LAPORAN RESUME

KELUARGA BAPAK J DENGAN ASAM URAT DI KELURAHAN 13 ULU

SELARI CHINJA
22223093

PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2024
Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A
Puskesmas : No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat:
Nama KK : Tn.J  Puskesmas Pusling/BP Desa
Alamat : Lrg. Waspada No.241 Rt.11/Rw.04 Pustu
Terjangkau dengan: 1. Jalan Kaki
Terjangkau dengan: 2. Sepeda 
Terjangkau dengan: 3. Motor
Terjangkau dengan: 4. Mobil/angkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

NAMA ANGG. KEADAAN
NO. HUB. KELUARGA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KETERANGAN
KELUARGA KESEHATAN
1. Tn.J Suami/KK L 61 SD Buruh Islam Asam urat Lengkap
2. Ny.E Istri P 55 SD IRT Islam Vertigo Lengkap
3. An.S Anak P 32 SMA - Islam Sehat Lengkap
4. An.D Anak L 22 SMA - Islam Sehat Lengkap
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1. TIPE KELUARGA : Keluarga initi
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Tahap Pernikahan Awal
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG
: Tidak ada
BELUM TERPENUHI
BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH
4. Kebersihan Keluarga 12. Keadaan Emosi/Mental 19. Hubungan dengan Orang Lain 26. Kebersihan dan Kerapihan
 bersih  Stabil  Harmonis  bersih
kotor Labil : .................................. Tidak hamonis kotor, ..................................
Dialami oleh Dialami ................ ...........................................
:...............................
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan Organisasi Sosial 27. Penerangan (Sinar matahari
Batuk pilek  Adaptif  Tidak ada masuk ke dl rumah)
Panas Maladaptif Ada, jenis kegiatan :............  Baik
 Asam Urat Cara menyikapi :- ............................................. Terdapat ventilasi dan
............................................ jendela didalam rumah
Kurang
...........................................

6. Penyakit Kronis/Menular 14.Kebiasaan Buruk (Tidak ada) 21. Keadaan Ekonomi 28. Ventilasi
Tidak ada ..............dilakukan oleh................. (pendapatan & alokasi)  Baik
 Ada : ..............dilakukan oleh.................  Cukup Kurang Kurang baik
.Asam Urat diderita : Tn.J ..............dilakukan oleh................. .........................................
Vertigo diderita : Ny.E ..............dilakukan oleh................. .........................................

7. Kecacatan Anggota Keluarga 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KELUARGA 29. Jamban
 Tidak ada Menonton Tv di rumah, berkumpul 22. Ketaatan Beribadah Tidak ada
Ada : . …………………. diarea lingkungan rumah  Taat .............................................
.....................diderita :................. Tidak taat  Ada
.....................diderita :.................  bersih kotor
...............................................
8. Pola Makan 16. Pola Komunikasi Keluarga 23. Keyakinan tentang Kesehatan 30. Sumber & kwalitas Air Minum
Frekuensi: 3x./hari  Terbuka  Yakin,………………………… PDAM
Jenis bahan: Pokok Tertutup Tidak yakin,………………….
Cara pengolahan: Dimasak Keluarga selalu komunikasi jika ..............................................
terdapat masalah didalam
keluarga

9. Pola Istirahat 17. Pengambilan Keputusan 24. Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
Teratur: 5-7jam/hari  Bapak  Sesuai Ada
Tidak teratur  Ibu Tidak sesuai tanaman obat keluarga
Masalah ....................... Jika bapak tidak ada ............................................ tanaman hias
dirumah maka keputusan diambil ............................................ ...............................
oleh ibu ............................................  Tidak ada

10. Reproduksi/Akseptor KB
YA : Jenis KB : ....................
Akseptor :.....................
TDK :Alasan : ....................
18. Peran Informal (Bapak & Ibu) : 25. Tradisi yg Mempengaruhi 32. Pembuangan Air Kotor
- Kesehatan  Terbuka, dialirkan ke…………..
 Tidak ada Tertutup, dialirkan ke………….
Ada : ................................... Kondisi : ........................................
................................................
 Tanda Tangan
33. Pembuangan Sampah
Dibakar
Kepala Keluarga Ditimbun
 Dikumpulkan dan dibuang di
______________________ tempat sampah
34. Sumber Pencemaran
 Tidak ada
Petugas Ada, jenis ..........................
Jarak dari rumah................
______________________
Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT 1B
STATUS TANGGAL
NAMA JENIS KELAMIN AGAMA
PERKAWINAN LAHIR
(1) Kawin 
(2) Tdk Kawin () Laki-laki
Tn.J (3) Janda ( ) Perempuan
03-06-1963 Islam
(4) Duda
PENDIDIKAN INFORMASI
ALAMAT PEKERJAAN SUKU BANGSA
TERAKHIR KHUSUS
SD Buruh Indonesia
Lrg. Waspada No.241 Rt.11/Rw.04
KHUSUS BALITA
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG TB / BB STATUS IMUNISASI
( ) BCG: kali ( ) Polio: kali
160 Cm/ 60 Kg ( ) Campak : kali
( ) DPT: kali ( ) H-B : kali
a. PERTUMBUHAN b. PERKEMBANGAN
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
KHUSUS WANITA USIA SUBUR (WUS)
a. HAID b. KEHAMILAN
SIKLUS POLA GRAVIDA PARTUS ABORTUS
hari ( ) teratur ( ) tdk
JUMLAH USIA ANAK HAID
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (KETURUNAN) LAMA
DARAH TERAKHIR TERAKHIR
( ) normal
hari
Keluarga mengatakan kedua orang tuanya tidak ada ( ) tidak normal IMUNISASI TT
KEHAMILAN YG
mengalami penyakit lainnya USIA SAAT MENARCHE
LALU
KEHAMILAN KINI
tahun kali kali
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. BIOLOGIS
POLA ELIMINASI AKTIVITAS
POLA MAKAN POLA MINUM POLA TIDUR REKREASI
(BAB/BAK) KELUARGA
Tn.J kesehariannya
melakukan
Frekuensi: 3x./hari Biasanya keluarga
pekerjaan sebagai
Jenis bahan: Pokok menghabiskan
Cukup BAB : 2x/hari buruh harian
Cara pengolahan: 8 liter/hari waktu dengan
Dimasak 5-7 jam/hari BAK : 4-5x/hari sedangan Ny.E
menonton tv
melakukan
bersama
kegiatan rumah
tangga dirumah
B. PSIKOLOGIS C. SOSIAL
KEADAAN EMOSI 1. HUBUNGAN ANTAR KELUARGA 2. HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN

D. SPIRITUAL/KULTURAL
1. PELAKSANAAN IBADAH 2. KEYAKINAN TENTANG KESEHATAN

V. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM KESADARAN TINGGI BADAN BERAT BADAN
Cm Kg
A. TANDA-TANDA VITAL
SUHU TUBUH NADI PERNAFASAN TEKANAN DARAH
158/100 mmHg

36,3 oC 85 Kali/menit 18 Kali/menit

 B. PEMERIKSAAN FISIK DAN KEBERSIHAN PERORANGAN
1. PEMERIKSAAN INSPEKSI 2. PEMERIKSAAN PALPASI 3. PERIKSA PERKUSI 4. PERIKSA AUSKULTASI

C. LAIN-LAIN
TERAPI MEDIK

Tidak ada terapi medik yang sedang keluarga lakukan

VI. DATA PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS LABORATORIUM

Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan Tidak ada

(#) LEMBAR INI DAPAT DIPERBANYAK SESUAI JUMLAH ANGGOTA

KELUARGA FORMAT 1C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori

Tanggal
Kesehatan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Simpulan
Kesiapan Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda,

Peningkatan dan gejala dari masalah kesehatan yang ada
Manajemen Keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah

Kesehatan kesehatan
Keluarga dapat menyebutkan faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan
Keluarga memiliki persepsi yang positif

terhadap masalah.
Masalah kesehatan dapat dirasakan oleh

keluarga
Keluarga dapat
mmengungkapkan/menyebutkan akibat dari 
masalah kesehatan tersebut
Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat
tentang penanganan masalah kesehatan 
tersebut
Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan
sumber daya dan fasilitas yang dipergunakan
untuk perawatan. (sumber daya berupa 
pembiayaan kesehatan; alat P3K; KMS; atau
kartu kesehatan keluarga);
Keluarga terampil melaksanakan perawatan
pada anggota keluarga (preventif; promotif dan 
kuratif).
Keluarga mampu memodifikasi lingkungan

yang mendukung kesehatan.

Keterangan :
Untuk kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing-
masing kriteria memiliki satu nilai.
Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut:
Keluarga Mandiri I (KM I) : skornya 1 – 4
Keluarga Mandiri II (KM II) : skornya 5 – 7
Keluarga Mandiri III (KM III) : skornya 8 – 10
GENOGRAM :

Ket : : Laki laki : Tinggal serumah : Ny.E

: Perempuan : Tn.J

DENAH RUMAH :

Halaman depan

Kamar tidur
Ruang tamu
Kamar Tidur

Wc dapur

Halaman belakang
Ket : : Pintu : Jendela
 FORMAT 2

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Tn.J Desa : ____________________________
Masalah Kesehatan : Asam Urat RT/RW : _____________ / _____________
Nama Penderita : Tn.J
No. Diagnosa
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan
1 2 3 4 5
29 D. 0113 Kesiapan Peningkatan Manajemen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x Edukasi Kesehatan (I.12383)
Januari Kesehatan 60 menit diharapkan : 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
2024 1. Keluarga dapat melakukan tindakan untuk informasi
mengurangi factor resiko 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Keluarga dapat melakukan aktivitas 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
sehari-hari dengan tujuan kesehatan 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
5. Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
6. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA FORMAT 3
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Tn.J Desa : ____________________________
Masalah Kesehatan : Asam Urat RT/RW : _____________ / _____________
Nama Penderita : Tn.J
No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
29 D. 0112 Edukasi Kesehatan (I.12383)
Januari 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi S : Tn.J dan keluarga tampak mengerti tentang penyakit asam urat
2024 2. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
O:
3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Tn.J dan keluarga mampu menjelaskan tentang penyakit asam urat
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya Tn.J dan keluarga mampu menjelaskan penyebab asam urat
5. Menjelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Tn.J dan keluarga mampu menjelaskan pencegahan asam urat
6. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan