Asuhan Keperawatan pada M.

RS dengan Hiperbillirubin
di Ruang Perinatologi RS X

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

Di susun oleh:
NURDIANA
14420202104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021

1
Pengkajian Neonatus KASUS I
1. Data Bayi
a. Nama Bayi : M. Rs
b. Tanggal Lahir : 30 Januari 2021
c. Tanggal Masuk RS : 14 Februari 2021
d. Tanggal Pengkajian : 15 Februari 2021
e. Jenis Kelamin : laki-laki
f. Nama Orang Tua : a. Ayah : (MJ) b. Ibu : (Sn)
g. Pendidikan : a. Ayah : (SLTA sederajat) b. Ibu : (Sarjana)
h. Pekerjaan : a. Ayah : (Wira Usaha) b. Ibu : (Pegawai swasta)
i. Usia : a. Ayah : (35) Tahun b. Ibu : (36 ) Tahun
j. Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia
2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu:
1) Apgarskor 5
2) Usia Gestasi : 37 minggu
b. Riwayat sekarang :
Bayi laki-laki usia 16 hari dirawat diruang perinatologi dengan keluhan ibu pasien
mengatakan anaknya demam dan kuning sejak 2 miggu yang lalu, ibu klien mengatakan
anaknya rewel dan gelisah, malas menyusu.
3. Antropometri
a. Berat Badan : (2480) grm
b. Panjang Badan : (48) cm
c. Lingkar Kepala : (33) cm
d. Lingkar Dada : (34) cm
e. Lila Atas : (11) cm
4. Riwayat Komplikasi Persalinan
a. Ketuban pecah dini (KPD)
b. Aspirasi Mekonium : (iya)
c. Denyut Jantung Janin : DJJ Normal
d. Masalah Lain yang ditemukan : bayi tidak segera menangi saat lahir
e. Prolaps Tali Pusat/ Lilitan Tali Pusat : ( tidak)
f. Ketuban Pecah Dini : (iya), Brapa Jama (16 jam) ketuban pecah dini terjadi sebelum
memasuki waktu tafsiran persalina dan tidak disertai pembukaa servix.
5. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus

36 tahun 1 1 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (ya) bayi lahir normal pervaginam setelah di induksi 16 jam dengan
bantuan episiotomi dan bantuan dorong Abdomen
b. Sectio Cesarea : (tidak )
7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat demam tinggi ± 1 bln pada trimester pertama disertai gastritis akut, gangguan
pernafasan dan demam varisella
b. Perawatan Antenatal : (3 kali rawat inap dan mendapat terapi anti piretik, nebulizer dan
antibiotik)
c. Ruptur Plasenta / Plasenta Previa : (tidak ada)
d. Pre eklampsia / Toxemia : (tidak)
e. Suspect Sepsis : (tidak ada)
f. Persalinan Pre Mature / Post Mature : cukup bulan
g. Masalah Lain bila ada : tidak ada

2
Pengkajian Fisik Neonatus

a. Reflek : baik
b. Menggenggam: kuat
c. Mengisap : lemah dan malas
d. Tonus/ Aktifitas
Bayi tampak lemah
e. Kepala / Leher (Jelaskan Naratif berikut ini)
1) Fontanel Anterior : normal
2) Sutura Sagitalis Tepat (ya)
3) Gambaran Wajah : Simetris ( ya )
f. Mata (Jelaskan Naratif)
Sklera mata tampak ikterik/ kuning, mata tampak cekung
g. Bibir
Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea permukaan bibir

h. THT
Sekresi : (tampak sekret cair menyubat jalan nafas) Abdomen : Jelaskan Naratif
berikut ini:
Liver : tidak ada pembesaran liver
i. Toraks :
Bentuk toraks (simetris)
Paru-paru : terdengar suara nafas crekles di kedua lapang paru, pernafasan
diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi terlihat sesak dengan pernafasan 68
x /mnit
j. Wajah :
Wajah tampak normal dan simetris, seluruk kulit area wajah tampak ikterik/ kuning
k. Jantung (Jelaskan Naratif)
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan
1) Denyut Nadi : cepat dan dangkal
2) Frekuensi nadi : 180x/mnt
l. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
Dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah.
m. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat suudah terlepas
n. Genitalia
Jelaskan : genitalia normal, kedua testis telah turun keskrotum.
o. Anus
Jelaskan : Normal,
p. Spina
Jelaskan : Spina Normal
q. Kulit
1) Jelaskan : kulit tampak ikterik diseluruh tubuh, kulit teraba hangat dan turgor
kurang elastis, cubitan kulit perut tidak segera kembali.
Tampak Lanugo disekitas lengan atas dan pelipis
r. Suhu
1) Lingkungan
Penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 38,9° C

