LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN REMATIK

Disusun oleh
TIARA AZ ZAHRA
22223099

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH
PALEMBANG 2024
 FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN
INDIVIDU LANJUT USIA

NAMA PANTI WERDHA : Panti lanjut usia harapan kita

TANGGAL MASUK : 21-mei-2019
NO. REGISTER :
I. IDENTITAS
A. Nama : Tn.S
B. Jenis Kelamin : laki-laki
C. Umur : 62 tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Menikah
F. Pendidikan terakhir : SMP
G. Pekerjaan terakhir : Ngojek
H. Alamat rumah : Jl. Rumah susun 24 ilir kebun dukun

II. ALASAN/ KELUHAN MASUK PANTI WERDHA/ RS:

- Saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidak bekerja lagi, dan dia dating ke panti lansia
harapan kita diantar sama dinas sosial bahkan keluarga dekat pun tidak tahu keberadaannya,
- Saat melakukan pengkajian klien mengatakan terkena rematik, kadang sulit berjalan kaki sakit dan
bengkak.

III. RIWAYAT KESEHATAN:

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini.
- Saat melakukan pengkajian klien mengatakan terkena rematik, kadang sulit berjalan kaki sakit dan
membengkak.
- Keluhan saat pengkajian sedikit pusing dan kaki sakit.

2. Masalah kesehatan keluarga/keturunan

- Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada dari keluarga memiliki masalah kesehatan seperti
rematik dan tidak ada penyakit turun temurun
IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Biologis
1. Pola Makan
Klien mengatakan makan 3x sehari

(kaji pola makan, kebiasaan makan, nafsu makan, porsi yang dimakan, jenis makanan yang
dimakan)

2. Pola Minum
Klien mengatakan mengkonsumsi air putih dan teh

(kaji pola minum, kebiasaan minum, nafsu makan, kenis minuman yang diminum) cc

3. Pola Tidur
Klien mengatakan tidur jam 8 malam dan sering terbangun saat tengah malam

(Kaji Pola Tidur, kebiasaan tidur, kualitas tidur, kuantitas tidur)

4. Pola Eliminasi (BAB/BAK)

 BAK
Klien mengatakan tidak ada masalah

 BAB
Klien mengatakan tidak ada masalah

5. Kebersihan Diri
Klien mengatakan mandi 2x sehari serta mengganti pakaian setiap hari dan mencuci pakaian
sendiri

Masalah Keperawatan: Gangguan pola tidur

B. PSIKOLOGIS
1. Fungsi Kognitif – Afektif

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short Portable Mental Status Quesioner)
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? 
2 Hari apa sekarang ini? 
3 Apa nama tempat ini ? 
4 Dimana alamat bpk/ibu? 
5 Berapa umur bpk/ibu? 
6 Kapan Ibu lahir? (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? 
9 Siapa nama ibu Ibu ? 
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun
JUMLAH 9 1
Interpretasi Hasil :
 Salah 0-3 : Fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual sedang
 Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam) kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner)

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun

 Musim

 Tanggal

 Hari

 Bulan
 Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia

 Provinsi Sumatera Selatan

5
 Kabupaten

 Panti

 Wisma

2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek (sebut oleh pemeriksa), 1 detik

untuk mengatakan masing-mnasing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 disebutkan oleh klien)
 Objek jam tangan

 Objek pena

 Objek

3 Perhatian Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian

dan dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi  93

5  86

 79

 72

 65

4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no.2

3 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing-
masing objek
5 Bahasa 9 Tunjukkan kepada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien :
 (misal: jam tangan) pensil

 (misal: cangkir) Tv

Minta klien untuk mengulangi kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.
 Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat dua, taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan anda

 Lipat dua

 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas

sesuai perintah nilai satu point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

 menyalin gambar
 Menulis satu kalimat

 Menyalin gambar

Total Nilai
Jumlah nilai klien dan masukkan kedalam kategori berikut ini :
Interpertasi hasil :
 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
 13-23 : gangguan kognitif sedang
 0-17 : gangguan kognitif berat

2. Fungsi Psikologis
Deskripsikan…
Klien mengatakan sulit tidur karna lingkungan tidak nyaman
(Kaji ansietas, stres, atau depresi pada lansia).

- Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap I :
- Apakah klien mengalami susah tidur? Ya
- Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
- Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Tidak
- Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan tahap II

Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

Pertanyaan tahap II :
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
- Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
- Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
- Cenderung mengurung diri? Tidak

Jika jawaban “ya’ atau ≥ 1

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

Masalah Keperawatan: Gangguan rasa nyaman

C. SOSIAL
1. Dukungan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga dan tidak ada yang menjenguk

2. Hubungan Dengan Orang Lain

Klien mengatakan saat ini tidak ada masalah sama orang lain dan sangat berbaur kepada teman
sekelilingnya

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan Ibadah
Saat pengkajian pasien mengatakan rajin ibadah 5 waktu

2. Keyakinan Tentang Kesehatan

Pasien mengatakan tidak tahu penyakit yang di deritanya

Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan

E. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

Waktu Kegiatan
09.00 Bangun, Mandi, Sholat subuh
06.30 Sarapan
08.00 Duduk bersantai
11.30 Makan siang
12.30 Mandi, sholat, tidur siang
17.00 Makan sore, mandi, sholat
20.00 Sholat , lalu tidur

Kuesioner
KATZ Indeks ; termasuk kategori yang manakah klien?
A Mandiri dalam makan, konstinensia (BAK,BAB), berpindah, menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, mandi.
 B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu lagi fungsi yang lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan salah satu lagi dan fungsi
yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain-lain

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun
dianggap mampu.
Penjelasan : Klien mandiri dalam melakukan aktivitasnya
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Modifikasi dari Barthel Index

DENGAN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN NILAI
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 10
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi : 10
Jumlah :
Jenis :

3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15 15

ke tempat tidur, atau
sebaliknya

4 Personal (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 5

menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi : 10
Konsistensi :
 11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 10
Warna :
12 Olahraga/latihan 5 10 10
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 10
waktu luang Jenis :
JUMLAH 130
Interpretasi Hasil :
- 130 : mandiri
- 62-125 : ketergantungan sebagian
- 60 : ketergantungan total
Penjelasan : Setelah dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil 130 yang dapat
diinterprentasikan hasil akni sendiri

Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

F. REKREASI
Masalah Keperawatan:

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital:
a. Keadaan umum : Compos mentis
b. Kesadaran : Penuh
c. Suhu : 36.6 C
d. Nadi : 84 x/menit
e. Tekanan darah : 126/77 mmhg
f. Pernafasan : 20x/menit
g. Tinggi badan : 160 cm
h. Berat badan : 60 kg
i. BMI : 31,1

Masalah Keperawatan:

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala

 Rambut : Bersih
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
 Hidung : Deviasi (-) Secret (-)
 Mulut : Sianosis (-), tidak kotor
 Telinga : Nyeri tekan, bau (-)

b. Leher
Tidak ada kelenjar
c. Dada

 Dada : Tampak simetris

Inspeksi : Tidak ada nyeri tekan
Palpasi :-
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Vesikuler

 Paru-paru :
Inspeksi :Tampak simetris
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :Sonor
Auskultasi :Vesikuler

 Jantung :
Inspeksi :Tidak ada jejas
Palpasi :lebur cardis (normal)
Perkusi :Dulnes (redup)
Auskultasi :normal (d II dan d I II)

d. Abdomen

Inspeksi : Tampak simetris, Datar

Auskultasi : Tidak ada bising usus tambahan ( (15x1 menit
Perkusi : Bunyi redup
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

e. Muskuloskeletal
Kekuatan otot : Rom : Aktif
 f. Lain-lain : -

Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

V. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan sekitar

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VI. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa Medis : REUMTHOID ARTRITIS

2. Laboratorium :-

3. Terapi Medis : - Amlodipine

- Frosilam
VII. ANALISA DATA (P, E, S) tulisakan kode Masalah kep → Lihat buku SDKI.

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Ds : Klien mengatakan Perubahan status
tidak tahu akan kesehatan Defisit pengetahuan
penyakitnya (D.0111)
Do : Tampak tidak tahu
saat ditanya tentang Kurang terpapar informasi
penyakitnya

Defisit Pengetahuan

DS: Pasien mengatakan Lingkungan yang ade Gangguan pola tidur

sering terbangun kuat (D.0055)
- Pasien
mengatakan jika
sudah tidur sulit Penurunan tidur Rem
terbangun lagi
- Pasien
mengatakan
tidak Terbangun saat siklus
mengkonsumsi tidur
obat - obatan

DO: Skor ( kualitas Gangguan pola tidur

cukup buruk)

DS : - pasien Gangguan rasa nyaman

mengatakan mengeluh (D.0074)
tidak nyaman
DO: - Pasien
mengatakan sangat
gelisah

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN tulisakan kode Masalah kep → Lihat buku SDKI.
1. Defisit pengetahuan
2. Gangguan pola tidur
3. Gangguan rasa nyaman
IX. PRIOTITAS MASALAH KEPERAWATAN tulisakan kode Masalah kep → Lihat buku SDKI.
1. Defisit pengetahuan
2. Gangguan pola tidur
3. Gangguan rasa nyaman

X. DIAGNOSIS KEPERAWATAN tulisakan (PES) disertai kode diagnosis

1. Defisit pengetahuan b.d kurangnya terpapar informasi (D.0111)

2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (D.0055)
3. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN  Lihat SLKI dan SIKI
N DIAGNOSIS TUJUAN SLKI INTERVENSI Rasional
O
1 Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 jam Edukasi kesehatan (1.12383)
pengetahuan diharapkan tingkat pengetahun meningkat Observasi
b.d kurang dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi dan menerima
tepapar Kriteria Awal Tujuan informasi
informasi Kemampu 2 4
an
(D.0111). Terapeutik
menjelask
an tentang 1. sediakan materi
suatu topic pen.kesehatan
Perilaku 2 4
2. beri kesempatan
sesuai
pengetahu bertanya
an
Keterangan:
Edukasi
1: sangat menurun
2: menurun 1. jelaskan factor resiko
3: Cukup meningkat yang dapat
4: meningkat mempengaruhi
5: sangat meningkat
kesehatan
2. ajarkan PHBS
3. ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan PHBS
 Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim
medis lain
2 Gangguan pola Pola tidur Dukungan tidur
tidur b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
hambatan 3x24 jam diharapkan pola tidur membaik dengan
1. Identifikasi pola
lingkungan kriteria hasil :
(mis.kabisinga aktivitas dan tidur
n) d. sulit tidur No Kriteria hasil awal akhir 2. Makanan dan
(D.0055) 1 Mengeluh sulit tidur 1 5
minuman yang
Ds : Klien 2 Mengeluh sering terjaga 1 5
mengatakan 3 Mengeluh tidak puas 1 5 menganggu tidur (mis.
tidak nyenyak tidur Kopi, the dan alcohol
saat tidur, dan 4 Mengeluh pola tidur 1 5 makanan mendekati
tidak pernah berubah
tidur siang 5 Mengeluh istirahat tidak 1 5 waktu tidur
Do : klien cukup 3. Obat – obatan tidur
tampak siang yang dikonsumsi
mengeluh sulit Skala indicator :
tidur 1. Memburuk
2. Cukup memburuk Teraupetik
3. Sedang 1. Tetapkan jadwal rutin
4. Cukup membaik
2. Modifikasi lingkungan
5. Membaik
(mis.kebisingan,suhu,te
mpat tidur
3. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
 (mis.pijat,mengatur
posisi,terapi)

Edukasi

1. Anjurkan penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung supresur
terhadap tidur rem

3 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Terapi relaksasi

nyaman b.d jam diharapkan status kenyaman meningkat Observasi :
gejala penyakit dengan kriteria hasil :
1. identifikasi teknik
d.d mengeluh
tidak nyaman No Kriteria hasil awal akhir relaksasi yang pernah
Ds:- klien 1 Keluhan tidak nyaman 2 5 efektif digunakan
mengeluh 2 gelisah 2 5
2. periksa ketegangan
tidak nyaman 3 Keluhan sulit tidur 2 5
-Klien otot, frekuensi nadi,
mengeluh sulit Kriteria tekanan darah, dan suhu
tidur 1. Meningkat sebelum dan sesudah
Do: -klien 2. Cukup meningkat
terlihat gelisah 3. Sedang latihan
-klien terlihat 4. Cukup menurun 3. monitor respon
tidak nyaman 5. menurun terhadap terapi
relaksasi
Teraupetik :
 1. gunakan pakaian
longgar
2. gunakan nada suara
lembut dengan irama
lembut dan berirama
3. gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi :
1. jelaskan
tujuan,manfaat, batasan
dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Music
meditasi nafas dalam,
relaksasi otot progresif
2. anjurkan mengambil
posisi nyaman
3. demostrasikan dan
latihan teknik relaksasi
(mis. Napas dalam
peregangan imajinas
 XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. Implementasi Hari Pertama
No Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Paraf Evaluasi
Keperawatan
1 Selasa 02-01- Defisit pengetahuan 1.mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan Tiara S: klien mengatakan mengerti tentang
2023 b.d kurangnya menerima informasi penyakit yang diderita
11.00WIB
terpapar informasi 2.menyediakan materi pendidikan kesehatan
O: - klien tampak mengerti
(D.0111) 3.memberi kesempatan bertanya -klien dapat mengikuti apa yang telah
4.mengajarkn PHBS dijelaskan

5.mengajarkan strategi yang dapat digunakan A: Masalah defisit pengetahuan teratasi

sebagian

P: Intervensi edukasi kesehatan

dilanjutkan
2 Gangguan pola 1.mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Tiara S: Klien mengatakan masih sulit tidur
tidur b.d hambatan 2.mengidentifikasi faktor pengganggu tidur karenateman dikamar sebelah berisik

lingkungan (mis. (fisik atau pisiologis

O: klien tampak kesal karena sulit tidur
Kebisingan d.d sulit 3.mengidentifikasi makanan dan minuman
tidur yang menggangu tidur A: Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
(mis.kopi,teh,alkohol,makanan mendekati
waktu tidur, minum air sebelum tidur P: intervensi dukungan tidur dilanjutkan
4.memodifikasi lingkungan
(mis.pencahayaan,kebisingan)
5.menjelaskan kepentingan tidur cukup selama
 sakit
6.menganjurkan menempati kebiasaan waktu
tidur
7.mengajarlkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
(mis.psikologis,gaya hidup)
3 Gangguan rasa nyaman 1.mengidentifikasi teknik relaksasi Tiara S: klien mengatakan mengeluh tidur
b.d gejala penyakit d.d
2.memeriksa ketegangan otot,frekuensi, dll nyaman karena faktor samping kamar
mengeluh tidur nyaman ribut
3.memonitor respon terhadap terapi relaksasi
4.menggunakan nada suara lembut dan irama O: klien tampak gelisah karena sulit
lembut faktor samping kamar ribut

5.menjelaskan tujuan,manfaat batasan waktu

6.mengajarkan mengambil posisi lembut
7.menganjurkan latihan teknik relaksasi(mis,
napas dalam,peregangan,imajinasi
A: masalah terapi relaksasi belum
teratasi
P: intervensi terapi relaksasi dilanjutkan
LAMPIRAN KESONER TAMBAHAN
Kuesioner
Depression Anxiety Stress Scales (DASS 42)

Keterangan:
0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.

No. Aspek Penilaian o 1 2 3

l. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele 
2. Mulut terasa kering 
3. Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu kejadian 

4. Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat, sulit bernapas) 

5. Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu kegiatan 

6. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi 

7. Kelemahan pada anggota tubuh 
8. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai 
9. Cemas yang berlebihan dalam suatu situasi namun bisa lega jika 
hal/situasi itu berakhir
10. Pesimis 
ll. Mudah merasa kesal 
12. Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas 
13. Merasa sedih dan depresi 
14. Tidak sabaran 
15. Kelelahan 
16. Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan, ambulasi, 
sosialisasi)
17. Merasa diri tidak layak 

18. Müdah tersinggung 

19. Berkeringat (misal: tangan berkeringat) tanpa stimulasi oleh cuaca 

maupun latihan fısik
20. Ketakutan tanpa alasan yang jelas 
21. Merasa hidup tidak berharga 
22. Sulit untuk beristirahat 
23. Kesulitan dalam menelan 
24. Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan 
25. Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa stimulasi oleh 
latihan fısik
26. Merasa hilang harapan dan putus asa 
27. Müdah marah 
28. Müdah panik 
29. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu yang mengganggu 
30. Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak biasa dilakukan 
31. Sulit untuk antusias pada banyak hal 
32. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal yang sedang 
dilakukan
33. Berada pada keadaan tegang 
34. Merasa tidak berharga 
35. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi anda untuk 
menyelesaikan hal yang sedang Anda lakukan
36. Ketakutan 
37. Tidak ada harapan untuk masa depan 
38. Merasa hidup tidak berarti 
39. Mudah gelisah 
40. Khawatir dengan situasi saat diri Anda mungkin menjadi panik dan 
mempermalukan diri sendiri
41. Gemetar 
42. Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan sesuatu 

- Skala depresi : 3, 5, 10, 13, 16, 17, 21, 24, 26, 31,34, 37, 38, 42.
- Skala kecemasan : 2, 4, 7, 9, 15, 19, 20, 23, 25, 28, 30,36, 40, 41.
- Skala stress : 1, 6, 8, 11, 12, 14, 18, 22, 27, 29, 32, 33, 35, 39.

Indikator penilaian
Tingkat Depresi Kecemasan Stress
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10 - 13 8-9 15 - 18
Sedang 14 -20 10-14 19 - 25
Berat/Parah 21 -27 15 -19 26 -33

PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN

INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

Tanggal: 12 – 12 - 2023
Nama : Tn.S Umur/Jenis Kelamin : 62 tahun Laki-laki tahun / .......................
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu) Terkendali 2
2 teratur
2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam) 2
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci 0 Butuh pertolongan orang lain
wajah, menyikat rambut, 1
mencukur kumis, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan WC (keluar masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain

WC, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
melepas/memakai celana, 1
2 mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
cebok, menyiram) Mandiri
5 Makan minum (jika makan harus 0 Tidak mampu
berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan Mandiri 2
dianggap dibantu)
2
6 Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu
tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang)
(termasuk duduk di tempat 3
2 Bantuan minimal 1 orang
tidur)
3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau 0 Tidak mampu
jika tidak bisa berjalan, 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
menjalankan kursi roda) 3
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri
3
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) Mandiri
mengencangkan sabuk) 2
2

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan 2
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1
1 Mandiri
Skor Total 20

Skor Modifikasi Barthel Indeks (Nilai AKS):

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0-4 : Ketergantungan total (D)

INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL) LAWTON

Tanggal : 12-12-2023
Nama :Tn.S Umur/Jenis Kelamin : 62 Tahun Laki-laki tahun / .......................
S H
k a
o si
r l
Dapat menggunakan telepon

Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi nomor 1

Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0
Mampu pergi ke suatu tempat

Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1

Mengatur perjalanan sendiri 1
Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai 0
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0
Dapat berbelanja

Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1

Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0
Sama sekali tidak mampu belanja 0
Dapat menyiapkan makanan

Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0
Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0
Perlu disiapkan dan dilayani 0
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci 1
piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 1
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0
Dapat mencuci pakaian

Mencuci semua pakaian sendiri 1

Mencuci pakaian yang kecil 1
Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0
Dapat mengatur obat - obatan

Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1

Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
Dapat mengatur keuangan

Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk 1
transaksi penting
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 0
Total

Skoring IADL

Dikerjakan oleh orang lain 0

Perlu bantuan sepanjang waktu 1
Perlu bantuan sesekali 2
Independen/mandiri 3-8
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA

Tanggal: 12-12-2023

Nama:Tn.S Umur/Jenis Kelamin :62 tahun laki-laki tahun / ....................

NO RISIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4 -
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3 -
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3 -
4 Nokturia/Inkontinen 3 -
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium/Acute 2 -
confusional state)
6 Kelemahan umum 2 -
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, laksatif, 2 -
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2 -
9 Osteoporosis 1 -
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1 -
11 Usia 70 tahun ke atas 1 
Jumlah 1
Tingkat risiko :
 Risiko rendah bila skor 1-3  Lakukan intervensi risiko rendah

 Risiko tinggi bila skor ≥ 4  Lakukan intervensi risiko tinggi

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Tanggal: 12-12-2023
Nama:Tn.S Umur/Jenis Kelamin : 62 tahun laki-laki tahun / ....................

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama dua minggu
terakhir.
No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK 1
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat /kesenangan YA TIDAK 1
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK 1
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 1
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK 0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK 1
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK 0
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK 0
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK 1
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK 1
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK 0
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK 0
 15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK 1
TOTAL SKOR 7

Panduan pengisian instrumen GDS

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua
minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan
yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien.
Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda
(lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal. Setiap
jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST

Cara pemeriksaan:
1. Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian
mengulangi tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang akan disampaikan
oleh pemeriksa.
2. Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan
pasien dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas
3. Pasien diminta untuk menggambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh
menit (pukul 11.10).
4. Minta pasien untuk menyebutkan kembali tiga kata yang telah disebutkan di awal
pemeriksaan.
5. Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata yang pertama kali diucapkan pada awal
pemeriksaan, maka tidak perlu ditanyakan kembali. Karena hal tersebut telah menunjukkan
hendaya kognitif.

Cara pemeriksaan Clock Drawing Tes Skor 4 (CDT 4):

1. Mintalah responden untuk menggambar sebuah jam bundar lengkap dengan angka-angkanya
dan jarum jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (11.10)
2. Siapkan bahan:
• Selembar kertas putih kosong, atau selembar kertas dengan gambar lingkaran, untuk pasien
yang tidak mampu menggambar lingkaran)
• Pensil tanpa penghapus

Penilaian Skor penilaian Clock Drawing Test Skor 4 (modifiksi) (CDT4) :

• Beri Skor 1 (satu) untuk masing –masing poin di bawah ini jika benar :
 Hasil
Poin Penilaian : Penilaian
1. Gambar lingkaran utuh 1
2. Menulis angka lengkap 1-12 1
3. Angka berurutan dan tepat letaknya 0
4. Jarum jam menunjukkan pukul 11.10 0
• Jika poin tersebut dilakukan tidak sesuai maka diberikan skor 0

Interpretasi hasil pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4)
• Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun apabila tidak dapat mengingat satu atau lebih
kata yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan sempurna
(skor
4)
• Tetapi apabila dapat mengingat tiga kata yang diberikan sebelumnya dan atau mampu
menggambar jam dengan sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal
 ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Tanggal : 12-12-2023
Nama :Tn.S Umur/Jenis Kelamin :62 tahun laki-laki tahun / ....................

Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda? 
B Jam berapa sekarang? 
C Di mana alamat rumah Anda? 
D Tahun berapa sekarang? 
E Saat ini kita sedang berada di mana? 
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat? 
G Tahun berapa Indonesia merdeka? 
H Siapa nama presiden RI sekarang? 
I Tahun berapa Anda lahir? 
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1 
Jumlah skor: 3 7
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol (0) jika
salah dan satu (1) jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat

MINI NUTRIONAL ASSESSMENT (MNA)

I. SKRINING Tanggal : 12-12-2023

Nama: Tn.S Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 62 tahun
Berat badan (kg) : 60 kg Tinggi badan (cm) : 160 cm

FORM SKRINING*
Pertanyaan Hasil
 Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan
kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
2
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan

B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?

0 = kehilangan BB > 3 kg
1 = tidak tahu 1
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/ jalan-jalan ke 2
luar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ? 0 = ya
2 = tidak 2

E. Mengalami masalah neuropsikologis?

0 = dementia atau depresi berat 1 =
2
demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
0 = IMT < 19 kg/m2
1 = IMT 19 - 21 3
2 = IMT 21 – 23
3 = IMT > 23
SUB TOTAL 12

SKOR SKRINING
 Sub total maksimal : 14
 Jika nilai> 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
 Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian

II. PENILAIAN

FORMULIR PENILAIAN

Hasil
Penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)? 0 = tidak
1 = ya 0
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari 0 = ya
1 = tidak 1

I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?

0 = ya 1
1 = tidak
J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ?
0 = 1 kali
2
1 = 2 kali
2 = 3 kali
K. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
• Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari  ya/tidak
• 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu  ya / tidak
• Daging ikan atau unggas setiap hari  ya / tidak 1
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ? 0 =
tidak
1
1 = ya

M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan ?
0 = harus disuapi
2
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
1
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi

Hasil Penilaian
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik

Q. Lingkar lengan atas (cm)?

0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R. Lingkar betis (cm) ?
0 < 31 cm
 1 > 31 cm
SUB TOTAL

**PENILAIAN SKOR:
I.Skor Skrining 
II.Skor Penilaian 
Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)
17 - 23.5 : risiko malnutrisi 
Kurang dari17 malnutrisi 