HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HAM-D)

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Tanggal :

1 Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 Tidak ada
1 Perasaan ini hanya dinyatakan bila ditanya SKOR
2 Perasaan ini dinyatakan secara verbal & spontan
3 Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal misalnya:
ekspresi mukanya, bentuk mukanya dan kecenderungan
menangis
4 Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam
komunikasi verbal maupun non verbal secara spontan
2 Perasaan bersalah
0 Tidak ada
1 Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab SKOR
penderitaan orang lain
2 Ide bersalah atau renungan tentang kesalahan tentang masa
lalu
3 Sakit ini sebagai hukuman, delusi bersalah
4 Suara kejaran atau tuduhan dengan atau dan halusinasi
penglihatan tentang hal yang mengancam
3 Bunuh diri
0 Tidak ada
1 Merasa hidup tidak berguna SKOR
2 Mengharapkan kematian atau pikiran kearah hal itu
3 Ide bunuh diri/ langkah kearah itu
4 Percobaan bunuh diri
4 Insomnia (initial)
0 Tidak ada
1 Keluhan kadang sukar masuk tidur (lebih setengah jam baru SKOR
dapat tidur)
2 Keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5 Insomnia (Middle)
0 Tidak ada kesukaran untuk mempertahankan tidur
1 Pasien mengeluh, gelisah dan terganggu sepanjang malam SKOR
2 Terjaga sepanjang malam (bangun dari tempat tidur, kec.
buang air)

6 Insomnia (late)
0 Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun tidur terlalu pagi
 1 Bangun di waktu fajar, tetapi tidur lagi SKOR
2 Bila telah bangun, tidak bisa tidur lagi di waktu fajar
7 Kerja dan kegiatan-kegiatannya
0 Tidak ada kesukaran
1 Pikiran dan perasaan ketidakmampuan, keletihan, kelemahan SKOR
yang berhubungan dengan kegiatan kerja/hobi
2 Hilangnya minat kegiatan, hobi, pekerjaan, baik
langsung/tidak.
3 Berkurangnya waktu untuk beraktifitas sehari-hari atau
kurang produktif .
4 Tidak berkerja karena sakitnya sekarang.

8 Kelambanan (lambat dalam berfikir dan berbicara, gagal konsentrasi,

aktifitas motorik menurun)
0 Normal dalam berbicara dan berfikir
1 Sedikit lamban dalam wawancara SKOR
2 Jelas lamban dalam wawancara
3 Sukar diwawancarai
4 Stupor (diam sama sekali)
9 Kegelisahan atau agitasi
0 Tidak ada
1 Kegelisahan ringan SKOR
2 Memainkan tangan, rambut dan lain-lain
3 Bergerak terus tidak bisa duduk tenang
4 Meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik
rambut, menggigit bibir
10 Anxietas Psikis
0 Tidak ada
1 Ketegangan subyektif dan mudah tersinggung SKOR
2 Mengkhawatirkan hal kecil
3 Sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah atau
pembicaraannya
4 Ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya
11 Anxietas somatik
0 Tidak ada. Anxietas berhubungan psikologi seperti:
1 Ringan: gastrointestinal: mulut kering, diare SKOR
2 Sedang: Cardiovaskuler: palpitasi, sakit kepala
3 Berat: Pernafasan: frekuensi buang air kecil, berkeringat dll
12 Gejala somatik gastrointestinal
0 Tidak ada
1 Nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan SKOR
teman. Merasa perutnya penuh.
2 Sukar makan tanpa obat dorongan teman, membutuhkan
pencahar untuk BAB atau obat untuk saluran pencernaan.
13 Gejala somatik umum
0 Tidak ada
1 Anggota geraknya, punggung/kepala terasa berat, sakit SKOR
punggung, kepala & otot, hilangnya kekuatan dan
kemampuan
2 Gejala-gejala diatas yang jelas
14 Genital (gejala pada genital dan libido)
0 Tidak ada
1 Ringan (misalnya gejala hilangnya minat libido dan SKOR
gangguan menst)
2 Tidak ada gairah seksual/frigid
3 Ereksi hilang
4 Impotensi
15 Hypokondriasis
0 Tidak ada
1 Dihayati sendiri SKOR
2 Preokupasi mengenai kesehatan diri sendiri
3 Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dan lain-lain
4 Delusi hypokondris
16 Kehilangan berat badan (antara A atau B)
A Bila hanya riwayat
0 Tidak ada kehilangan berat badan SKOR
1 Kemungkinan berat badan berkurang berhubungan dengan
sakit sekarang
2 Jelas (menurut pasien) berkurang berat badannya
3 Tidak terjelaskan lagi kehilangan berat badan
B Dibawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila
jelas berat badannya berkurang menurut ukuran:
0 Kurang dari 0,5 kg seminggu
1 Lebih dari 0,5 kg seminggu
2 Lebih dari 1 kg seminggu
3 Tidak ternyatakan lagi kehilangan berat badan
17 Insight/tilikan
0 Mengetahui sedang depresi dan sakit
1 Mengetahui sakit tetapi berhubungan dengan penyebab iklim, SKOR
makanan, berkerja berlebih-lebihan, virus, perlu istirahat
0= tidak ada gejala, 1= gejala ringan, 2= gejala sedang, 3=gejala berat, 4= gejala
berat sekali
< 10 : Tidak ada depresi 14-17 : Depresi sedang SKOR TOTAL:
10-13 : Depresi ringan > 17 : Depresi Berat
 HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HAM-A)
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Tanggal :

1 Perasaan cemas SKOR

Firasat buruk/ takut akan pikiran sendiri/ mudah tersinggung.
2 Ketegangan SKOR
Tegang/ lesu/ mudah terkejut/ tidak dapat istirahat dengan
nyenyak/ mudah menangis/ gemetar/ gelisah.
3 Ketakutan SKOR
Pada gelap/ pada orang asing/ ditinggal sendiri/ pada binatang
besar/ pada keramaian lalu lintas/ pada keramaian orang banyak.
4 Gangguan tidur SKOR
Sulit memulai tidur/ terbangun di malam hari/ tidur tidak nyenyak/
bangun dengan lesu/ banyak mimpi/ mimpi buruk/ mimpi
menakutkan.
5 Gangguan kecerdasan SKOR
Sulit konsentrasi/ daya ingat menurun/ daya ingat buruk.
6 Perasaan depresi SKOR
Hilangnya minat/ berkurangnya kesenangan pada hobi/ sedih/
bangun dini hari/ perasaan berubah-ubah sepanjang hari.
7 Gejala somatik SKOR
Sakit dan nyeri otot/ kaku/ kedutan otot/ gigi gemerutuk/ suara
tidak stabil.
8 Gejala sensorik SKOR
Telinga berdenging/ penglihatan kabur/ muka merah (pucat)/
merasa lelah/ perasaan ditusuk-tusuk.
9 Gejala kardiovaskuler SKOR
Denyut nadi cepat/ berdebar-debar/ nyeri dada/ denyut nadi keras/
rasa lemah seperti mau pingsan/ detak jantung hilang sekejap.
10 Gejala pernafasan SKOR
Rasa tertekan di dada/ perasaan tercekik/ nafas pendek (sesak)/
sering menarik nafas panjang.
11 Gejala gastrointestinal SKOR
Sulit menelan/ mual/ muntah/ berat badan menurun/ sulit BAB/
perut melilit/ gangguan pencernaan/ nyeri lambung sebelum atau
sesudah makan/ rasa panas diperut/ perut terasa penuh atau
kembung.
12 Gejala urogenitalia SKOR
Sering kencing/ tidak bisa menahan kencing.
13 Gejala otonom SKOR
Mulut kering/ muka merah/ mudah berkeringat/ kepala pusing/
kepala terasa berat/ kepala terasa sakit/ bulu roma berdiri.
14 Perilaku saat wawancara SKOR
Gelisah/ tidak tenang/ gemetar/ mengerutkan kening/ muka
tegang/ otot tegang (mengeras)/ nafas pendek (cepat)/ muka
memerah.
< 17 Mild
18-24 Mild to moderat SKOR:
25-30 Moderat to severe