3
 RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Keluarga: (genogram 3 generasi)

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan
= Garis penghubung

P = Pasien

2. Riwayat Ibu

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Memanggil Nama Ya
Ya Kontak Mata Ya
3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : 2 kali imunisasi TT
b. Bayi :Iimunisasi Hb 0 bln
4. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik) :
a. Pemeriksaan Laboratorium
Wbc : 11.000 mµ dari (3.500 mµ - 10.500 mµ)
Bilirubin serum : 15%
b. Pemeriksaan X-Ray (foto torax) : tampak bercak/ bintik dipermukaan lapang paru
5. Penata Laksanaan terapi :
Terpasang Asering 500 ml dengan 20 tts/ mnt
Rencana terapi penyinaran
Terpaan O2 : 3 Ltr/mnt

6. Pengumpulan dan Klasifikasi Data

7. Patway (PKDM) berdasarkan masalah yang muncul

8. Analisa Data

9. Prioritas masalah keperawatan

10. Intervensi keperawatan

11. Implementasi & Evaluasi

4
 PENGUMPULAN & KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF
1. - Ibu pasien mengatakan anaknya demam
dan kuning sejak 2 minggu yang lalu
2. - Ibu klien mengatakan anaknya rewel dan
gelisah dan malas menyusu
- Riwayat persalinan: KPD 16 jam
3.
sebelum memasuki waktu tafsiran
persalinan dan tidak disertai pembukaan
serviks, aspirasi mekonium dan bayi
tidak menangis pada saat lahir
4. - Komplikasi kehamilan : demam tinggi
kurang lebih 1 bulan pada trimester
pertama disertai gastritis akut, gangguan
pernafasan, dan demam varisella
- Riwayat perawatan ANC: 3 kali rawat
inap dan mendapat terapi antipiretik,
nebulizer, dan antibiotik
DATA OBJEKTIF
- Bayi tampak lemah
- Bayi Tampak Mengisap lemah dan
malas
- Sklera mata tampak ikterk/kuning, mata
tampak cekung
- Tampak secret cair menyumbat jalan
nafas
- Terdengar suara nafas crekles di ke 2
lapang paru, pernafasan diafragma,
pernafasan cepat dan dangkal, bayi
terlihat sesak (P: 68x/menit)
- Seluruh kulit area wajah tampak kuning
- Denyut nadi cepat dan dangkal
(180x/menit)
- Ekstremitas bergerak bebas namun
terlihat lemah
- Tampak kulit ikterik di seluruh tubuh,
kulit teraba hangat dan turgor kulit
kurang elastis, cubitan kulit tidak
segera kembali, tampak lanugo
disekitar lengan atas dan pelipis
- WBC : 11.000 nanometer
- Billirubin serum 15%
 PATHWAY

Faktor risiko :
1. Faktor maternal
2. Faktor prenatal
3. Faktor neonatus

Billirubin meningkat

Hiperbillirubin

Jaringan Esktravaskuler Aspirasi mekonium fototerapi

Kulit,sklera, dan mukosa
menguning

Evaporasi

pigmentasi Mekonium Vasokontriksi

bercampur air pembuluh
ketuban darah
Kelembapan
kulit hilang
ikterus
Terhirup dan terjadi Perubahan suhu
perlekatan sekret di lingkungan
jalan nafas
Turgor kulit
kurang elastis

Penyumbatan jalan Suhu tubuh

nafas meningkat
Risiko kerusakan
integritas kulit

Bersihan jalan nafas Hipertermi

tidak efektif
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Aspirasi mekonium Ikterus
- Ibu pasien mengatakan
anaknya kuning sejak 2
minggu yang lalu
Billirubin meningkat
- Ibu pasien mengatakan
anaknya rewel, gelisah
dan malas menyusu
DO : Hiperbillirubin
- Tampak kulit ikterik
seluruh tubuh
- Sklera mata tampak Pigmentasi Jaringan
ikterik ekstravaskuler
- Seluruh kulit area wajah
tampak kuning
- Bayi tampak lemah dan Kulit, sklera, dan mukosa
malas menguning

Ikterus

Hipertermi
Fototerapi
2. DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya demam
Vasokontriksi pembuluh darah
DO :
- Kulit teraba hangat
- Suhu lingkungan
(penghangatan suhu Perubahan suhu lingkungan
inkubator) 38,9 dejat
celcius
Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

Bersihan jalan nafas

DS : - Ibu pasien mengatakan Aspirasi mekonium
3. tidak efektif
anaknya rewel dan gelisah
DO :
- Terdengar suara nafas
Mekonium bercampur air
crekles di ke 2 lapang
ketuban
paru
- Pernafasan diafragma,
Pernafasan cepat dan
dangkal Terhirup dan terjadi perlekatan
- Bayi terlihat sesak, mekonium di jalan nafas
pernafasan 68x/menit
- Tampak sekret cair
menyumbat jalan nafas Penyumbatan jalan nafas
- Hasil pemeriksaan X-Ray
tampak bercak/bintik
dipermukaan lapang paru
Bersihan jalan nafas tidak efektif
 4. DS : Lemah dan malas menyusu Risiko kerusakan
- Ibu pasien mengatakan integritas kulit
anaknya malas menyusu
DO : Billirubin meningkat
- Kulit teraba hangat dan
turgor kulit kurang elastis
- Cubitan kulit perut tidak
Hiperbillirubin
segera kembali
- Tampak lanugo disekitar
lengan atas dan pelipis
Fototerapi

Evaporasi

Hilang kelembapan kulit

Turgor kulit kurang elastis

Risiko kerusakan integritas kulit

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ikterus neonatus berhubungan dengan hiperbillirubin

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan benda asing dalam jalan nafas

3. Hipertermi berhubungan dengan penggunaan inkubator dan terpapar lingkungan panas

4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fototerapi

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan dan

Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan 1. Fototerapi: neonatus Rasional

Ikterus neonatus
berhubungan intervensi - Kaji riwayat disesuaikan
dengan aspirasi keperawatan maternal dan bayi setiap
mekonium
selama 3x 24 jam mengenai adanya intervensi
dengan kriteria factor risiko berupa
hasil: terjadinya penjelasan
DS : hiperbillirubin teori tentang
- Kulit, observasi tanda- intervensi
sklera dan tanda warna kuning tersebut dan
mukosa - Periksa kadar serum bukan tujuan.
kembali bilirubin sesuai
membaik kebutuhan, sesuai
DO : protocol dan
- Kemampu permintaan dokter
an - Edukasikan keluarga
menghisap mengenai prosedur
dan dalam perawatan
menyusu isolasi
membaik - Tutup mata bayi,
hindari penekanan
yang berlebihan
- Ubah posisi bayi
setiap 4 jam per
protocol
2. monitor tanda vital
- Monitor nadi, suhu,
dan frekuensi
pernafasan
dengantepat
- Monitor warna kulit,
suhu, dan
kelembapan

Bersihan jalan Setelah dilakukan

nafas tidak efektif
intervensi - Monitor pola nafas
berhubungan
dengan benda asing keperawatan - Monitor bunyi nafas
dalam jalan nafas
selama 3x 24 jam tambahan

dengan kriteria - Monitor sputum

 DS : - - pemberian Lakukan
DO : penghisapan lendir
- Sesak kurang dari 15 detik
berkurang - Berikan oksigen jika
- Sekret perlu
hilang - Kolaborasi
- Pernafasan bronkodilator,
membaik ekspektoran, dan
mukolitik jika perlu

Setelah dilakukan - Monitor suhu

Hipertermi
berhubungan intervensi minimal tiap 2 jam
dengan
keperawatan - Rencanakan
penggunaan
inkubator dan selama 3x 24 jam monitoring suhu
terpapar
dengan kriteria secara kontinyu
lingkungan panas
hasil: - Monitor nadi RR
DS : - Monitor warna dan
- Deman turun suhu kulit
DO : - Sesuaikan suhu
yang sesuai dengan
kebutuhan pasien
- Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan cairan
dan nutrisi
- Berikan antipiretik
jika perlu
- Gunakan kasur
yang dingin dan
mandi air hangat
untuk perubahan
suhu tubuh yang
sesuai
1) Manajemen demam
- Monitor suhu
secara kontinyu
- Monitor keluaran
cairan
- Monitor warna
kulit dan suhu
 Setelah dilakukan Manajemen cairan
Risiko kerusakan
integritas kulit asuhan keperawatan - Manajemen berat
berhubungan maka diharapkan
hiperbillirubin dan badan
fototerapi kriteria :
- Pertahankan catatan
1) Integritas jaringan
intake dan output yang
:
akurat
Kulit dan membrane
- Dorong masukan oral
mukosa :
- Monitor status hidrasi
- Integritas kulit
(kelembapan
yang baik bisa
membrane mukosa,
dipertahankan
nadi adekuat, tekanan
(sensasi,
darah ortostatik)
elastisitas, hidrasi)
- berikan cairan yang
(5)
sesuai
- Perfusi jaringan
baik (5) Pressure management
2) Control risiko : (manajemen tekanan)
- Integritas kulit
- Jaga kebersihan kulit
neonatus kembali
agar tetap bersih dan
membaik
kering Monitor akan
Kriteria hasil :
adanya kemerahan
- Factor risiko
- Monitor aktivitas dan
teridentifikasi (5)
mobilisasi pasien
- Factor risiko
- Memandikan pasien
personal
dengan sabun dan air
termonitor (5)
hangat.
- Factor risiko
lingkungan
termonitor
 DAFTAR PUSTAKA

Pusat PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Edisi 1 Cetakan 2 Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)
Edisi 1 Cetakan 3 (Revisi). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesi (SIKI) Edisi
1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus