Asuhan Keperawatan Pada Tn.

AG dengan FRAKTUR CLAVICULA di Ruang

RAUDAH II di RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Medical Bedah

Di susun oleh:

SYAHRUL RASIDIN
14420211069

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……..…………..) (……..…………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DASAR PROGRAM
STUDI PROFESI NERS FKM UMI

No. RM : 285521
Tanggal : 14/09/21
Tempat : Ar Raodah II (K2)
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. AG
Umur : 29 Tahun
Tempat Tanggal Lahir : Buriko, 29-08-1992
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Melum Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan terakhir : S1
Bahasa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : H.Abdul Karim
Tanggal masuk RS : 02-09-2021
Ruangan : Ar Raodah II
Sumber info : Pasien
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Tn.M
Umur : 21 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Staf (karyawan)
Alamat : Jl. Lure
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan Nyeri Pada Pundak Kanan Setelah terjatuh dari tangga
2. Alasan masuk RS :
Klien masuk di Rumah Sakit karena terjatuh dari tangga
3. Riwayat Penyakit
P : Nyeri pada Pundak kanan
Q : Sakit seperti tertusuk
R : Nyeri dirasakan padasaat Pundak kanan di grerakkan
S : Sedang (6)
T : 5 menit (saat lengan di gerakkan)
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
Saat masuk : Fraktur Os Humerus-Clavicula
Saat pengkajian : Nyeri Akut
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/anak-anak : Tidak ada
Riwayat perawatan : Pernah dirawat
Riwayat operasi : Pernah dioperasi pada bagian dagu

2. Riwayat alergi : Klien tidak alergi terhadap obat obatan dan makanan
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

X X ? ?

? ? ? 45 ? ? ? ? 43 ? ? ? ?

23
29 X

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

X : Pasien

-------- : Tinggal Serumah

: Pasien

GI :Kakek Dan Nenek dari ayah klien telah meninggal karena faktor usia.
GII : Ayah Klien anak ke empat dari enam bersaudara dan semua masi hidup
Ibu klien anak ketiga dari tujuh bersaudara dan masih hidup semua
GIII : Klien memiliki tiga orang saudara dan anak Kedua telah meniggal akibat
Kecelakaan di usia 5 tahun. Pasien tinggal sendiri
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan

sahabatnya.
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya: Klien berharap agar cepat
sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien merasa tidak nyaman denga nyeri pundak yang
dialaminya
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien tidak terlalu memahami
penyakitnya
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga: Klien mengatakan mempunyai hubugan
yang sangat baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : Klien merespon dengan baik
orang yang sedang berada disekitarnya
10. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan
bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan
nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan ibadahnya terganggu
14. Keyakinan tentang kesehatan : .Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah dan semua ada obatnya serta pemberian dari tuhan.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS :
₋ Frekuensi : 3 x sehari
₋ Porsi makan : 1 piring makan dihabiskan
₋ Nafsu makan : baik
Selama MRS :
₋ Frekuensi : 3 x sehari
₋ Porsi makan : 1 piring makan di habiskan
₋ Nafsu makan : baik
2. Minum
Sebelum MRS :
₋ Frekuensi : ± 8 gelas (230 ml) perhari
₋ Porsi minum : ± 2 liter perhari habis
₋ Nafsu minum : baik
Selama MRS : ± 2 liter perhari habis
3. Tidur
Sebelum MRS : 9 jam/hari
Selama MRS : pasien dapat tidur lelap

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB 1-2 x/hari
Selama MRS : BAB 1-2 x/hari. Kilien dapat berjalan menuju toilet secra
mandiri
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : 4-9 x/hari
Selama MRS : 4-9 x/hari. Kilien dapat berjalan menuju toilet secra mandiri
 6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Klien sehari-hari bekerja sebagai wiraswasta (menejer)
Selama MRS : Klien hanya bedrest mengikuti anjuran Perawat dan Dokter
dan mengharapkan bantuan dari Temannya
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : frekuensi mandi 2 x sehari
Selama MRS : frekuensi mandi 1 x sehari

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Rabu, tanggal 14-09-2021, jam 10.53 WITA
1. Keadaan umum
• Kehilangan BB : Saat sakit klien tidak mengalami penurunan BB
• Kelemahan : Klien tampak lemah
• Perubahan mood :
• Vital sign Tingkat
₋ TD 120/80 mmhg,
₋ Nadi 86x/menit,
₋ Nafas 22x/menit,
₋ suhu 36oC
• Kesadaran ciri-ciri tubuh : Compos mentis / sadar penuh

2. Head to toe
• Kulit/integument
₋ Kulit klien berwarna coklat
₋ tidak terdapat adanya lesi,
₋ tidak terdapat adanya edema,
• Kepala & rambut
₋ Kepala klien berbentuk bulat,
₋ tidak tampak adanya benjolan,
₋ tidak ada lesi di kepala,
 ₋ rambut berwarna hitam dan panjang
₋ tidak teraba adanya benjolan di kepala,
• Kuku
₋ Kuku klien bersih
₋ Capilary refill time kurang dari 2 detik
• Mata/penglihatan
₋ Mata klien tidak simetris kiri dan kanan,
₋ kelopak mata tidak ada dropping dan ptosis.
₋ Konjungtiva tidak anemis.
₋ Sklera mata tampak putih.
₋ Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya.
₋ Gerakan bola mata normal.
₋ Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
• Hidung/penghiduan
₋ Hidung klien tampak normal
₋ septum normal
₋ tidak ada sekret,
₋ potensi hidung normal.
₋ Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxilaris dan sinus
etmodialis
• Telinga/pendengaran
₋ Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan,
₋ tidak ada luka,
₋ daun telinga bersih
₋ tidak ada cairan,
₋ tidak ada serumen pada telinga,
₋ klien dapat mendengar dengan baik,
₋ tidak ada luka daerah telinga,
₋ tidak terdapat adanya nyeri tekan
• Mulut dan gigi
₋ Bibir klien tampak bersih dan lembab,
₋ tidak ada luka,
₋ gigi tidak terdapat karies gigi,
• Leher
₋ Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid,
 ₋ tidak ada distensi vena jugularis,
₋ tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
• Dada
₋ Bentuk dada : Normal chest.
₋ Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi.
₋ Frekuensi napas normal 22x/menit
₋ Terdapat Nyeri tekan Pada bahu Kanan
₋ Memar pada bahu bagian kanan
• Abdomen
₋ Bentuk simetris kiri dan kanan,
₋ Tidak terdapat nafas tambahan
• Perineum & genitalia
₋ Tidak ada kelainan
• Extremitas atas & bawah
₋ Klien tidak dapat bergerak normal. Tangan kanan pasien terpasang
penyanggah lengan guna mengimobilisasi tangan klien.

3. Pengkajian Data Fokus

DS :
Klien mengatakan bahwa merasa nyeri bagian Pundak kanan pada saat
digerakkan.
DO :
Bahu klien tampak memar serta terpasang penyangga lengan pada pasien..
Saat bergerak klien tampak meringis

4. Pemeriksaan Diagnostik

meriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glkosa sewaku 130 ≤140
Bleeding Time (BT) 2’00” 1’00”-3’00:”
Clotting Time (CT) 7’00” 6’00”-10’00”
 HBsAG Non Reaktif Non Reaktif
SARS-CoV-2 Antigen Negatif Negatif
(Rapid Test)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
• Cairan RL 500ml/hari iv
• Injeksi Keterolac 1ampul/8jam
• Onoiwa 3x2 tablet
• Neurosambe 1ampul/24 jam drips
a.
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Tn. AG

Umur : 29 tahun

Ruang Rawat : Ar Raodah (K2)

Tgl/ja Data Fokus Etiologi Problem

m
DS: Trauma langsung
- Klien mengatakan bahwa
Fraktur
merasa nyeri bagian bahu
kanan (skala nyeri 6) Pergeseran fragmen
tulang
- Saat bergerak klien tampak
Nyeri pada Bahu Nyeri akut
meringis.
DO: Nyeri Akut
- Bahu kanan klien Nampak
memar
- Terdpat nyeri tekan
- Saat bergerak klien tampak
meringis
DO : Fraktur
₋ Klien mengatakan merasa
Diskontunuias tulang
nyeri pada saat
tangan/bahunya di gerakkan Pergeseran fragmen
tulang
(skala nyeri 6) Gangguan
Mobilitas fisik
DS : deformitas
₋ Klien nampak baring dan
menahan agat lengannya tidak gangguan fungsi
bererak ekstremias
₋ Terpasang penyanggah lengan
intoleransi aktivitas
 PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (fraktur)

2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
3.
 INTERVENSI

Nama : Tn. AG

Umur : 29 tahun

Ruang Rawat : AR RAODAH II

Tgl/ Diagnosa Rencana Tindakan

Jam Keperawatan Luaran Intervensi
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen jam diharapkan tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
pencedera fisiologis menurun dengan kriteria intensitas nyeri
(Fraktur) hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Kemampuan menuntaskan 3. Identifikasi nyeri non verbal
aktivitas meningkat 4. Identifikasi factor yang
2. Keluhan nyeri menurun memperberat dan memperingan
3. Meringis menurun nyeri
4. Kesulitan tidur menurun 5. Monitor efek samping
5. Ketegangan otot menurun penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Control lingkungan yang
memperberat nyeri
2. Fasilitasi istrahat tidur
Edukasi
1. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
2 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
fisik berhubungan keperawatan selama 1x 24 1. Identifikasi adanya nyeri atau
dengan kerusakan jam diharapkan tingkat keluhan fisik lainnya
integritas struktur nnyeri menurun dengan 2. Identifikasi toleransi fisik

tulang kriteia hasil: melakukan ambulasi

3. Monitor frekuensi jantung dan
1. Nyeri menurun
tekanan darah sebelum memulai
2. Gerakan terbatas
ambulasi
menurun
4. Monitor kondisi umum selama
3. Kelemahan fisik
melakukan ambulasi
menurun

Terapeutik

1. Fasilitasi melakukan mobilisasi

fisik, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi

Edukasi

1. Fasilitasi melakukan mobilisasi

fisik, jika perlu

Libatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan ambulasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

15/09/2021 17.21 1. Identifikasi factor yang memperberat dan S:

memperingan nyeri - Klien mengatakan

17.25 2. mengjarkan teknik nonfarmakologis nyeri pada bahu

untuk mengurangi rasa nyeri ( tehnik kanan pada saat di
relaksasi nafas dalam) gerakan
3. Mengontrol lingkungan yang O:
17.30
memperberat nyeri - Saat bergerk klien
Nampak meringis
A:
- Nyeri akut teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi
(intolerasni
aktivitas,melakukan
tehnik relaksasi nafas
dalam)
17/09/2021 17.15 1. Lakukan latihan rentang gerak pasif S:
dan aktif - Klien mengatakan

17.20 2. Menganjurkan tirah baring merasa lega pada

3. Mengajarkan melakukan aktivitas bagian tangan
17.23
secara bertahap O:
- Klien nampak
sudah agak
mampu
menggerakkan
lengan secara
bertahap
A:
 - Gangguan
Mobilitas fisik
belum semua
teratasi
P:
- Lanjutkan
intervensi
( edukasi keluarga
dalam proses
melakukan
Tindakan secara
bertahap )