FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
I. Identitas
No KK : No Pengkajian :
Nama KK : Tanggal Pengumpulan Data :
Alamat : Status Penduduk :

II. Data Demografi

No Nama Hub. Umur L/P Tingkat Pekerjaan Agama Kecacatan Ket
Dgn KK Pendidikan

III. Data Status Kesehatan

No Nama BB TD Penyakit 1 Riwayat Penyakit saat ini
(Kg) (mmHg) Tahun Penyakit (keluhan)
Terakhir Keturunan

IV. Data Status Kesehatan

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal 1 tahun terakhir ( ) ada ( ) tidak ada
2. Jika ada siapa (………………) tahun (………………..)
3. Meninggal pada usia berapa (…………..)
4. Penyebab kematian (……………………)

No Wawancara Observasi/Pengukuran
V Lingkungan Fisik Rumah 1. Jenis Lantai Rumah
( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan ……..M²
( ) Plesteran, Ubin, Keramik
2. Jumlah kamar tidur
( ) Papan Kayu
( ) Tidak ada
2. Tipe Bangunan Rumah
( ) Satu Kamar Tidur
( ) Permanen
( ) 2-3 Kamar Tidur
( ) Semi Permanen
( ) > dari 3 kamar tidur
( ) Non Permanen
3. Kebiasaan membuka jendela
3. Luas jendela dan lubang angina

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 1

 ( ) Ya ( ) Tidak ( ) < 20% Luas Lantai
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) > 20% Luas Lantai
( ) Ya ( ) Tidak 4. Kebersihan dalam rumah dan
pekarangan
( ) Bersih
( ) Kurang Bersih
( ) Tidak Bersih
Kesehatan Air 1. Jarak sumur air dengan penampungan
1. Dari mana air untuk dimasak dan diminum kotoran
( ) PAM ( ) < 10 meter
( ) Sumur Gali ( ) > 10 meter
( ) Mata Air 2. Keadaan fisik air
( ) Air Sungai ( ) Berwarna
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) Berbau
( ) PAM
( ) Sumur Gali
3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan /
pengurusan
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu
( ) >4 seminggu ( ) dan lain-lain

Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah

1. Adakah tempat pembuangan sampah dirumah
( ) Ya ( ) Tidak a. Tempat.. ( ) Tertutup ( ) Terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor.. ( ) Ada ( ) tidak ada
( ) Dibakar ( ) Ditimbun
( ) Dibuang di Sungai ( ) Lain-lain
Kondisi Jamban Kondisi Jamban Keluarga
1. Adakah tempat pembuangan tinja dirumah ( ) Bersih ( ) Tidak Bersih
( ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Air Jamban 1. Saluran Air Limbah
( ) mampet
( ) Ya ( ) Tidak
( ) lancar
VI KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jenis bahasa yang digumakan sehari-hari
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) Media Elektronik (radio/TV)
( ) Media Cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu/Kader
( ) Pertemuan antar masyarakat
VII EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap
bulan
( ) < Rp. 750.000

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 2

 ( ) Rp. 750.000-1.000.000
( ) Rp. 1.000.000-Rp. 1.500.000
( ) Rp. 1.500.000 – sebutkan……….
VIII TRANSPORTASI 1. Observasi transportasi
( ) Pribadi ( ) Umum
1. Sarana transport keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
2. Adakah sarana pengamanan keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
IX REKREASI
1. Apakah keluarga menyempatkan waktu 1. Observasi transportasi
( ) Pribadi ( ) Umum
khusus untuk liburan
( ) Ya ( ) Tidak
2. Adakah sarana pengamanan untuk keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
X PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang
dibutuhkan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) Pembinaan kesehatan lansia
( ) Lain-lain tuliskan……………………
XI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling
dimanfaatkan keluarga untuk penanganan
masalah kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter Praktik ( ) Perawat Klinik
( ) Bidan Praktik
( ) Klinik Dokter Keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ibu
untuk menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore ( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi bapak/ibu
untuk mendapatkan penyuluhan kesehatan
( ) Dirumah ( ) Puskesmas
( ) Lain-lain ( ) Pertemuan Kelompok
( ) Balai/Kantor RT Rw
XII KEBIJAKAN DALAM KELUARGA
1. Adakah peraturan-peraturan yang
diberlakukan dikeluarga ini
( ) Ya ( ) Tidak
2. Siapa yang paling berpengaruh dikeluarga
dalam pemeluharaan kesehatan
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu ( ) Lain-lain
XIII PERILAKU HIDUP SEHAT

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 3

 1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 Kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada siapa:………………………………
3. Menurut keluarga apakah olahraga itu penting
( ) Ya ( ) Tidak

B. Bila dalam Keluarga Terdapat PUS (Pasangan Usia Subur)

1. Terdapat usia PUS saat ini
( ) < 20 Tahun ( ) 31-35 Tahun ( ) >45 Tahun
( ) 20-25 Tahun ( ) 36-40 Tahun
( ) 26-30 Tahun ( ) 41-45 Tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, alat kontrasepsi apa saja yang digunakan
( ) IUD ( ) Implan
( ) PIL ( ) Lain-lain
( ) Suntik
4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi
( ) Tidak Tahu ( ) Mahal
( ) Tidak Nyaman ( ) Dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapat informasi tentang KB
( ) Petugas Kesehatan ( ) Media Elektronik
( ) Orang lain dilakukan ( ) Media Massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Kepelayanan Kesehatan ( ) Obat warung
( ) Didiamkan saja ( ) Alternative
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya:…………………………………..

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 4

C. Bila dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil
1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini
( ) 1-3 bulan
( ) 3-6 bulan
( ) 6-9 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trisemester III)
( ) < 9 kg
( ) 9-12 kg
( ) >12 kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari
( ) 3x makanan pokok + selingan
( ) < 3x dan tanpa selingan
( ) 3x makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Ya ( ) Tidak
5. Bila Ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) Bidan ( ) Dukun terlatih
( ) Dokter ( ) lain-lain, sebutkan
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) 1 Kali ( ) 3 Kali ( ) > 4 Kali
( ) 2 Kali ( ) 4 Kali
7. Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Mahal
( ) Malas ( ) Tidak Tahu
8. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan
( ) Ya ( ) Tidak
9. Bila Ya, berapa kali ibu mendapat imunisasi TT
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali
10. Bila tidak apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh ( ) Takut ( ) Mahal
( ) Malas ( ) Tidak Tahu
11. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
12. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya : ……………………………

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 5

D. Bila dalam Keluarga Terdapat Ibu nifas
1. Dibantu oleh siapa saat melahirkan
( ) Bidan ( ) Dukun terlatih
( ) Dokter ( ) lain-lain, sebutkan
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan tali pusat
( ) Perawatan Payudara ( ) Cara memandikan bayi
( ) Perawatan alat kelamin
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila ibu nifas sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya : ……………………………
5. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya ( ) Tidak
6. Bila Ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan Payudara
( ) Manfaat ASI
( ) Tekhnik menyusui
7. Apa ibu memberi kolostrum/ susu pertama kali keluar pada bayi segera melahirkan
( ) Ya ( ) Tidak
8. Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif
( ) 4 bulan ( ) 6 bulan
9. Sampai usia berapa anak diberi ASI
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan
10. Keluhan ibu/ diagnose medis terkait dengan masalahnya menyusui : ………………..

E. Bila dalam Keluarga Terdapat Balita

Penjelasan:
N : Normal O : Overweight (garis kuning diatas hijau)
T : Tidak Normal TL : Tidak Lengkap
H : Garis Hijau BL : Belum Lengkap
M : Garis Merah L : Lengkap
K : Garis Kuning
(Usia belum mencukupi)

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 6

 1. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, jelaskan
( ) Jauh ( ) Malas
( ) Repot ( ) Tidak tahu
2. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
3. Bagaimana kondisi balita saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila balita sakit apa yang dikeluhkan atau diagnose medisnya : ………………….
No Nama Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket
Anak
B D D D P P P P C H H H
C P P P O O O O A E E E
G T T T L L L L M P P P
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
1 2 3 4 K I I I
T T T
I I I
S S S
1 2 3

F. Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah 5-12 Tahun
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali
Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) Berlubang dan hitam ( ) Sariawan
( ) Gusi bengkak dan berdarah ( ) Bersih dan sehat
2. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya ( ) Tidak

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 7

G. Bila dalam Keluarga Terdapat Anak Remaja (12-18 Tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
( ) Berorganisasi ( ) Main ( ) Lainya …………
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:……………………………
H. Bila dalam Keluarga Terdapat Usia Dewasa (18-55 Tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
( ) Bekerja ( ) Tidak Bekerja ( ) Lainya …………
2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini:
( ) Sehat ( ) Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:……………………………
I. Bila dalam Keluarga Terdapat Lansia (> 56 Tahun)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini
( )1 ( )2
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) Jantung ( ) Hipertensi
( ) Diabetes ( ) Asma
3. Pernakah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir
( ) Pernah ( ) Tidak
Bila perlu sebutkan hasil pemeriksaannya:………………….
4. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) Sehat ( ) Sakit
Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosa medisnya:…………………..
5. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Didiamkan Saja
( ) Minum Obat Warung ( ) Alternatif
Apakah kegiatan lansia sehari-hari : ……………………………………..
6. Adakah posyandu lansia
( ) Ya ( ) Tidak
Apakah Lansia suka mengikutinya : ……………………………………..
J. Pengkajian Psikososial
1. Apakah dalam keluarga ada yang
2. Apa yang telah dilakukan untuk
mengalami gangguan jiwa:
mengatasinya
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Kepelayanan Kesehatan
Bila Ya, kondisinya saat ini: …………
( ) Didiamkan saja ( ) Alternatif

Program Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehaatan Universitas Galuh Ciamis 8