 36,7°C
luar rahim 60 mnt. 3. DJB : 136x/m
Hasil: 4. Pernapasan:
- Aksila teraba 42x/m
hangat. A: -
- Suhu: 36,7°C P:
2. Mengkaji frekuensi Pertahankan intervensi
pernapasan
perhatikan takipnea
(frekuensi > 60/mnt)
Hasil:
- DJB : 136x/m
- Pernapasan:
42x/m
3. Resiko tinggi 4/11/202 1. Mempertahankan S: -
kekurangan volume 1 intake sesuai jadwal. O:
cairan berhubungan 06:00 Hasil: - BAK (+)
dengan - Pemberian susu - BAB (-)
keterbatasan formula 3 ml/3 - Muntah (-)
masukan cairan. jam melalui - Tampak terpasang
selang OGT OGT
2. Monitor intake dan - Terpasang
output - Infuse Dextrose
 Hasil: 10% (9 tpm)
- Membrane
- BAK (+)
mukosa kering
- BAB (-)
- Ubun-ubun tidak
- Muntah (-)
cekung
- Susu formula 3
- Turgor kulit baik
ml
A: -
3. Berikan infuse sesuai
P:
program
Pertahankan intervensi
Hasil:
1. Pertahankan
- Infuse Dextrose
intake sesuai
10% (9 tpm)
jadwal
4. Mengkaji tanda-
2. Monitor intake
tanda dehidrasi,
dan output
membran mukosa,
3. Berikan infuse
ubun-ubun, turgor
sesuai program
kulit, mata.
4. Kaji tanda-tanda
Hasil:
dehidrasi,
- Membrane
membran mukosa,
mukosa kering
ubun-ubun, turgor
- Ubun-ubun tidak
kulit, mata
cekung
5. Monitor
- Turgor kulit baik
temperatur setiap
2 jam
4. Risiko tinggi 4/11/202 1. Memantau intake S: -
perubahan nutrisi 1 dan output cairan O:
kurang dari 21:00 tiap 3 jam 1. Reflek bayi
kebutuhan tubuh Hasil: tampak kurang
b.d refleks hisap - BAB (-) baik
tidak adekuat - BAK (+) 2. Mengisap : lemah
- Bayi tidak mau dan malas
minum 3. Terpasang OGT
- Terpasang infuse pada mulut bayi
Dextrose 10% (9 4. Muntah (-)
tpm) 5. Mual (+)

- Memberikan 6. Tampak terpasang

susu formula 3 infus Dextrose

ml/3 jam 10% (9 tpm)

- Mual (+) 7. BAK warna

2. Memantau warna, bening

konsentrasi, dan A: -

frekuensi berkemih P:

Hasil: 1. Kaji payudara ibu

- BAB (-): - tentang kondisi

putting
- BAK (+): warna
2. Lakukan breast
bening.
care pada ibu
3. Pemberian obat
secara teratur
mual/muntah
3. Lakukan
Hasil:
pemberian makan
Domperidon 0,7
oral awal dengan
ml/oral
5-15 ml air steril
kemudian dextrosa
dan PASI
4. Intruksikan ibu
cara dan posisi
menyusui yang
 tepat secara
mandiri
5. Instruksikan pada
ibu agar
mengkonsumsi
susu ibu menyusui
5. Resiko tinggi 5/11/202 1. Memantau aksila S: -
perubahan suhu 1 bayi kulit, suhu O:
tubuh berhubungan 06:00 timpatik dan 1. Aksila teraba
dengan adaptasi lingkungan hangat.
dengan lingkungan sedikitnya setiap 30- 2. Suhu: 36,6°C
luar rahim 60 mnt. 3. DJB : 143x/m
Hasil: 4. Pernapasan:
- Aksila teraba 44x/m
hangat. A: -
- Suhu: 36,6°C P:
2. Mengkaji frekuensi Pertahankan intervensi
pernapasan
perhatikan takipnea
(frekuensi > 60/mnt)
Hasil:
- DJB : 143x/m
- Pernapasan:
44x/m
3. Memandikan bayi
dengan cepat untuk
menjaga agar bayi
tidak kedinginan.
Hasil:
 - Bayi dibersihkan
dengan
menggunakan
tisu basah
6. Resiko tinggi 5/11/202 1. Mempertahankan S: -
kekurangan volume 1 intake sesuai jadwal. O:
cairan berhubungan 09:00 Hasil: - BAK (+)
dengan - Pemberian susu - BAB (+)
keterbatasan formula 3 ml/3 - Muntah (-)
masukan cairan jam melalui - Tampak terpasang
selang OGT OGT
2. Monitor intake dan - Terpasang
output - Infuse Dextrose
Hasil: 10% (9 tpm)
- BAK (+) - Membrane
mukosa kering
- BAB (+)
- Ubun-ubun tidak
- Muntah (-)
cekung
- Susu formula 3
- Turgor kulit baik
ml
A: -
3. Berikan infuse sesuai
P:
program
Pertahankan intervensi
Hasil:
1. Pertahankan
- Infuse Dextrose
intake sesuai
10% (9 tpm)
jadwal
4. Mengkaji tanda-
2. Monitor intake
tanda dehidrasi,
dan output
membran mukosa,
3. Berikan infuse
ubun-ubun, turgor
sesuai program
kulit, mata. 4. Kaji tanda-tanda
Hasil: dehidrasi,
- Membrane membran mukosa,
mukosa kering ubun-ubun, turgor
- Ubun-ubun tidak kulit, mata
cekung 5. Monitor
- Turgor kulit baik temperatur setiap
2 jam